水電解質(zhì)平衡紊亂課件

1、水電解質(zhì)平衡紊亂課件普通外科普通外科 水電解質(zhì)平衡紊亂課件第一節(jié)、水電解質(zhì)生理水電解質(zhì)平衡紊亂課件正常中國(guó)人的體液組成正常中國(guó)人的體液組成性別性別/測(cè)定值測(cè)定值男男女女總體水（總體水（%體重）體重）58.954.5 細(xì)胞外水（細(xì)胞外水（%體重）體重）23.925.9細(xì)胞內(nèi)水（細(xì)胞內(nèi)水（%體重）體重）35.628.6紅細(xì)胞容量（紅細(xì)胞容量（ml/kg）29.424.7血漿容量（血漿容量（ml/kg）46.447.1全血容量（全血容量（ml/kg）75.871.8脂肪含量（脂肪含量（%體重）體重）19.625.5水電解質(zhì)平衡紊亂課件液體總平衡水的攝入（液體（液體1200ml1200ml，食物，食物

2、1000ml1000ml，內(nèi)生水，內(nèi)生水300ml300ml）成人：成人： 303040ml/kg40ml/kg；兒童：兒童： 505090 ml/kg90 ml/kg。水的排出：尿：尿： 100010002000ml 2000ml （平均（平均1400ml1400ml） ，最少，最少500ml500ml；糞：糞： 5050200ml 200ml （平均（平均100ml100ml） ；汗：汗： 350350700ml700ml（平均（平均500ml500ml，3838度以上每升度以上每升1 1度多排度多排10%10%）；）；呼吸：呼吸：250250650ml 650ml （平均（平均500ml

3、500ml） 。水電解質(zhì)平衡紊亂課件體液平衡的含義 水的平衡：滲透壓概念：每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生對(duì)水的吸引力。滲透壓（mOsm/L）=2Na mEq/L）+K （ mEq/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GS （mg/dl） /18 電解質(zhì)平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg 正負(fù)電荷平衡 酸堿平衡 Starling平衡：血漿和間質(zhì)之間的液體平衡水電解質(zhì)平衡紊亂課件Starling平衡間 質(zhì)靜水壓靜水壓 膠體滲透壓膠體滲透壓靜水壓靜水壓 20mmol/L; 體液體外丟失或第三間隙扣押，繼續(xù)少量飲水或輸入無(wú)鈉、低鈉液體，尿鈉10mmol/L。 治療：等滲鹽輸入，血鈉120mmol/L多出現(xiàn)

4、CNS癥狀，可輸高滲鹽，補(bǔ)鈉速度不超過(guò)1mmol/L/h，總量不超過(guò)15mmol/L/d。水電解質(zhì)平衡紊亂課件2、稀釋性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥 特點(diǎn)：細(xì)胞外液容量過(guò)多，總體鈉很少缺乏，反相對(duì)增多; 多見(jiàn)于：腎病綜合癥、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良及心衰，尿鈉20mmol/L; 治療：限制鈉水?dāng)z入、利尿或透析，常見(jiàn)的錯(cuò)誤是補(bǔ)鈉，致心衰、肺水腫的發(fā)生。水電解質(zhì)平衡紊亂課件3、圍手術(shù)期低鈉血癥、圍手術(shù)期低鈉血癥 特點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷致ADH異常分泌，腎小管對(duì)水分重吸收增加，為稀釋性低鈉血癥，可同時(shí)伴有稀釋性低蛋白血癥，表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉; 多見(jiàn)于：手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中用低鈉灌洗液沖洗創(chuàng)面而吸收水分增加; 治療：多于術(shù)

5、后36-48h逆轉(zhuǎn)，可適量應(yīng)用速尿。水電解質(zhì)平衡紊亂課件4、腦性耗鹽綜合癥、腦性耗鹽綜合癥 特點(diǎn)：表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉，無(wú)總體液量的增加，亦無(wú)細(xì)胞外液容量的增加; 多見(jiàn)于：腦外科手術(shù)（多為垂體手術(shù)），腦性尿鈉增加因子所致; 治療：補(bǔ)鹽，加皮質(zhì)醇。水電解質(zhì)平衡紊亂課件四、高鈉血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件高鈉血癥的病因 高鈉血癥大多數(shù)是TBW丟失所致，極少數(shù)是總體鈉過(guò)多的結(jié)果；體內(nèi)水含量相對(duì)少于鈉含量，體液呈高滲狀態(tài)。常見(jiàn)的原因：1、低滲性液體丟失：高熱多汗、氣管切開(kāi)、手術(shù)切口非顯性失水； 2、滲透性利尿?qū)е耇BW缺乏；3、原發(fā)性高鈉血癥：多為醫(yī)源性，過(guò)多輸高滲或等滲鹽水。 水電解質(zhì)平衡紊亂課件高鈉血

