(循證醫(yī)學課件）第18章NSAIDs預防乳腺癌的循證決策A

1、(循證醫(yī)學課件第18章NSAIDs預防乳腺癌的循證決策A三、證據(jù)檢索與評價三、證據(jù)檢索與評價(一一)證據(jù)檢索證據(jù)檢索1.可提供的數(shù)據(jù)文獻資料庫可提供的數(shù)據(jù)文獻資料庫MEDLINE(19662021年年)PubMed(19572021年年)Springer(19502021年年)洲及洲及Highwire Press等全文數(shù)據(jù)庫等全文數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡論壇網(wǎng)絡論壇(小木蟲、丁香園、卓虎等小木蟲、丁香園、卓虎等)網(wǎng)絡引擎網(wǎng)絡引擎(學術谷歌、百度等學術谷歌、百度等)2.關鍵詞及檢索策略關鍵詞及檢索策略乳腺癌的英文關鍵詞有：乳腺癌的英文關鍵詞有：“breast tumor“breast carcinoma“br

2、east carcinoma“breast neoplasm*非甾體類抗炎藥及阿司匹林的藥物關鍵詞有：非甾體類抗炎藥及阿司匹林的藥物關鍵詞有：“NSAIDs、“anti-inflammatory agents“cyclooxygenase inhibitors“aspirin“ibuprofen。采用采用AND對乳腺癌和藥物的關鍵詞兩兩互相組合對乳腺癌和藥物的關鍵詞兩兩互相組合通過通過“*來表示來表示neoplasm或或neoplasms，以增大檢索范，以增大檢索范圍。圍。 3.納入及排除標準納入及排除標準篩選文獻標準如下：篩選文獻標準如下：F文獻是臨床的研究，而非動物或細胞系的研究；F文獻是

3、關于NSAIDs的使用與女性乳腺癌患病風險性的研究；F所有的病例診斷均為侵襲性的或原位癌；F文獻屬于隊列研究或(巢式)病例對照研究。當遇到不同的研究文獻使用同一源人群的數(shù)據(jù)時，根當遇到不同的研究文獻使用同一源人群的數(shù)據(jù)時，根據(jù)以下的標準納入文獻：據(jù)以下的標準納入文獻：F如果是病例對照與隊列研究文獻重復，納入質(zhì)量較好的隊列研究的文獻；F其他情況，選用文獻數(shù)據(jù)最多，信息最全的納入研究。F所有的文獻均是以英文發(fā)表的。4.檢索結果檢索結果共檢索出共檢索出45篇符合要求的文獻篇符合要求的文獻有有19篇文獻因為以下原因被排除：篇文獻因為以下原因被排除：F研究良性乳腺疾病而不是乳腺癌的文獻1篇；F研究絕經(jīng)期

4、婦女的生存分析1篇；F研究乳腺癌復發(fā)的文獻1篇；F有11篇文獻源人群數(shù)據(jù)重復使用；F有5篇文獻未提供原始數(shù)據(jù)，因而無法進行綜合處理。最后剩下最后剩下26篇英文文獻可用于綜合分析篇英文文獻可用于綜合分析NSAIDs的使用的使用與乳腺癌患病風險性的關系研究。與乳腺癌患病風險性的關系研究。 (1) Rahme E，Ghosn J，Dasgupta K，et a1.Association between frequent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and breast cancerJ.BMC Cancer，2005，5：1 59.(2) H

5、arris RE，Beebe-Donk J，Alshafie GA. Reduction in the risk of human breast cancer by selective cyclooxygenase. 2(COX.2) inhibitors J.BMC Cancer，2006，6：27. (二二)評價證據(jù)評價證據(jù)進行進行meta分析最重要的一步是文獻是分析最重要的一步是文獻是否全面。否全面。兩名研究者分別進行文獻檢索，然后兩名研究者分別進行文獻檢索，然后對檢索到的文獻進行核對與查漏。對檢索到的文獻進行核對與查漏。文獻數(shù)據(jù)的提取由兩名研究者按照統(tǒng)文獻數(shù)據(jù)的提取由兩名研究者按照統(tǒng)一

