B細(xì)胞淋巴瘤分類(共5頁)

1、這個圖是非常重要的。對于我們理解這十幾個B細(xì)胞淋巴瘤很有幫助。這個圖有四層含義，另外根據(jù)這張圖我還要談到兩個問題。 第一層含義：幼稚的B細(xì)胞最初是在骨髓里邊，最初是干細(xì)胞然后往B細(xì)胞分化，是前驅(qū)的B細(xì)胞，這個細(xì)胞中等大小、有個核仁。這種細(xì)胞如果分化成熟以后就遷徙到外周的淋巴組織里，比如：淋巴結(jié)、扁桃體等，如果我們用淋巴結(jié)做一個例子，這個大的橢圓形就是一個淋巴結(jié)，那么，剛好成熟的淋巴細(xì)胞就是B細(xì)胞，我們也叫做“童貞”細(xì)胞，就是沒受到過抗原刺激的細(xì)胞，它是最小的淋巴細(xì)胞，遷徙到淋巴結(jié)皮質(zhì)聚集成一堆，我們把它叫做初級濾泡，如果不受到抗原刺激，就一直呆在這里。一但受到外來抗原刺激，B細(xì)胞開始分化，有兩

2、個途徑：一個是往上，馬上變成了大細(xì)胞，變成了活化的淋巴樣母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，免疫母細(xì)胞實際上也是一種活化的淋巴樣母細(xì)胞，只是形態(tài)比較獨特，有個中位的核仁，胞漿比較豐富。另外，活化的淋巴樣母細(xì)胞也是一種大細(xì)胞，有多個核仁，核仁靠邊，這種細(xì)胞是一種分裂狀態(tài)，很活躍，當(dāng)這些細(xì)胞進一步分化，可變成比如說：漿母細(xì)胞，再分化成漿樣細(xì)胞、漿細(xì)胞，最后變成了漿細(xì)胞，（漿母細(xì)胞-漿樣細(xì)胞-漿細(xì)胞），漿細(xì)胞是B細(xì)胞分化的最后的一個階段是終末的細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞，是產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。所以說，漿細(xì)胞是B細(xì)胞的最后一個階段這是第一個分化的過程B細(xì)胞受到抗原刺激，第二個分化途徑，就是細(xì)胞變大，變成了濾泡母細(xì)胞，然后再進

3、一步分化，很快！濾泡母細(xì)胞很短暫，它很快就分化成了中心母細(xì)胞，中心母細(xì)胞再進一步分化成熟變成了中心細(xì)胞，從中心母細(xì)胞的大細(xì)胞變成了中等大小的細(xì)胞、核不規(guī)則的細(xì)胞，這種細(xì)胞就相當(dāng)于大細(xì)胞象是脫水、萎縮、皺巴才能夠縮小，所以說，它的核是不規(guī)則的，我們看到那些中等大小、不規(guī)則的細(xì)胞就是中心細(xì)胞當(dāng)有了中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞以后，原來的初級濾泡就有了生發(fā)中心，有了生發(fā)中心的濾泡就叫做次級濾泡中心細(xì)胞如果跟抗原信息吻合上（通過樹狀突細(xì)胞把抗原信息傳遞給中心細(xì)胞），中心細(xì)胞就進一步分化就出去了、成熟了，如果中心細(xì)胞沒有跟抗原吻合上，那么，中心細(xì)胞就凋亡了所以說，在生發(fā)中心中我們可看到很多組織細(xì)胞吞噬了很多核碎

4、片，這些核碎片就是凋亡的中心細(xì)胞如果中心細(xì)胞成熟、出去以后，它就可以變成了邊緣帶細(xì)胞，在進一步成熟以后，就變成了B細(xì)胞B細(xì)胞就是我們所說的記憶細(xì)胞，受到抗原刺激以后，最后免疫反應(yīng)還會留下一部分細(xì)胞，作為記憶細(xì)胞接受第二次抗原刺激時，可以迅速反應(yīng)，這就是B細(xì)胞B細(xì)胞和邊緣帶細(xì)胞可以進一步分化成熟變成漿細(xì)胞這時的漿細(xì)胞跟剛才一樣也是終末細(xì)胞，也產(chǎn)生抗體但是，這兩條途徑分化出來的漿細(xì)胞產(chǎn)生的抗體是不一樣的，從上面的途徑分化出來的漿細(xì)胞產(chǎn)生的是非特異性抗體，從下面的途徑，經(jīng)過生發(fā)中心出來的，是產(chǎn)生特異性抗體所以說，如果我們做個比喻的話，上面的分化過程漿細(xì)胞產(chǎn)生的是炮彈，而下面經(jīng)過生發(fā)中心出來的產(chǎn)生的抗

