急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)

1、 急性st段抬高型心肌梗死 心電圖表現(xiàn)天津市南開醫(yī)院 心內(nèi)科張萍l急性心肌梗死（急性心肌梗死（amiami）：是心肌的缺血性壞死。）：是心肌的缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。缺血所致?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。l心電圖確定心肌梗死診斷：心電圖確定心肌梗死診斷： 特征性改變特征性改變 動(dòng)態(tài)演變規(guī)律動(dòng)態(tài)演變規(guī)律急性急性stst段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)l冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后冠狀動(dòng)脈

2、發(fā)生閉塞后, 隨著時(shí)間推移在心隨著時(shí)間推移在心 電圖上可先后出現(xiàn)電圖上可先后出現(xiàn)3 種類型的圖形種類型的圖形: 缺血缺血 損傷損傷 壞死壞死 圖形改變常具有明顯的圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)區(qū)域特點(diǎn) st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死及機(jī)制及機(jī)制 特征性改變特征性改變 stst段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn)：段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn)：l 病理性病理性q q波波: : 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián) l stst段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型： 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián) l t t波改變波改變: : 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)

3、的導(dǎo)聯(lián)在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期超急性期超急性期（超急性損傷期）：（超急性損傷期）：min-h; min-h; t t高聳高聳stst斜升斜升急性期急性期（充分發(fā)展期）：（充分發(fā)展期）：h-d-w;h-d-w; st st弓背向上抬高（可單相曲線）弓背向上抬高（可單相曲線） st st下降，下降，r r變?。ɑ蛳В┳冃。ɑ蛳В?q q波，波，t t高聳高聳變小變小倒置倒置近期近期（亞急性期）：（亞急性期）：w-m;w-m; st st漸至基線，漸至基線，t t倒置倒置變淺，變淺，q q波持續(xù)存在波持續(xù)存在陳舊期陳舊期（愈合期）：（愈合

4、期）：3-6m3-6m或更久；或更久； t t、stst、（、（q q）不再變化）不再變化心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期 定位診斷定位診斷 v1 v2 v3 v1 v2 v3 前間壁前間壁 v3 v4 v5 v3 v4 v5 局限前壁局限前壁 v5 v6 v7 i avl v5 v6 v7 i avl 前側(cè)壁前側(cè)壁 v1-v5 v1-v5 廣泛前壁廣泛前壁 ii iii avf ii iii avf 下壁下壁 i avl i avl 高側(cè)壁高側(cè)壁 v7 v8 v9 v7 v8 v9 正后壁正后壁高血壓13年近1年發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天，描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛

5、，在急診室描圖: 下壁/正后壁ami, 急診pci超急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞典型病例典型病例患者資料患者資料 男性，59歲 主訴：突發(fā)胸痛5個(gè)半小時(shí)，首診于黃河醫(yī)院急診，“120”在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至南開醫(yī)院心內(nèi)科 既往史： 高血壓（ + ），dm （ - ），吸煙（+） 檢查 ekg：房顫，呈qr波，、avf st段抬高0.2-0.3mv，i、avl、v1-v6 st段下降0.1-0.2mv，t波倒置。 心肌損傷標(biāo)志物：tni 3.3ng/ml ckmb 24.6ng/ml myo 483ng/ml心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)患者資料患者資料 診斷： 冠心病 急

6、性下壁心肌梗死 心律失常 陣發(fā)房顫 心功能i級(jí)（killips） 高血壓病3級(jí) 極高危 診療方案： 即刻嚼服 波立維 600mg 阿司匹林 300mg 辛伐他汀 40mg 術(shù)前準(zhǔn)備 備皮 碘過敏試驗(yàn) 擬行急診pci術(shù)cag（10.11.22） lm(-)，lad開口至近段長(zhǎng)病變，80%狹窄，lcx彌漫動(dòng)脈硬化，om多處90%狹窄，中間支動(dòng)脈硬化。cag（10.11.22）rca自遠(yuǎn)段完全閉塞。 pci 指引導(dǎo)管：指引導(dǎo)管：6f jr4.06f jr4.0； 導(dǎo)絲：導(dǎo)絲：runthrough nsrunthrough ns； 球囊：球囊：ryujin2.0x15mmryujin2.0x15mmp