6、癥的特點(diǎn)和治療 特點(diǎn)：高鈉血癥多為高滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)液和外液皆不足，失水的2/3來(lái)于細(xì)胞內(nèi)液，嚴(yán)重失水才出現(xiàn)細(xì)胞外液不足的表現(xiàn)。當(dāng)血鈉高于165mmol/L出現(xiàn)CNS功能不全和低血容量表現(xiàn)，小兒對(duì)高鈉更敏感。 治療：1、等滲GS或等滲GS和平衡鹽溶液等量混合輸入； 2、有嚴(yán)重容量不足時(shí)輸入平衡鹽以恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定；3、糾鈉速度不應(yīng)超過(guò)1mmol/L/h，6h測(cè)血鈉和血漿滲透壓，總治療時(shí)間在48h以上。糾鈉過(guò)快將導(dǎo)致致死性腦水腫。水電解質(zhì)平衡紊亂課件五、低鉀血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件1、鉀的分布與低鉀血癥 人體含鉀總量3000mmol，男50-55mmol/L，女40-50mmol/L； 98%的鉀分

7、布于細(xì)胞內(nèi)，150mmol/L，細(xì)胞外占2%，4mmol/L； 正常人每天失鉀80mmol（胃腸道20 ，尿60 ）； 3g氯化鉀約含40mmol鉀； 缺鉀200mmol以上方可測(cè)出血清鉀濃度下降；水電解質(zhì)平衡紊亂課件細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的調(diào)節(jié)K+ +H+ +Na-KNa-K泵泵K+ +K+ +Na+ +Na+ +細(xì)胞外液高鉀時(shí)高鉀時(shí)細(xì)胞內(nèi)液Mg+K+ + HCO3 -HCO3 -晶體滲透壓H+ +K+ +H+ +H+ +內(nèi)分泌（內(nèi)分泌（ADHADH、ACTHACTH、醛固酮）、醛固酮）HCO3 - + 細(xì)胞外液低鉀時(shí)低鉀時(shí)水電解質(zhì)平衡紊亂課件低鉀血癥引起的堿中毒出現(xiàn)反常性酸性尿Na+ +H+ +K

8、+ +HCO3 - -K+ +H+ +H+ +K+ +腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管Na+ +腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞水電解質(zhì)平衡紊亂課件堿中毒與低鉀血癥互為因果Na+ +H+ +K+ +HCO3 - -K+ +H+ +H+ +K+ +腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管Na+ +腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞水電解質(zhì)平衡紊亂課件2、低鉀血癥的常見(jiàn)原因 攝入不足：飲食攝入不足；醫(yī)源性不補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足（傳統(tǒng)觀念）； 排出增加：尿液、消化液丟失增多；創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)，醛固酮分泌增加；腹瀉、嘔吐、胃腸減壓，胃液丟失；傷口和體腔滲出、引流；利尿劑的應(yīng)用；同時(shí)伴有低鎂血癥； 鉀分布改變：過(guò)度通氣、低溫、輸GS胰島素、堿性藥。水電解質(zhì)平衡紊亂課件3

9、、低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 缺鉀病史； 骨骼肌收縮無(wú)力：肌無(wú)力、腱反射減弱或消失、腸麻痹。伴惡心、嘔吐。血鉀低于3mmol/L時(shí),肌肉軟弱無(wú)力，血鉀低于2.5mmol/L 出現(xiàn)軟癱； 嚴(yán)重低鉀血癥常伴代謝性堿中毒和反常性酸性尿； ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、T波低平、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下移和U波； 心臟驟停，停于？期。水電解質(zhì)平衡紊亂課件4、低鉀血癥的治療 糾正和消除病因； 補(bǔ)鉀前必須查血鉀和評(píng)估腎功能； 低鉀血癥時(shí)合并低氯性堿中毒，補(bǔ)KCl； 并存酸中毒，補(bǔ)乙酸鉀； 糾正低鎂血癥； 保鉀利尿藥：安體舒通防鉀進(jìn)一步丟失。水電解質(zhì)平衡紊亂課件補(bǔ)鉀的速度和劑量 體重*3mmol=24h安全補(bǔ)鉀量

