AHAASA指南更新修改PPT教學(xué)課件

1、TIA定義更改定義更改2010指南2006指南基于臨床癥狀：“由局部腦組織損傷或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀持續(xù)時間小于1小時，且無梗塞”基于組織學(xué)定義：“由局部腦組織，脊髓，或視網(wǎng)膜缺血，無急性梗塞所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙”2006指南2010指南第1頁/共47頁Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Factors 第2頁/共47頁高血壓高血壓強(qiáng)調(diào)改善生活方式對降壓的益處強(qiáng)調(diào)改善生活方式對降壓的益處u改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一部分。這些生活方式的改善包括減少

2、鹽的攝入；減輕體重；增加水果，蔬菜以及低脂飲食的攝入；規(guī)律運(yùn)動；控制酒精的攝入2010指南2006指南2006指南2010指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICu改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一部分第3頁/共47頁高血壓高血壓強(qiáng)調(diào)個體化選擇特定藥物及治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)個體化選擇特定藥物及治療目標(biāo)u應(yīng)基于藥理特性，作用機(jī)制，以及使用特殊人群的特殊用藥等方面來個體化選擇特殊藥物以及目標(biāo)值2010指南新增推薦B第4頁/共47頁糖尿病糖尿病按照現(xiàn)有指南控制血糖及血壓的目標(biāo)值按照現(xiàn)有指南控制血糖及血壓的目標(biāo)值u推薦患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者按照現(xiàn)有的指

3、南控制血糖及血壓的目標(biāo)值B2010指南新增推薦第5頁/共47頁血脂推薦修訂血脂推薦修訂確定降脂目標(biāo)確定降脂目標(biāo)u動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者以及無冠心病的患者，最大獲益的目標(biāo)值是將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%或低于70 mg/dlB2010指南新增推薦第6頁/共47頁血脂推薦修訂血脂推薦修訂他汀治療適用人群推薦級別改變他汀治療適用人群推薦級別改變2006指南u他汀強(qiáng)化降脂的作用推薦用于降低腦卒中以及心血管事件的風(fēng)險，適用于具有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，且LDL-C100 mg/dL，以及無冠心病的患者2010指南2010指南2006指南I IIa

4、 IIb IIIABI IIa IIb IIIu他汀類藥物推薦用于具有冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化疾病患者的降脂目標(biāo)是LDL-C100 mg/dL，用于具有多項心血管危險因素的高危患者的降脂目標(biāo)是LDL-C70 mg/dL第7頁/共47頁肥胖推薦修訂肥胖推薦修訂“代謝綜合征代謝綜合征”替代替代“肥胖肥胖”u對于卒中后進(jìn)行代謝綜合征的篩查還沒有充分的證據(jù)u患者一旦確診為代謝綜合征，治療應(yīng)包括改善生活方式以降低血管風(fēng)險u代謝綜合癥患者的預(yù)防措施應(yīng)包括針對綜合癥的各個卒中危險因素進(jìn)行適當(dāng)治療，尤其是血脂異常和高血壓2010指南新增推薦I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICI IIa

5、IIb IIIA第8頁/共47頁戒煙推薦修訂戒煙推薦修訂推薦級別及證據(jù)水平提高推薦級別及證據(jù)水平提高u醫(yī)療咨詢，尼古丁制品，以及口服戒煙藥物均能有效幫助患者戒煙2006指南2010指南：有效戒煙的手段2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb III第9頁/共47頁限酒推薦修訂限酒推薦修訂證據(jù)水平降低證據(jù)水平降低u患有缺血性卒中/TIA的酗酒者應(yīng)降低酒精消費(fèi)2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIICAI IIa IIb III第10頁/共47頁限酒推薦修訂限酒推薦修訂證據(jù)水平提高證據(jù)水平提高u允許輕到中度的飲酒（男性一天不超過2d

6、rinks，非妊娠婦女一天不超過1drink）u允許輕到中度的飲酒（男性一天不超過2drinks，非妊娠婦女一天不超過1drink）；從未飲酒者不建議飲酒2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIBCI IIa IIb III第11頁/共47頁Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease第12頁/共47頁顱外頸動脈疾病推薦修訂顱外頸動脈疾病推薦修訂優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療u優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控

