圍心臟手術期強化胰島素治療的方法及機制研究

1、圍心臟手術期強化胰圍心臟手術期強化胰島素治療及機制研究島素治療及機制研究第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管病研究所 崔 勤 副教授研究背景研究背景van den berghe van den berghe 范圍：sicusicu方案：前瞻、隨機、對照研究 病例數(shù)：1548目標血糖：80110 mg/dl結果：住院死亡率下降34% 急性腎功能衰竭下降 41% 輸血量下降 50% n. engl. j. med., nov 2001; 345: 1359 1367. 范圍：內科icu病例數(shù)：1200 結果： 1、強化治療組與常規(guī)治療組對醫(yī)院內的病死率并無差異 2、在預防arf，減少mv時間，縮短icu滯留

2、和住院時間有顯著差異結論：內科icu中，強化胰島素治療顯著降低危重病人的發(fā)病率，而不是 病死率n. engl. j. med., feb 2006; 354: 449 - 461. krinsley j范圍：sicu時間： 2003-4 2004-1病例數(shù)：800目的：評估強化胰島素治療方案的效果設計：強化組: bg140mg/dl 常規(guī)組：bg200mg/dl結果：arf減少 75% ;prb輸注減少18.7% ;住院死亡率下降29.3% ;icu時間縮短 10.8%mayo clin proc, aug 2004; 79(8): 992-1000.furnary病例數(shù)：2933病種：cab

3、g目的：評估死亡率與術后3天平均血糖水 平相關性結果：endocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33.furnary持續(xù)胰島素輸注減少糖尿病患者心臟外科手術傷口感染率治療分組insulin dose平均血糖mg/dl(mmol/l)目標值：150200mg/dl (8.311.1) 改變治療的周期 最佳改善時間 手術傷口感染率 強化胰島素輸注方案（n=1499）85%患者達標平均血糖1991.4術后第一天血糖1760.8術后第一天血糖1811.2術后第一天血糖1791.5 3天血糖控制滿意 0.8（減少2.5 倍）（12/1499） 皮下注射胰島素輸注方案（

4、n=1499） 47%患者達標平均血糖2411.9術后第一天血糖2061.2術后第一天血糖1951.3術后第一天血糖1881.4 1.9%(19/968) furnary降低術后胸骨后深部感染(dswis)的風險66 ，從而每年拯救了372個進行心臟手術的糖尿病人降低死亡率57危重病人中新發(fā)arf下降75%cicu內的非糖尿病人的院內感染大幅下降endocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33.krinsley j perioperative glucose control.j krinsleycurr opin anaesthesiol, apr 2006;

5、 19(2): 111-6. effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.js krinsleymayo clin proc, aug 2004; 79(8): 992-1000. furnary continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass graftinganthony

6、p. furnary, guangqiang gao, gary l. grunkemeier, yingxing wu, kathryn j. zerr, stephen o. bookin, h. storm floten, and albert starrj. thorac. cardiovasc. surg., may 2003; 125: 1007. continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients aft

7、er cardiac surgical proceduresanthony p. furnary, kathryn j. zerr, gary l. grunkemeier, and albert starrann. thorac. surg., feb 1999; 67: 352 - 360. effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the portland diabetic project.ap furna

8、ry, y wu, and so bookinendocr pract, mar 2004; 10 suppl 2: 21-33. 回顧性分析回顧性分析 500mg/dl 17.4% 300mg/dl 52.5% 150mg/dl 30.1%單次單次bg(max)bg(max)與與死亡率死亡率相關性分析相關性分析 3 3天天平均平均bgbg與與死亡率死亡率相關性分析相關性分析 500mg/dl 3.5% 300mg/dl 38.3% 150mg/dl 58.2%年齡年齡與與3 3天天平均平均bgbg相關性分析相關性分析194歲themegallery is a design digital c