5、體是導(dǎo)彈，專門針對抗原去進行反應(yīng)的；那么，生發(fā)中實際上就是導(dǎo)彈的加工廠現(xiàn)在我們清楚，為什么生發(fā)中心能夠制造導(dǎo)彈，就是由于生發(fā)中心這些細(xì)胞經(jīng)過了基因重排、經(jīng)過了自身的突變、經(jīng)過了自然的選擇，只有經(jīng)過自然選擇的中心細(xì)胞跟抗原吻合上了，它才能出去，沒有選擇上的中心細(xì)胞，它自己就凋亡了所以說，凡是選擇上的這些都是能夠針對抗原的細(xì)胞，它產(chǎn)生的抗體是一種特異性抗體這是第一層含義就是這個圖的直接含義 第二層含義：我們現(xiàn)在都知道，淋巴瘤的發(fā)生和其他有些腫瘤發(fā)生是不一樣的，其他腫瘤發(fā)生往往從干細(xì)胞就開始了，所以，有些提法就說：你不要說它是哪一源，你就說它是分化就行了因為你弄不清楚它是從哪地方來的，往往是從干細(xì)胞

6、來的，但是，淋巴瘤往往不是這樣的，淋巴瘤的產(chǎn)生往往是在這些正常的淋巴細(xì)胞分化的某一個階段出了問題，它變成了淋巴瘤比如說，在骨髓里的這些細(xì)胞：干細(xì)胞或者前B細(xì)胞、前驅(qū)B細(xì)胞，如果這個細(xì)胞發(fā)生了問題，變成了淋巴瘤，就叫做急性淋巴細(xì)胞性白血病或者前驅(qū)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；如果B細(xì)胞出了問題，它可以發(fā)生兩個淋巴瘤：一個是套細(xì)胞淋巴瘤，第二個是小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病如果是生發(fā)中心里的這些細(xì)胞出了問題，它變成了淋巴瘤有四個：一個就是濾泡性淋巴瘤，這個細(xì)胞成分就是中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞構(gòu)成的，從形態(tài)學(xué)上看就象濾泡一樣，一個結(jié)節(jié)、一個結(jié)節(jié)，保留了原來濾泡的形態(tài)；第二個是從濾泡母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤-博基

7、特淋巴瘤；第三個從中心母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤-彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；還有一個淋巴瘤，認(rèn)為從生發(fā)中心來的-霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤認(rèn)為是從生發(fā)中心細(xì)胞或者是經(jīng)過了生發(fā)中心細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，因為從現(xiàn)在遺傳學(xué)上來看，它都是有基因重排，并且經(jīng)過了自身突變，所以說，一定經(jīng)過了生發(fā)中心我們把生發(fā)中心里細(xì)胞認(rèn)為可以產(chǎn)生四個淋巴瘤當(dāng)中心細(xì)胞出來以后到了邊緣帶,邊緣帶產(chǎn)生的就是邊緣帶的淋巴瘤,在分類中間,有三個邊緣帶的淋巴瘤,一個是淋巴結(jié)里邊的邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤,還有一個是脾臟邊緣帶B細(xì)胞的淋巴瘤,再一個是黏膜相關(guān)組織的邊緣帶細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤.是根據(jù)它所在的器官或部位,是哪種邊緣帶細(xì)胞就發(fā)生哪種淋巴瘤.到了B2細(xì)胞出

8、了問題,只有一個淋巴瘤,小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病.如果是漿細(xì)胞出了問題,就是漿細(xì)胞瘤、惡性骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、重鏈病、輕鏈病等；如果是漿樣細(xì)胞出了問題發(fā)生的淋巴瘤，就是淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤，如果是上面這兩個：免疫母細(xì)胞或活化的淋巴樣母細(xì)胞發(fā)生了問題產(chǎn)生了淋巴瘤，就是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可以從兩個地方產(chǎn)生，一個是從生發(fā)中心里的中心母細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴瘤叫做彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，一個是從外面的免疫母細(xì)胞和活化的淋巴樣母細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴瘤所以說，它的來源不一樣，預(yù)后是不一樣的。從生發(fā)中心里產(chǎn)生的淋巴瘤年生存率可達(dá)到，而生發(fā)中心外面的活化的淋巴樣母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞發(fā)生的彌漫大B細(xì)胞

