會厭囊腫個案查房ppt課件

1、12病情摘要患者朱延浩男，19歲?；颊咭颉把屎聿坎贿m一月余”于2014-04-08-15:15門診擬“會厭囊腫”收住入院，入院時神志清，步入病房。測T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg 。入院后予以級護理、軟食，做好相關(guān)檢查、對癥治療及術(shù)前準備。3病情摘要異常檢查：2014-04-07喉鏡檢查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴濾泡增生、充血，梨狀窩粘膜光滑，室?guī)д?，會厭囊腫，左右聲帶活動尚好，閉合佳，聲門下無新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撐喉鏡下會厭囊腫切除術(shù)，停級護理、軟食改級護理、流質(zhì)。于2014-04-10-08:18停級護理改級護理。

2、于2014-04-14出院。4一般資料四區(qū): 04床 住院號：201480927姓名:朱延浩 性別:男年齡: 19歲 職業(yè):學生民族: 漢族 籍貫:江蘇淮安 婚姻: 未婚 文化程度:高中聯(lián)系地址: 淮安市淮陰區(qū)古寨鄉(xiāng)電話：資料收集時間:2014-04-08-15:155一般資料入院處置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介紹:住院須知 對癥宣教 飲食 作息 探陪 衛(wèi)生 物資管理 安全宣教入院診斷:會厭囊腫既往史:無過敏史:無家族史:無6生活及自理程度飲食習慣:米面 食欲:正常睡眠:正常 排泄:大便:正常 小便:46次/天(淡黃色)自理能力:正?；顒幽芰?正常健康意識:良好 7心理與社會心理狀態(tài):焦

3、慮社交能力:希望與更多的人交往住院顧慮:無8護理體檢T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/82mmHg 體重:65Kg神志:清 表情:正常 瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm 對光反射:存在五官功能：正常皮膚黏膜 口腔 牙齦均正常假牙：無92014-04-08-15:15護理診斷：P1焦慮:與環(huán)境陌生及不了解病情預后有關(guān)預期目標：患者在1天內(nèi)焦慮感減輕。護理措施：（1）熱情接待患者，介紹住院環(huán)境、負責護士、護士長、床位醫(yī)生，幫助認識同病室病友。（2）介紹同種手術(shù)病例效果較好的病友。（3）讓患者表達自我感受，予以同情、安慰與疏導。（4）做好術(shù)前指導，消除其對手術(shù)

4、的恐懼及預后的擔心。（5）介紹主診醫(yī)生高超水平,強調(diào)我院的醫(yī)療優(yōu)勢，成功病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 停止日期：2014-04-09-13：30評價：患者順利接受手術(shù)治療，焦慮感明顯減輕102014-04-08-16:00 護理診斷：P2知識的缺乏：缺乏術(shù)前疾病配合知識預期目標：患者在1天內(nèi)掌握術(shù)前相關(guān)知識，并能很好配合護理措施：（1）向患者講解手術(shù)的方式，手術(shù)的重要性，安全性。（2）遵醫(yī)囑做好藥物敏感試驗并記錄結(jié)果。（3）囑其術(shù)前一日認真刷牙、漱口，術(shù)前禁食禁飲8小時。（4）術(shù)前準備干毛巾，面紙適量。（5）囑其注意保暖避免受涼，做好個人衛(wèi)生，（6）指導患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于

5、充血狀態(tài)，有利于術(shù)后恢復。 停止時間：2014-04-09-08:00評價：患者已能掌握相關(guān)知識112014-04-09-15:30護理診斷：P3 潛在性出血的可能-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預期目標：及時發(fā)現(xiàn)出血征象，并給予有效處理護理措施：(1)術(shù)后予以心電監(jiān)護、氧氣吸入，嚴密監(jiān)測生命體征變化，有異常及時匯報醫(yī)生處理。(2)指導患者及時吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打噴嚏。觀察口中分泌物顏色、性狀、量等情況，如有異常及時匯報處理，并做好記錄。(3)暫禁食禁飲，6小時后改冷流質(zhì)飲食，避免過酸過甜過燙刺激性飲食。(4)予以頸部冰袋冷敷。(5)術(shù)后6小時取半臥位，以利于口中分泌物吐出。6)遵醫(yī)囑使用止血藥。停