9、ontent & contents mall developed by guild design inc.1940歲16724mg/dl 41歲18235mg/dl0 3歲14421mg/dl412歲 16032mg/dl1318歲15241mg/dl現(xiàn) 象 shg是死亡率相關因素1 3天平均bg偏高是死亡率相關因素2 嬰兒單次bg相對較高，但平均bg較低3第一部分強化胰島素治療方法研究強化胰島素治療方法研究圍術期血糖水平變化 麻醉誘導后麻醉誘導后 4 u/h（兒童0.2 ukg-1h-1）開開 胸胸 后后 10 u/h（兒童0.5 ukg-1h-1）復溫開始復溫開始 停 用 胰 島 素術術

10、后后 根據(jù)波特蘭方案調整 （兒童換算為ukg-1h-1）cpb開始開始 1 1.5 ukg-1h-1 （兒童1.52 ukg-1h-1）n每15 min測bg1次，再根據(jù)以下n方案進一步調整胰島素輸入量：n bg insulinn160 170 mg/dl 加8 u/h（兒童0.2 u kg-1 h-1） ；n170 180 mg/dl 加12 u/h（兒童0.4 ukg-1h-1） ；n180 mg/dl以上 加16 u/h（兒童0.6 u kg-1h-1） ；n60 70 mg/dl 減去8 u/h（兒童0.2 ukg-1h-1）n50 60 mg/dl 減去16 u/h（兒童0.5 uk

11、g-1h-1） ；n50 mg/dl以下 停用胰島素，并靜推20%葡萄糖50 ml（兒童20%葡萄糖10 ml） ； furnary ap, wu y. clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the portland diabetic project j. endocr pract, 2006, 12(suppl 3): 22 - 26嬰幼兒血糖變化特點與處理要點重癥嬰兒嚴重高血糖狀況發(fā)病情況：術后易出現(xiàn)一過性高血糖，短期恢復至正常水平 重癥嬰兒嚴重低血糖狀況重癥嬰兒嚴重低血糖狀況發(fā)病情況：術前

12、營養(yǎng)不良、反復心衰、肺炎，術后長期帶機、循環(huán)不穩(wěn)，出現(xiàn)持續(xù)性低血糖狀態(tài) 處理：追加胰島素用量，定時并依據(jù)病情及時測定血糖以調整胰島素量，處理：25%葡萄糖液靜注；2550葡萄糖液持續(xù)泵入；胃管內給予配方奶與與portlandportland方案不同點方案不同點兒童圍術期血糖控制方案術中bg控制方案低血糖的處理： 2525gsgs 25ml iv 25ml iv vs vs5050gsgs 50ml iv 50ml iv123第二部分第二部分強化胰島素治療的臨床研究強化胰島素治療的臨床研究強化胰島素治療與炎癥的相關性研究1.1.炎癥因子研究炎癥因子研究研研 究究 對對 象象cpb手術20例2.5

13、2.50.450.45歲歲8.88.81.261.26kgkgn = 10n = 10 嬰幼兒嬰幼兒年年 齡齡體體 重重例例 數(shù)數(shù)胰島素（u/ml）tnf-（pg/ml）il-1（pg/ml）il-6（pg/ml）il-10（pg/ml）組別常規(guī)組強化組常規(guī)組強化組常規(guī)組強化組常規(guī)組強化組常規(guī)組強化組基礎8.21.67.9 2.53263166.21.67.22.221619544.6 1.651.9 2.6麻醉9.92.710.05.940540711.93.510.25.519619559.02.758.56.0cpb開始10.94.811.64.243842810.93.811.24.4

14、19522450.94.851.84.2cpb后0 h20.68.3b36.012.1bd6813b6211 bd24.19.6b27.46.6 bc6915b4713ad158.3 1.6b177.6 2.6 b3 h17.25.5a24.95.8ac7614b6212 bd30.97.3b26.04.8 ac21134b10441bd219.92.7b210.76.0 b12 h18.86.7a30.09.4bd6510b5413 ac38.311.6 b16.9 7.5 ac10830b7728bd328.2 1.6b317.4 2.6 b24 h17.25.725.65.8bc5084