7、制危險因素2010指南新增推薦I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu對于由血管內(nèi)介入導(dǎo)致的中危或低危并發(fā)癥患者，無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸動脈內(nèi)膜管腔直徑降低了70%或經(jīng)導(dǎo)管造影示頸動脈內(nèi)膜管腔降低50%時，頸動脈支架植入術(shù)可作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代治療第13頁/共47頁顱外頸動脈疾病推薦修訂顱外頸動脈疾病推薦修訂證據(jù)水平降低證據(jù)水平降低2006指南2010指南u對于同側(cè)頸動脈狹窄達(dá)50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年齡，性別，以及圍手術(shù)期合并癥發(fā)病率和死亡率風(fēng)險小于6%，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2010指南2006指南I IIa IIb IIIBA

8、I IIa IIb III第14頁/共47頁顱外椎基底動脈疾病推薦修訂顱外椎基底動脈疾病推薦修訂優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療u優(yōu)化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險因素，與指南的其他部分一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外椎基底動脈疾病的患者2010指南新增推薦I IIa IIb IIIB第15頁/共47頁顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂u主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，阿司匹林優(yōu)于華法林。阿司匹林推薦劑量50-325 mg/d2010指南新增推薦I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50

9、-99%的腦卒中/TIA患者，應(yīng)長期堅持控制血壓140/90 mmHg，總膽固醇200 mg/dL第16頁/共47頁I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)和或支架植入術(shù)的有效性未被證實(shí)，有待研究證明u主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，不推薦顱外顱內(nèi)動脈旁路手術(shù)2010指南新增推薦顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂第17頁/共47頁Medical Treatments for Patients With Cardiogenic Embolism第18頁/共47頁房顫推

10、薦修訂房顫推薦修訂u氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有同華法林類似的出血風(fēng)險，因此不推薦對華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林u具有高危卒中風(fēng)險的房顫患者（卒中或短暫腦缺血發(fā)作不超過3個月，CHADS2評分5-6分，機(jī)械性瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜疾病）需要暫時停止抗凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過渡治療是可行的2010指南新增推薦I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB第19頁/共47頁急性心梗和左室血栓推薦修訂急性心梗和左室血栓推薦修訂推薦級別提高推薦級別提高2006指南2010指南u缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術(shù)檢查急性心肌梗死和左室血栓形成時

11、應(yīng)口服抗凝藥物治療（目標(biāo)INR2.5，范圍2.0-3.0）至少3個月2010指南2006指南I IIa IIb IIIBBI IIa IIb IIIu急性心肌梗死和左室血栓導(dǎo)致的缺血性卒中患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術(shù)檢查時應(yīng)口服抗凝藥物治療（目標(biāo)INR 2.0-3.0）至少3個月至1年第20頁/共47頁心肌病推薦修訂心肌病推薦修訂u既往患有腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作的患者呈竇性心律，患有心肌病，且收縮功能障礙（左室射血分?jǐn)?shù)35%），尚未證實(shí)華法林的獲益2010指南新增推薦BI IIa IIb III第21頁/共47頁Antithrombotic Therapy for Noncardioe

12、mbolic Stroke or TIA第22頁/共47頁2010年年非心源性栓塞的缺血性卒非心源性栓塞的缺血性卒中或中或TIA抗血小板治療推薦一覽抗血小板治療推薦一覽第23頁/共47頁 抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修訂未采用未采用“平行平行”推薦推薦u阿司匹林u阿司匹林/雙嘧達(dá)莫u氯吡格雷u(yù)單用阿司匹林(50325 mg) u阿司匹林25 mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200 mg 每日兩次u單用氯吡格雷均可作為初始治療2010指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III第24頁/共47頁抗血小板治療推薦修訂抗

13、血小板治療推薦修訂u基于直接對照研究表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林u阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林2010指南刪除的相關(guān)推薦內(nèi)容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南第25頁/共47頁抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修訂明確提出個體化選擇抗血小板藥物明確提出個體化選擇抗血小板藥物u應(yīng)基于患者風(fēng)險，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物2010指南新增推薦I IIa IIb IIIB第26頁/共47頁2008指南2010指南抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修訂關(guān)于增加阿司匹林劑量或替換其他藥物關(guān)于增加阿司匹林劑量或替換其他藥物u正在服用