9、淋巴瘤年生存率只有多，相差了一倍，平常的病理工作中、報告中我們要把這兩個類型的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分出來；以后我們在講到彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的時候，我們會詳細(xì)講怎樣把這兩個淋巴瘤區(qū)分開來。第二層意思就是這些分化的細(xì)胞對應(yīng)的淋巴瘤。 第三層含義：我們從這張圖上可以看得出來，這些淋巴瘤的惡性程度左邊的這些細(xì)胞是幼稚的細(xì)胞，應(yīng)該是長得很快的，說明惡性度高，長得慢的惡性度就低，幼稚的細(xì)胞當(dāng)然就長的很快；到了最右面漿細(xì)胞、B細(xì)胞生長很緩慢，它的惡性程度就低；我們對惡性程度的劃分，一個是根據(jù)年生存率來劃分，就是說，年以后還有多少人活著，比如說，還有-的人還活著，惡性度比較低，如果只要-的人活著，說明惡性度比較

10、高，如果左右還活著，惡性度在中等第二個劃分是根據(jù)自然生長速度，比如說，有些淋巴瘤惡性度很高，計算時間用周或月來計算，就是說，如果按照自然發(fā)展、不進行治療，有些高度惡性的淋巴瘤：淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、博基特淋巴瘤幾個禮拜或者幾個月就死掉了；但是，一些低度惡性的淋巴瘤可以長幾年、十幾年，是用年來計算的用個指標(biāo)來衡量惡性程度。這個圖，左邊的就是長得快的，越左邊的發(fā)生的淋巴瘤惡性度越高，越往右邊惡性度越低。但是，有一個例外，濾泡母細(xì)胞在中間，在中間的這部分相當(dāng)于中度惡性，濾泡母細(xì)胞產(chǎn)生的是博基特淋巴瘤，它的惡性度是非常高的，是最高惡性淋巴瘤其中之一，這是一個例外。從這里邊知道的第三個含義，即可以看出它的惡

11、性程度。 第四層含義：我們通過這個圖可以看出淋巴瘤和年齡的關(guān)系，淋巴瘤常常與年齡是相關(guān)的，有些淋巴瘤多數(shù)就是發(fā)生在小孩，有些淋巴瘤多數(shù)就是發(fā)生在老年人，有些主要發(fā)生在成年人；我們可以看出，左邊的這些細(xì)胞是幼稚的細(xì)胞，在兒童中身體里幼稚的細(xì)胞就相對比成人多些，而成人和老年人右邊的細(xì)胞就多些，特別是老年人，經(jīng)過了一生的生存，受到了無數(shù)次抗原的刺激，身體里右邊漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞就多的多了，容量大，發(fā)生淋巴瘤的幾率也就大些，左邊多半是小孩的，右邊的是成年人的，比如說，漿細(xì)胞淋巴瘤現(xiàn)在把它歸成老年病了我們知道了這些以后，對于我們的判斷是有幫助的；比如說，來了個小孩，看到了大量的漿細(xì)胞，你如果診斷是漿細(xì)胞

12、瘤，你可要小心！是不是錯了？！因為漿細(xì)胞瘤是老年病，基本上都發(fā)生在老年，很少很少發(fā)生在小孩你可能是把漿細(xì)胞肉芽腫當(dāng)成了漿細(xì)胞瘤這很重要！小孩常見的淋巴瘤主要有四個第一淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，就是前B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，這是最常見的，T細(xì)胞或B細(xì)胞的；第二個是霍奇金淋巴瘤，是小孩常見的；第三個是間變性大細(xì)胞淋巴瘤；第四個是博基特當(dāng)然，還有小孩特有的皮膚或淋巴結(jié)發(fā)生的EB病毒相關(guān)的慢性活動性EB病毒感染以后，最后發(fā)展成的淋巴瘤，這是小孩所獨有的；主要是前邊四個，我們平常如果見到一個兒童，特別歲以下或歲以下的，首先考慮這四個淋巴瘤，不要去撒大網(wǎng)，幾個淋巴瘤都去考慮，你先考慮這四個淋巴瘤，把這四個淋巴瘤除外了