15、0715.94.210.05.48023b5025ac129.22.7b130.16.0 b48 h14.03.415.33.33193287.93.56.93.83920311771.07.881.39.2兩組患者圍術期血漿胰島素、il-1、il-6、il-10和tnf-變化（n=10 ， ）sx與麻醉前基礎值比較，a p0.05，b p0.01；與常規(guī)組同期比較，c p0.05；d p0.01 圍術期血漿胰島素胰島素變化（n=10）圍術期血漿tnf-變化（n=10）sx圍術期血漿il-1變化（n=10 ）圍術期血漿il- 6 變化（n=10）圍術期血漿il-10變化（n=10） cpb前

16、cpb后 - + - +nf-bp65 insulina aa a fig 1. 心肌nf-bp65表達的變化。與cpb前對照組比較（n=10）， ap0.05；與對照cpb后比較兩組患者術后感染的比較 n，(%) 組別常規(guī)組強化組n n560804血液感染23(4.11)11 (1.36)a呼吸道感染20 (3.57)12 (1.49) a傷口感染7(0.78%)6 (0.50%) a其他感染7 (1.25)6 (0.74)a p0.05 vs 常規(guī)治療組2.2.臨床感染相關性研究臨床感染相關性研究強化胰島素治療對術后臟器功能及預后的影響20062006年年1010月月 20072007年年

17、5 5月月 瓣膜置換術瓣膜置換術 245245例例強化胰島素治療組強化胰島素治療組 7070150 mg/dl150 mg/dl回顧性分析回顧性分析20052005年年1212月月 20062006年年9 9月月 瓣膜置換術瓣膜置換術 265265例例常規(guī)治療組常規(guī)治療組 180 180 200 mg/dl200 mg/dl1.1.臨床研究臨床研究 兩組患者術后臟器功能的比較觀察指標肝功能異常肝功能異常 alt峰值80 iu/l例數(shù)（%） ast峰值80 iu/l例數(shù)（%） 總膽紅素峰值34.2 mol/l例數(shù)（%）腎功能損害腎功能損害 肌酐峰值 221 mol/l例數(shù)（%） 尿素氮峰值19.

18、3 mmol/l例數(shù)（%）心臟功能狀況心臟功能狀況 正性肌力藥物評分常規(guī)治療組（n=265）34（12.83）57（21.51）46（17.36）30（11.32）19（7.17）13.338.52強化治療組（n=245）13（5.31）29（11.84）32（13.06）9（3.67）7（2.86）12.106.81p值0.003*0.004*0.218*0.001*0.028*0.538#* 用2檢驗確定p值；# 用t檢驗確定p值 兩組患者臨床預后的比較，觀察指標呼吸機輔助通氣時間（h， ）icu停留時間（d ， ）術后住院時間（d， ）院內感染例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）低血糖例數(shù)（%）常規(guī)

19、治療組（n=265）14.0111.823.141.1515.978.2125（9.43）17（6.42）1（0.38）強化治療組（n=245）10.584.712.911.1912.165.3112（4.90）8（3.27）5（2.04）p值0.021#0.184#0.001#0.06*0.106*0.110*sx sx sx * 用2檢驗確定p值；# 用t檢驗或在方差不齊時用mann-whitney u檢驗確定p值 20062006年年12 12 20072007年年1111月月cabg術 80例強化胰島素治療 70 150 mg/dl回顧性分析回顧性分析20052005年年1212月月

20、20062006年年1111月月cabg術 73例常規(guī)治療 180 200 mg/dl兩組患者臨床預后的比較 觀察指標呼吸機輔助時間（h）icu停留時間（d）術后住院時間（d）iabp例數(shù)（%）肝腎功能不全例數(shù)（%）院內感染例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）常規(guī)治療組（n=73,%）18（12，24）3.0（3.0，4.0）18 (16,21)6(8.2)27(36.9)8(10.9)4(5.4)強化治療組（n=80,%）17（8，19）#30（2.0，4.0）16 (15,20) #2(2.5)16(20.0) #2(2.5) #2(2.5)# p0.05 vs常規(guī)治療組常規(guī)治療組和胰島素治療組血漿no的變化（mol/l） 組 別術前基礎值麻醉cpb開始cpb結束后 即刻 4 h 12 h 24 h 48 h常規(guī)