6、的數(shù)據(jù)格式分別進行提取，然后進一的數(shù)據(jù)格式分別進行提取，然后進行核對，出現(xiàn)不一致的地方，由第三行核對，出現(xiàn)不一致的地方，由第三人負責核對或者兩人共同核實。人負責核對或者兩人共同核實。根據(jù)文獻的不同類型，按照循證醫(yī)學根據(jù)文獻的不同類型，按照循證醫(yī)學的評價原那么，對不同的證據(jù)進行評的評價原那么，對不同的證據(jù)進行評價。價。評價時要充分考慮到證據(jù)的真實性、評價時要充分考慮到證據(jù)的真實性、可靠性及適用性，得出準確的結論指可靠性及適用性，得出準確的結論指導公共衛(wèi)生決策。導公共衛(wèi)生決策。 1.關于關于NSAIDs使用是否降低乳腺癌患病風險性的研究使用是否降低乳腺癌患病風險性的研究2001年及年及2021年都

7、發(fā)表了關于年都發(fā)表了關于NSAIDs的使用與乳腺癌患的使用與乳腺癌患病風險性的病風險性的meta分析，他們納入的文獻年代分別是分析，他們納入的文獻年代分別是19802000年及年及20012005年，其年，其RR值分別是值分別是0.89)及及0.88)。自自2005年年4月以來，又有月以來，又有2l篇關于篇關于NSAIDs的使用與乳腺的使用與乳腺癌患病風險性的結果不一致的觀察性文獻發(fā)表。癌患病風險性的結果不一致的觀察性文獻發(fā)表。Friis等關于丹麥等關于丹麥28 695名婦女的隊列研究發(fā)現(xiàn)，服用名婦女的隊列研究發(fā)現(xiàn)，服用NSAIDs能增加乳腺癌患病風險性，其能增加乳腺癌患病風險性，其RR值為值

8、為1.45)。因此，因此，NSAIDs的使用是否降低乳腺癌患病風險性依然是的使用是否降低乳腺癌患病風險性依然是個未知數(shù)。個未知數(shù)。 該研究分析了該研究分析了2021年年7月以前所發(fā)表的所有病例月以前所發(fā)表的所有病例對照及隊列研究。對照及隊列研究。此次分析共包括此次分析共包括528 705名女性：其中暴露組名女性：其中暴露組24l 050人，共發(fā)生乳腺癌人，共發(fā)生乳腺癌23 2 l 7例；對照組例；對照組287 655人，共發(fā)生乳腺癌人，共發(fā)生乳腺癌24 539例?？偟睦??？偟腞R值為值為0.94(I2=92，random model，95%CI：，：，P=0.04)。研究的異質(zhì)性較高，根據(jù)不同

9、的研究類型，不同研究的異質(zhì)性較高，根據(jù)不同的研究類型，不同的研究人群及不同的參考對照的研究人群及不同的參考對照(不服用藥物與服用不服用藥物與服用藥物一組；非規(guī)那么使用藥物與規(guī)那么使用藥物藥物一組；非規(guī)那么使用藥物與規(guī)那么使用藥物一組一組)進行分層分析。進行分層分析。 表表 NSAIDs與乳腺癌患病關系的隨機效應模型的薈萃分析結果與乳腺癌患病關系的隨機效應模型的薈萃分析結果 病例對照研究病例對照研究OR值為值為1.01)隊列研究的隊列研究的RR值為值為1.15)服用服用NSAIDs降低乳腺癌的患病風險性的病例對降低乳腺癌的患病風險性的病例對照研究照研究以人群為對照的以人群為對照的OR值值0.99

10、)以醫(yī)院為對照的以醫(yī)院為對照的OR值值1.29)病例對照研究與隊列研究的結果沒有統(tǒng)計學意義，病例對照的降低作用比隊列研究高，分別降低12和4。以人群為對照的病例對照研究發(fā)現(xiàn)了同樣的降低作用；以醫(yī)院為對照的病例對照研究沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學上的降低作用?？赡茉颍阂葬t(yī)院為對照的某些與NSAIDs藥物有關的病人(比方胃癌患者)，他們并未連續(xù)服藥，本應屬于暴露組，卻錯分為非暴露組，導致高估OR值，從而對NSAIDs的保護作用造成偏移。 不服用任何不服用任何NSAIDs為非暴露組與非規(guī)那么為非暴露組與非規(guī)那么服用服用NSAIDs為非暴露組，沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計為非暴露組，沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異的聯(lián)系。學差異的聯(lián)系。但