13、以后，再考慮其他淋巴瘤我們遇到好多病例，在其他單位轉(zhuǎn)了好大一圈，做了很多免疫組化，但是就是忘了這四個你拿到以后先考慮這四個，這四個是比較容易診斷出來的霍奇金淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤都是大細(xì)胞，在形態(tài)學(xué)上容易看出來的，做一個CD，這兩個都是陽性的，很重要淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，你想到了，做一個TdT，只要你看到中小細(xì)胞的、彌漫的、單一的、核分裂多的，你要考慮到淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和博基特，如果TdT陽性，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，如果Ki-67超過接近要考慮到博基特淋巴瘤這四個淋巴瘤是比較容易除外的但是，你如果不知道小孩主要就發(fā)生這些淋巴瘤，你會去撒大網(wǎng)，因為以上的小孩發(fā)生的淋巴瘤就這四個淋巴瘤，不會是其他那些

14、其他好多比如說，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤，更別說小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、邊緣帶的淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴瘤在小孩子基本是見不到的，不要輕易在小孩診斷這些淋巴瘤，你要小心，如果診斷了你可能錯了！除非你證據(jù)非?？尚?、可靠，有形態(tài)學(xué)的，有免疫表型的，這些證據(jù)非常充分的你可以診斷這是第四層含義，與年齡的關(guān)系 另外有兩個問題： 第一個問題：因為我在跟很多臨床醫(yī)生介紹淋巴瘤的時候，他們經(jīng)常提出問題，現(xiàn)在WHO分類把白血病和淋巴瘤都放在一起了，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤都放在一起。白血病病情重的多，臨床癥狀也不一樣，治療方案也不一樣，預(yù)后也不一樣，怎么會放在

15、一起？臨床醫(yī)生沒法理解。但，實際上他們本質(zhì)是一樣的，從形態(tài)學(xué)上都是小細(xì)胞，形態(tài)都是一樣的，從免疫表型上都是一樣的，遺傳學(xué)上來看都是一樣的，唯一不一樣的就是臨床表現(xiàn)不一樣；有的是以腫塊形式表現(xiàn)出來，它叫做淋巴瘤，有些是以播散的形式、以白血病的形式出現(xiàn)的，叫做白血病。為什么臨床會出現(xiàn)治療方案不一樣，預(yù)后不一樣的現(xiàn)象呢？我的理解是：因為淋巴瘤從腫瘤細(xì)胞的數(shù)量比白血病的細(xì)胞數(shù)量往往要小得多，因為白血病累及到全身，腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷要大得多，在治療當(dāng)中要殺死不一樣數(shù)量的細(xì)胞，用的方案肯定不一樣，白血病用的方案肯定要強一些，這是第一點。第二點，如果只是在淋巴結(jié)有腫瘤的話，即使是全身的淋巴結(jié)都受到累及了，最多是

16、屬于期，一旦骨髓有了累及，就是期了，白血病就是有骨髓病變在不同分期中用的化療方案上是不一樣的，但是，它們的本質(zhì)是一樣的，都是同樣細(xì)胞來的現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織分類中把白血病和淋巴瘤是放在一起的，但這里只是指淋巴細(xì)胞，其他的，如粒細(xì)胞的，是單獨的，另外再說。 第二個問題：在臨床上很多臨床醫(yī)生的概念：淋巴瘤是淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤是漿細(xì)胞瘤，完全是不一樣的兩個疾病，不認(rèn)為漿細(xì)胞瘤是淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤就是多發(fā)性骨髓瘤，不叫做淋巴瘤大家都知道，漿細(xì)胞就是淋巴細(xì)胞的一種，只是說分化到最后的一個細(xì)胞，漿細(xì)胞瘤應(yīng)該叫做漿細(xì)胞淋巴瘤，這是毫無疑問的所以說，在世界衛(wèi)生組織分類中，把漿細(xì)胞瘤放在淋巴瘤中間，沒有單獨的漿細(xì)胞的分類為什么臨床醫(yī)生會有這種樣不同看法、體會和認(rèn)識呢？原因是這樣的：第一個，多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)生的骨頭里，由于發(fā)生的部位比較特殊，在骨頭里有了就會破壞骨，在X光、在一些骨掃描中就可看到骨的破壞，這是一種獨