6、止時間：04-14-08:00評價：04-10-08:00患者口腔屋無血性分泌物吐出。04-14-08:00患者未發(fā)生出血現(xiàn)象。122014-04-09-15:30護理診斷：P4自理能力下降與全麻手術(shù)后臥床有關(guān)預期目標：患者在臥床期間生活所需能及時得到滿足。護理措施：1將床頭鈴置于伸手可及處，及時應答。2多巡視病房，及時滿足患者生活所需。3鼓勵患者家屬陪護。停止時間：04-09-21:30 評價：患者生活所需得到及時滿足，自理能力恢復正常。132014-04-09-15:30護理診斷：P5舒適的改變：咽痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預期目標：患者3天內(nèi)咽痛感減輕或消失。護理措施：（1）評估疼痛的部位、性質(zhì)

7、、程度等。（2）給予冰袋冷敷，6小時后取半臥位，減輕頭面部水腫。（3）關(guān)心、安慰病人，解釋術(shù)后疼痛原因，持續(xù)時間及性質(zhì)，消除緊張心理。 （4）采取聽音樂等方法可分散注意力。（5）必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑停止時間：04-11-08:00 評價：患者咽痛感較前減輕 142014-04-09-15:30護理診斷：P6知識的缺乏：缺乏術(shù)后飲食知識預期目標：患者在1天內(nèi)掌握相關(guān)知識。護理措施： (1)指導患者術(shù)后6小時進清淡易消化冷流質(zhì)飲食如：米湯、牛奶等。避免過酸過甜過燙刺激性飲食。(2)術(shù)后第二日進營養(yǎng)豐富的溫流質(zhì)飲食如： 魚湯、骨頭湯等，避免過燙、酸甜刺激性食物。(3)術(shù)后第三天進食清淡易消化半流質(zhì)

8、飲食，如豆腐腦、蒸雞蛋、煮饅頭、爛面條等。停止時間：04-12-08:00評價：04-09-21:3004-10-08:0004-12-08:00患者掌握并能復述相關(guān)飲食指導。152014-04-09-15:30護理診斷：P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量預期目標：患者在住院期間攝入量能滿足機體所需。護理措施：(1)評估病人熱量需要，制定飲食計劃。(2)提供良好就餐環(huán)境，指導患者少量多餐。(3)指導患者進營養(yǎng)豐富的高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食，每日進食7-8次，每次200-300ml。(4)監(jiān)測并記錄病人的進食量。 (5)遵醫(yī)囑予以補液治療。 停止時間：04-11-08:00 評價：患者攝入量能滿足機體所

9、需。 162014-04-10-08:00護理診斷：P8潛在并發(fā)癥：感染預期目標：病人在住院期間發(fā)生感染現(xiàn)象及時處理。護理措施：(1)保持口腔清潔，早晚刷牙，勤漱口。(2)遵醫(yī)囑予以抗生素及皮質(zhì)類固醇激素，預防炎癥和組織腫脹。 每天以間接喉鏡檢查會厭處，監(jiān)視組織反應情況。(3)予以激素類等藥物霧化吸入，防止組織充血。(4)密切監(jiān)測生命體征，如有異常及時處理停止時間：04-14-08:00 評價：患者未發(fā)生感染現(xiàn)象。 172014-04-10-08:00護理診斷：P9知識的缺乏：缺乏康復知識預期目標：患者在1天內(nèi)掌握相關(guān)知識。護理措施：(1)指導患者逐漸過渡飲食，避免過硬、過燙、酸痛刺激性飲食。(2)保持樂觀情緒，避免精神緊張。(3)注