11、觀察其結果發(fā)現(xiàn)，規(guī)那么服用藥物的保但觀察其結果發(fā)現(xiàn)，規(guī)那么服用藥物的保護作用比非規(guī)那么使用作用強。護作用比非規(guī)那么使用作用強。2.阿司匹林和布洛芬與乳腺癌患病風險性阿司匹林和布洛芬與乳腺癌患病風險性的研究的研究 檢索檢索45篇文獻阿司匹林的文獻篇文獻阿司匹林的文獻20篇，布篇，布洛芬的洛芬的7篇。篇。meta分析結果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和布洛芬能分析結果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和布洛芬能降低乳腺癌患病風險性，其降低乳腺癌患病風險性，其RR值分別為值分別為0.91(I2=85%，隨機效應模型，隨機效應模型，P=0.02)0.8l(I2=77%，隨機效應模型，隨機效應模型，95，P0.01) 的使用年限及頻率與乳

12、腺癌患病風險性的的使用年限及頻率與乳腺癌患病風險性的關系關系有有14篇文獻提供了篇文獻提供了NSAIDs服用的年限，服用的年限，有有8篇文獻可以按照統(tǒng)一標準進行年限劃分篇文獻可以按照統(tǒng)一標準進行年限劃分(5年和年和5年年)。有有12篇文獻提供了篇文獻提供了NSAIDs使用頻率的數(shù)使用頻率的數(shù)據(jù)，但是他們都有各自不同的定義據(jù)，但是他們都有各自不同的定義比方：每周比方：每周1片，每周幾次，或者每月幾片片，每周幾次，或者每月幾片的標準的標準服用服用NSAIDs的頻率：每天服用和每周不少的頻率：每天服用和每周不少于于4次次表表 NSAIDs和阿司匹林服用年限及頻率與乳腺癌的關系研究和阿司匹林服用年限及

13、頻率與乳腺癌的關系研究 NSAIDs及阿司匹林的服用年限，沒有發(fā)現(xiàn)與乳及阿司匹林的服用年限，沒有發(fā)現(xiàn)與乳腺癌患病風險的聯(lián)系。腺癌患病風險的聯(lián)系。藥物的服用頻率組藥物的服用頻率組(每天服用和每周不少于每天服用和每周不少于4次次)，與乳腺癌患病的風險有關與乳腺癌患病的風險有關NSAIDs的的RR值值0.88(I2=74，隨機效應模型，隨機效應模型，95，P=0.03)阿司匹林的阿司匹林的RR值值0.84(I2=78)，隨機效應模型，隨機效應模型，95，P0.01)。研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)NSAIDs與乳腺癌存在劑量反響關系，與乳腺癌存在劑量反響關系，尚缺乏尚缺乏NSAIDs的原始劑量。的原始劑量。 4.

14、該該meta分析的局限性分析的局限性首先，納入文獻都是觀察性研究，其內(nèi)部首先，納入文獻都是觀察性研究，其內(nèi)部有效性比實驗性研究有效性比實驗性研究(RCT實驗實驗)低。低。其次，關于其次，關于NSAIDs的暴露情況的估計，都的暴露情況的估計，都是參與者自己回憶陳述，容易導致回憶偏是參與者自己回憶陳述，容易導致回憶偏移和錯誤分類。移和錯誤分類。再那么，文獻局限于英文，其他語言的文再那么，文獻局限于英文，其他語言的文獻被排除，可能存在發(fā)表偏倚。獻被排除，可能存在發(fā)表偏倚。 四、實踐決策(一一)根據(jù)文獻實踐決策根據(jù)文獻實踐決策 服用阿司匹林及其他服用阿司匹林及其他NSAIDs能夠降低大腸癌的患病風險能

