電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級標準及案例解讀

1、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級標準及案例解讀安徽省立醫(yī)院 徐冬2013.6 黃山page 22l目錄 1. 分級評估的目的和意義 2. 分級標準解讀 3. it基礎(chǔ)設(shè)施能力要求 4. 案例解讀page 331. 分級評估的目的和意義page 44l 評價目的page 55l 評價意義全面提升|管理水平核心競爭力醫(yī)療效率醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量l提高醫(yī)護人員工作效率l提高部門間協(xié)同辦公效率l提高管理效率l權(quán)限控制l數(shù)據(jù)安全管理l避免醫(yī)療差錯l做到監(jiān)管有力page 662. 分級標準解讀page 77l 評價側(cè)重什么方面？ 評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與建設(shè) 我們評價的角度：重點考察電子病歷系統(tǒng)功能和

2、應(yīng)用范圍 評價方法：制定明確的標準，依據(jù)標準進行定量評估與分級 評價實施：醫(yī)院自評+現(xiàn)場考察page 88l 具體的評估方法 （1）局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評估 考察每個具體項目的功能與應(yīng)用情況 （2）整體系統(tǒng)的評價 考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性page 99l 電子病歷應(yīng)用水平的不同層次0級：未形成電子病歷系統(tǒng)1級：初步數(shù)據(jù)采集2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級：流程數(shù)據(jù)共享，初級醫(yī)療決策支持4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持數(shù)據(jù)進入計算機網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸信息多部門共享知識庫支持綜合信息判斷自動警示page 1010l

3、應(yīng)用水平等級的定量評分方法級別功能分數(shù)0級：未形成電子病歷系統(tǒng)1級：初步數(shù)據(jù)采集2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化6級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享01234567功能評分：每個項目達到各級的條件與分值考察項目功能的依據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（征求意見稿）電子病歷基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號）病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求（gb/t222392008）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范（gb/t 20

4、988-2007）醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）衛(wèi)辦綜函2009688號醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號中華人民共和國電子簽名法 衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號評分辦法對電子病歷系統(tǒng)功能系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用有效應(yīng)用兩個方面進行評分。綜合評分：功能評分*有效應(yīng)用評分醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平系統(tǒng)功能評分方法 判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個項目所能夠達到的級別 達到的最高級別就是這個項目的功能得分，每個項目系 統(tǒng)功能得分為

5、07 分 每個具體項目所達到的等級必須實現(xiàn)本級與低級的全部 功能工作角色業(yè)務(wù)項目級別主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷

6、、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查有效應(yīng)用與評分方法 有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個評價的情況 有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應(yīng)用范圍。重點考察這些標準項目應(yīng)用的比例，按照%作為評價分數(shù) 有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例： 分母：應(yīng)該應(yīng)用項目的人次數(shù)（基礎(chǔ)數(shù)據(jù)） 分子：實際應(yīng)用項目的人次數(shù)小結(jié)： 何為電子病歷？何為電子病歷系統(tǒng)？ 電子病歷：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄 電子病歷系統(tǒng)：在整個醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)中都提供支持的信息系統(tǒng) 評估的是單一的電子病歷系統(tǒng)？ 對由臨床業(yè)務(wù)驅(qū)動的整體系統(tǒng)的評估 以