14、阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通常考慮替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實(shí)有效2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb III無推薦，僅作為標(biāo)注第27頁/共47頁抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修訂 證據(jù)水平降低證據(jù)水平降低2006指南2008指南2010指南u對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷 2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIB第28頁/共47頁背景介紹中兩項研究對氯吡格雷的評估背景介紹中兩項研

15、究對氯吡格雷的評估u CAPRIE并不是出于對腦卒中患者二級預(yù)防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而設(shè)計的u CAPRIE腦卒中亞組氯吡格雷與阿司匹林主要終點(diǎn)并無差異u PRoFESS研究為非劣性比較設(shè)計u 盡管氯吡格雷組腦卒中年再發(fā)率略低，但因?yàn)樵撗芯糠橇有员容^邊際HR設(shè)置為1.075，實(shí)際結(jié)果為1.01，即該結(jié)果并不能表明阿司匹林/雙嘧達(dá)莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/雙嘧達(dá)莫平起平坐CAPRIEPRoFESS第29頁/共47頁指南背景對氯吡格雷的評價說明指南背景對氯吡格雷的評價說明氯吡格雷u(yù)無與安慰劑比較的研究u現(xiàn)有研究并沒有表明其療效優(yōu)于或等同于其他抗血小板藥u觀察CAPRI

16、E和PRoFESS兩研究生存曲線，氯吡格雷可能與阿司匹林、阿司匹林+雙嘧達(dá)莫同樣有效第30頁/共47頁2010指南重新評估氯吡格雷的證據(jù)水指南重新評估氯吡格雷的證據(jù)水平平CAPRIE 雖為RCT但結(jié)果出自亞組分析，并不能作為指南推薦的依據(jù) 與阿司匹林無差異PRoFESS RCT 非劣性比較 事件率略低于阿司匹林/雙嘧達(dá)莫雖然樣本量足夠，但僅有一項RCT證據(jù)2010指南給出II a B級證據(jù)是客觀公正的第31頁/共47頁如何選擇口服抗血小板藥物如何選擇口服抗血小板藥物腦卒中二級預(yù)防患者意愿patient preference患者疾病特征patient characteristics花費(fèi)cost安

17、全性safety相對有效性relative effectiveness選擇現(xiàn)有的4種口服抗血小板藥應(yīng)基于u耐受性u過敏u合并癥等等第32頁/共47頁相對有效性相對有效性u阿司匹林+雙嘧達(dá)莫可能較阿司匹林用于預(yù)防近期腦卒中及復(fù)合終點(diǎn)（腦卒中、心梗、死亡或大出血）更為有效u暫無氯吡格雷與安慰劑對照用于腦卒中二級預(yù)防的研究uCAPRIE研究設(shè)計不是為了確定在卒中人群中氯吡格雷與阿司匹林是否等效第33頁/共47頁安全性安全性u使用阿司匹林與增加出血性卒中有關(guān)，但是對于減少缺血性腦卒中事件的絕對獲益來說，其風(fēng)險小于獲益u噻氯匹定可能較阿司匹林用于二級預(yù)防更加有效，但安全問題限制其臨床應(yīng)用價值第34頁/共

18、47頁患者疾病特征患者疾病特征u阿司匹林+雙嘧達(dá)莫較阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差u噻氯匹定可能增加血栓性血小板減少性紫癜發(fā)生風(fēng)險，因此對于不能耐受其他藥物的患者應(yīng)慎用第35頁/共47頁患者意愿患者意愿u在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定僅10 mol/L的患者，每日服用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合維生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，價格低廉。但是，但并無證據(jù)表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中發(fā)生風(fēng)險第41頁/共47頁遺傳性易栓癥推薦修訂遺傳性易栓癥推薦修訂推薦級別提升推薦級別提升u動脈缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者經(jīng)證實(shí)為遺傳性易栓癥應(yīng)評估深靜脈血栓，這是根據(jù)臨床和血流環(huán)境來制定長期或短期的抗凝治療的依據(jù) 2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIAI IIa IIb IIIA第42頁/共47頁遺傳性易栓癥推薦修訂遺傳性易栓癥推薦修訂推薦級別提升推