15、夠降低大腸癌的患病風險 在食管癌及胃癌患者中，阿司匹林具有預防作用。在食管癌及胃癌患者中，阿司匹林具有預防作用。 Mangiapanel的分析認為阿司匹林能夠降低乳腺癌患病風的分析認為阿司匹林能夠降低乳腺癌患病風險，但是并沒有得出服用的劑量和年限劑量。險，但是并沒有得出服用的劑量和年限劑量。決策結論：服用阿司匹林，不能提供劑量與頻率決策結論：服用阿司匹林，不能提供劑量與頻率 (二)循證醫(yī)學的實踐決策NSAIDs的使用能夠輕微降低乳腺癌的患病風險。然而此次研究存在發(fā)表偏倚，其調(diào)整的RR值為1.01(95CI：1.07)，并未發(fā)現(xiàn)NSAIDs與乳腺癌有相關性。Cook等在長達年的女性健康的隨機臨床

16、對照實驗結果說明，阿司匹林并不能降低乳腺癌的患病風險，RR值為1.01(95CI：1.08)。阿司匹林和布洛芬能降低乳腺癌的患病風險性阿司匹林和布洛芬能降低乳腺癌的患病風險性，其降低作用分別為，其降低作用分別為9和和19，每周服藥，每周服藥4次次以上，預防作用比較明顯。以上，預防作用比較明顯。NSAIDs類藥物是非選擇性的類藥物是非選擇性的COX抑制劑，具抑制劑，具有胃腸道和心血管方面的毒副作用性，因此要有胃腸道和心血管方面的毒副作用性，因此要權衡利弊，慎重服藥。權衡利弊，慎重服藥。 研究說明研究說明COX-2基因在乳腺癌中高表達，基因在乳腺癌中高表達，COX-2抑制劑的胃腸道毒性作用比抑制劑

17、的胃腸道毒性作用比NSAIDs非選非選擇性抑制劑的毒性小。擇性抑制劑的毒性小。COX-2抑制劑降低乳腺癌患病風險性強于阿司匹抑制劑降低乳腺癌患病風險性強于阿司匹林和布洛芬。林和布洛芬。缺乏以證明缺乏以證明COX-2抑制劑降低乳腺癌的患病風險抑制劑降低乳腺癌的患病風險比其他種類的比其他種類的NSAIDs高。高。提示：特異的提示：特異的COX-2抑制劑能預防癌癥的發(fā)生，抑制劑能預防癌癥的發(fā)生，還能減少胃腸道的毒副作用。還能減少胃腸道的毒副作用。 阿司匹林的保護作用逐漸減弱，未能證明阿司匹林的保護作用逐漸減弱，未能證明服用阿司匹林增加患乳腺癌的風險性。服用阿司匹林增加患乳腺癌的風險性。建議：長期低劑

18、量服用阿司匹林建議：長期低劑量服用阿司匹林(每天每天100mg)，可以，可以預防腦卒中，預防腦卒中，可能降低乳腺癌的患病風險?？赡芙档腿橄侔┑幕疾★L險。 五、小結首先，提出問題首先，提出問題即阿司匹林能否預防乳腺癌即阿司匹林能否預防乳腺癌然后，檢索證據(jù)然后，檢索證據(jù)循證醫(yī)學評價當中最重要的一步。循證醫(yī)學評價當中最重要的一步。FPubMed等題錄數(shù)據(jù)庫收錄了大量的文獻，可重點應用。F網(wǎng)絡論壇與引擎搜索也是另一個有用的檢索全文的方法。接著，證據(jù)的批判性評估，剔除文獻質(zhì)量不高，接著，證據(jù)的批判性評估，剔除文獻質(zhì)量不高，可信度低的證據(jù)可信度低的證據(jù)文獻的研究類型，文獻的研究類型，研究對象的根本特征，研究對象的根本特征，隨訪情況，失訪比例，隨訪情況，失訪比例，暴露與非暴露組如何劃分，暴露與非暴露組如何劃分，結局是否明確，結局是