10、； 嚴(yán)重低鉀血癥，補(bǔ)鉀速度可達(dá)40mmol/h，每天不超過(guò)250mmol； 補(bǔ)鉀超過(guò)120mmol/d或20mmol/h時(shí),需心電監(jiān)護(hù)，至少4h后復(fù)查血鉀； 血鉀低于3mmol/L時(shí)，補(bǔ)鉀200-300mmol可使血鉀升高1mmol/L； 血鉀大于3mmol/L時(shí)，補(bǔ)鉀100-200mmol可使血鉀升高1mmol/L；水電解質(zhì)平衡紊亂課件六、高鉀血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件1、高鉀血癥的常見(jiàn)原因 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷）、大面積燒傷； 休克、感染、組織器官壞死； 大量輸入庫(kù)血及含鉀液； 代謝性酸中毒； 急、慢性腎功不全； 藥物：磺胺類、青霉素鉀鹽、琥泊膽堿、保鉀利尿劑； 腎上腺皮質(zhì)功能不全。水電解質(zhì)平衡

11、紊亂課件2、高鉀血癥的表現(xiàn) 病史； 輕度高鉀血癥時(shí)，ECG出現(xiàn)T波尖聳和ST段下移； 血鉀高于6.5-7mmol/L時(shí),心傳導(dǎo)異常，常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致心收縮不全和室顫； 心臟驟停，停于？期。水電解質(zhì)平衡紊亂課件3、高鉀血癥的治療 緩慢（3-5Min）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml，拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用（用洋地黃者慎）； 20%葡萄糖100-200ml和胰島素（3-5g：1u）混合液靜脈滴注，必要時(shí)3-4h重復(fù)； 5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉平衡鹽40-60ml靜脈緩注（5Min） ，糾酸，鈉對(duì)抗鉀； 如細(xì)胞外液容量正常，袢利尿劑； 離子樹(shù)脂交換、腹膜透析、血液透析； 胃腸減壓

12、引流H+ +、K+ +、Cl- -，第三腎臟。水電解質(zhì)平衡紊亂課件七、低鎂血癥水電解質(zhì)平衡紊亂課件1、鎂的分布與低鎂血癥 人體含鎂總量1000mmol（24g）； 67%的鎂在骨骼內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)占13%，11.5mmol/L，細(xì)胞外占1.3%，0.8-1mmol/L； 尚無(wú)臨床檢測(cè)確診低鎂血癥； 尿鎂對(duì)診斷有參考價(jià)值,正常3-5mmol/d,如低于1mmol提示低鎂血癥； 鎂負(fù)荷試驗(yàn)：30mmol MgSO4加5%GS500ml，12h內(nèi)靜滴，鎂的滯留量大于50%，低鎂血癥成立。水電解質(zhì)平衡紊亂課件2、低鎂血癥的常見(jiàn)原因 攝入不足：飲食攝入不足；青春發(fā)育、妊娠、哺乳期需鎂增加； 排出增加：消化液丟失增多，如脂肪痢、短腸綜合癥；酒精中毒；急性胰腺炎；傷口和體腔滲出、引流；利尿劑的應(yīng)用；腎小管對(duì)鎂的吸收障礙；水電解質(zhì)平衡紊亂課件3、鎂與鉀的相互關(guān)系 鎂的缺乏往往伴有廣泛的細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失； 如果鎂和鉀同時(shí)缺乏，細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失比單純鉀缺乏更為嚴(yán)重； 鎂缺乏時(shí)腎無(wú)法 保留輸入的鉀，必須同時(shí)補(bǔ)鎂方能糾正缺鉀。水電解質(zhì)平衡紊亂課件4、低鎂血癥的臨床表現(xiàn) CNS系統(tǒng)：抑郁、麻木感、記憶力減退、注意力不易集中，有時(shí)肌肉震顫或抽搐，嚴(yán)重時(shí)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)； 胃腸系統(tǒng)：食欲差、腹痛、腹瀉或便秘； 心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律失常，室早、室速、室顫、發(fā)作性室上速。水電解質(zhì)平衡紊亂課件5、