過敏性休克教學(xué)查房劉芳

1、教學(xué)查房教學(xué)查房過敏性休克過敏性休克泌尿外科泌尿外科 劉芳劉芳Company Logo目標(biāo)目標(biāo)掌握：掌握：1.過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施 2.過敏性休克常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施過敏性休克常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施 1熟悉：熟悉：1.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及診斷依據(jù)抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及診斷依據(jù) 2.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施2了解：了解：1.過敏性休克的發(fā)病機(jī)制過敏性休克的發(fā)病機(jī)制 2.過敏性休克的病因、病理過敏性休克的病因、病理3 回顧：回顧：1.常用藥物過敏試驗(yàn)皮試液的配制與注射的標(biāo)準(zhǔn)劑量常用藥物過敏試驗(yàn)皮

2、試液的配制與注射的標(biāo)準(zhǔn)劑量 2.過敏試驗(yàn)的觀察與判斷過敏試驗(yàn)的觀察與判斷4Company Logo過敏性休克的定義過敏性休克的定義v 過敏性休克是外源性過敏物質(zhì)進(jìn)入已致過敏性休克是外源性過敏物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。Company Logo 引言引言v 過敏性休克的表現(xiàn)與程度，可因機(jī)體的反應(yīng)過敏性休克的表現(xiàn)與程度，可因機(jī)體的反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大的差別。過敏性性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大的差別。過敏性休克是一種既罕見又嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，它可休克是一種既罕見又嚴(yán)重的全

3、身過敏反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降，通常都突然發(fā)造成呼吸道縮窄和血壓突然下降，通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)有效地處理，?？晌＜吧液軇×?，若不及時(shí)有效地處理，?？晌＜吧Ｃ?。Company Logo引言引言v 掌握過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措掌握過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力，不但可以增施，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力，不但可以增加搶救成功機(jī)率，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)期，加搶救成功機(jī)率，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)期，還能有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。還能有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。Company Logo v個(gè)案病例資料個(gè)案病例資料： 張張xxxx，男

4、，男，3939歲，因歲，因“右側(cè)腰部疼痛不適半右側(cè)腰部疼痛不適半天天”于于2014/06/14 112014/06/14 11：1313步行入院步行入院。Company Logo v 1.病史要點(diǎn)病史要點(diǎn): 患者自訴半天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，患者自訴半天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，絞痛性質(zhì)，難以忍受，無放射痛，無畏寒發(fā)熱，無尿頻無絞痛性質(zhì)，難以忍受，無放射痛，無畏寒發(fā)熱，無尿頻無尿急無尿痛等不適尿急無尿痛等不適.遂來我院急診科就診，行遂來我院急診科就診，行B超示：右輸超示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴(kuò)張并左尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴(kuò)張并左

5、腎竇稍分離，為求進(jìn)一步治療，遂入住我科。起病來，患腎竇稍分離，為求進(jìn)一步治療，遂入住我科。起病來，患者精神、食欲欠佳，無畏寒發(fā)熱、無胸悶氣促、無腹痛腹者精神、食欲欠佳，無畏寒發(fā)熱、無胸悶氣促、無腹痛腹脹，無肉眼血尿，大便正常。脹，無肉眼血尿，大便正常。Company Logo v2.既往史：既往史： 既往有既往有“先天性心肌病先天性心肌病”病史，無高血壓、病史，無高血壓、糖尿病病史，無輸血手術(shù)史，無藥物食物過敏史，糖尿病病史，無輸血手術(shù)史，無藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。預(yù)防接種史不詳。Company Logo v3.體查：體查： T：36.5 P：92次次/分分 R：20次次/分分 BP：

6、120/65mmHg 神清，精神可，心肺聽診無聞及明神清，精神可，心肺聽診無聞及明顯異常，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛顯異常，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛, 雙側(cè)雙側(cè)腎區(qū)無隆起，右腎壓痛叩痛（腎區(qū)無隆起，右腎壓痛叩痛（-），左腎區(qū)壓痛及），左腎區(qū)壓痛及叩擊痛（叩擊痛（+），雙輸尿管行程壓痛無反跳痛，膀），雙輸尿管行程壓痛無反跳痛，膀胱區(qū)無充盈，無壓痛。胱區(qū)無充盈，無壓痛。Company Logo v4.輔助檢查：輔助檢查：（1）全腹）全腹B超（本院超（本院14.06.14）示：右輸尿管上段）示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴(kuò)張并左結(jié)石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴(kuò)張并左腎竇

7、稍分離，輕度脂肪肝。腎竇稍分離，輕度脂肪肝。（2）血常規(guī)示：白細(xì)胞）血常規(guī)示：白細(xì)胞17.1*109/L。（3）尿常規(guī)示：隱血）尿常規(guī)示：隱血3+，白細(xì)胞，白細(xì)胞+-。 Company Logo v5.初步診斷：初步診斷：（1）.左腎絞痛：左輸尿管結(jié)石并感染左腎絞痛：左輸尿管結(jié)石并感染（2）.右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水（3）輕度脂肪肝）輕度脂肪肝（4）先天性心臟?。┫忍煨孕呐K病Company Logo v6.發(fā)生過敏性休克經(jīng)過：發(fā)生過敏性休克經(jīng)過： 患者于患者于2014-06-14 11：45行頭孢甲肟皮試，行頭孢甲肟皮試，5分鐘后患者訴呼吸困難，且自覺喉頭緊