7、ci 支架：支架： excel 2.75x14mmexcel 2.75x14mmpci 支架：支架：excel 3.0x18mmexcel 3.0x18mmpci 球囊：球囊：kongou 3.0x15mmkongou 3.0x15mmpci術(shù)前術(shù)后對(duì)比術(shù)前術(shù)后對(duì)比 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后術(shù)后患者情況l 胸痛完全緩解l 心電圖：竇律，、avf呈qs波，st段均回落至基線，t波倒置。術(shù)后心電圖表現(xiàn)術(shù)后心電圖表現(xiàn)術(shù)后用藥 替羅非班 靜脈泵入48小時(shí) 低分子肝素 0.4ml ih q12h 氯吡格雷 75mg qd 12個(gè)月 拜阿司匹林300mg qd 3個(gè)月，100mg qd終身 欣康 20mg bi

8、d 福辛普利 10mg qd 美托洛爾25mg bid 辛伐他汀40mg qn轉(zhuǎn)歸 患者未再發(fā)胸痛、心律失常及心力衰竭，因經(jīng)濟(jì)原因未行再次pci術(shù)解決左冠病變，好轉(zhuǎn)出院。討 論急性st段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)冠脈搭橋手術(shù)急性st段抬高型心肌梗死治療策略u(píng)直接pci（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）： 具備急診pci的條件，發(fā)病3小時(shí)的患者； 高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但ami36小時(shí)，休克3小時(shí)的患者； 有溶栓禁忌證者； 高度疑診為stemi者。u急診pci指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）90分鐘。急

9、性st段抬高型心肌梗死治療策略u(píng)pci vs 溶栓溶栓 優(yōu)勢(shì)何在？?jī)?yōu)勢(shì)何在？lpci后timi 級(jí)開通率大于90% 藥物溶栓75%lpci術(shù)后再閉塞率和梗死后缺血事件發(fā)生率低lpci術(shù)后反復(fù)血管成形術(shù)減少 lpci術(shù)后出血率發(fā)生率降低90% danami 2 5,400,000人 5個(gè)pci中心 24家醫(yī)院 占丹麥總?cè)丝诘?2% 轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里 平均31公里circulation，2010.4 danami 2danami-2結(jié)論：結(jié)論：顯示，st段抬高型心肌梗死(stemi)患者行直接pci（轉(zhuǎn)運(yùn)pci)的獲益超過溶栓治療。l當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，stemi患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介

10、入設(shè)施的醫(yī)院。急性st段抬高型心肌梗死治療策略 轉(zhuǎn)院的可行性和安全性 prague 1 + 2試驗(yàn) 共轉(zhuǎn)運(yùn)626 例病人 轉(zhuǎn)運(yùn)距離: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例 發(fā)生vfs (0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的急性急性stst段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（stemistemi）診斷和治療指南）診斷和治療指南 2010年8月 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)小結(jié)u“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。迅速應(yīng)。迅速應(yīng)用再灌注治療是用再灌注治療是ste-mi患者預(yù)后的關(guān)鍵?；颊哳A(yù)后的關(guān)鍵。u轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)pci在降低病死率、再梗率、卒中率等在降低病死率、再梗

11、率、卒中率等方面明顯優(yōu)于溶栓治療。方面明顯優(yōu)于溶栓治療。u當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2 2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，stemistemi患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院?；颊邞?yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。本例經(jīng)驗(yàn)u發(fā)病發(fā)病5 5小時(shí)余到達(dá)黃河醫(yī)院，黃河醫(yī)院首診醫(yī)生診小時(shí)余到達(dá)黃河醫(yī)院，黃河醫(yī)院首診醫(yī)生診斷明確，實(shí)施正確的急救措施，幫助斷明確，實(shí)施正確的急救措施，幫助amiami患者安全、患者安全、迅速地迅速地(30(30分鐘內(nèi)）轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入條件醫(yī)院。分鐘內(nèi)）轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入條件醫(yī)院。u選擇合適的再灌注方案選擇合適的再灌注方案直接直接pcipci術(shù)術(shù)u南開醫(yī)院南開醫(yī)院2424小時(shí)有介入醫(yī)生值班，保證小時(shí)有介入醫(yī)生值班，保證door-to-door-to-balloon90balloon90分鐘。分鐘。u南開醫(yī)院具備介入治療條件，介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，南開醫(yī)院具備介入治療條件，介入醫(yī)生經(jīng)