8、鎖。查分鐘后患者訴呼吸困難，且自覺喉頭緊鎖。查看患者臉色蒼白，考慮為藥物過敏反應(yīng)。立即呼看患者臉色蒼白，考慮為藥物過敏反應(yīng)。立即呼救組織搶救。救組織搶救。Company Logo v具體搶救措施：予以心電監(jiān)測監(jiān)測生命體征，開放氣道并呼吸囊輔助通氣，壓舌板下具體搶救措施：予以心電監(jiān)測監(jiān)測生命體征，開放氣道并呼吸囊輔助通氣，壓舌板下壓舌頭防止舌下墜等。同時(shí)建立雙靜脈通道一組立即予以腎上腺壓舌頭防止舌下墜等。同時(shí)建立雙靜脈通道一組立即予以腎上腺2ml、地塞米松、地塞米松10mg靜脈推注等對癥支持，另一組復(fù)方氯化鈉持續(xù)快速靜滴。電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、靜脈推注等對癥支持，另一組復(fù)方氯化鈉持續(xù)快速靜滴。

9、電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、心內(nèi)科、心內(nèi)科、ICU、麻醉科相關(guān)人員組織全院搶救會(huì)診。、麻醉科相關(guān)人員組織全院搶救會(huì)診。12：00予以靜脈推注丙泊酚予以靜脈推注丙泊酚5mg后麻醉科醫(yī)師氣管插管，插管順利后予以反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以腎后麻醉科醫(yī)師氣管插管，插管順利后予以反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以腎上腺素上腺素1mg靜脈推注。監(jiān)測患者血壓最高為靜脈推注。監(jiān)測患者血壓最高為215/112mmHG(12:17)，（，（11：51和和11：55測量均為測量均為179/105mmHG）予以硝酸甘油）予以硝酸甘油10mg靜滴降壓等對癥支持。五分鐘后患者靜滴降壓等對癥支持。五分鐘后患者血壓血

10、壓115/53mmHG，最低，最低98/44mmHG,撤除硝酸甘油組后血壓一直維持在撤除硝酸甘油組后血壓一直維持在105/60mmHG左右，左右，12:40患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能自主發(fā)聲，考慮自主呼吸恢復(fù)，予患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能自主發(fā)聲，考慮自主呼吸恢復(fù)，予以靜滴甲強(qiáng)龍以靜滴甲強(qiáng)龍80mg緩解喉頭水腫后拔除氣管導(dǎo)管。緩解喉頭水腫后拔除氣管導(dǎo)管。12：40患者意識(shí)清楚，無明顯呼患者意識(shí)清楚，無明顯呼吸困難，監(jiān)測心率吸困難，監(jiān)測心率95次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血壓分，血壓102/52mmHG，SPO299%，雙側(cè)瞳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，無其他不適?？椎却蟮葓A，無其他不適。Company L

11、ogo v 檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，21.7*109/L；提示存在感染。；提示存在感染。生化：鉀生化：鉀(K+) ，3.07mmol/L，肌酐，肌酐(CREA)，104.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，101U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，169U/L；提示低鉀血癥，予以靜脈補(bǔ)鉀處理，肝；提示低鉀血癥，予以靜脈補(bǔ)鉀處理，肝功能異?？紤]為應(yīng)激所致，予以復(fù)查。葡萄糖功能異?？紤]為應(yīng)激所致，予以復(fù)查。葡萄糖(GLU)，11.39mmol/L；明顯升高，考慮輸注葡萄糖所致，予以復(fù)；明顯升高，考慮輸注葡萄糖所致，予以復(fù)查。

12、查。Company Logo一一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷過敏引起喉頭水腫、肺水腫有關(guān)立即停止注射，脫離過敏源；就地平臥，松開衣領(lǐng)、腰帶，使用壓舌板下壓舌頭防止舌后墜；皮下注射腎上腺素、建立靜脈通路靜脈注射地塞米松；加壓面罩給氧；協(xié)助醫(yī)生氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；心電監(jiān)護(hù)。 患者梗阻解除，呼吸道通暢。 窒息窒息Company Logo一一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷與過敏源造成I型變態(tài)反應(yīng)造成呼吸道水腫、滲出有關(guān) 保持氣管插管的穩(wěn)定性，持續(xù)輔助呼吸；中心吸引，清除呼吸道分泌物；繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥 呼吸道分泌物能及時(shí)清除、呼吸道通暢。 清理呼吸道無效清理呼吸道無效Compa

13、ny Logo一一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷與血管通透性增高，血容量丟失有關(guān)快速補(bǔ)液液；準(zhǔn)確采集血液標(biāo)本；應(yīng)用腎上腺素激動(dòng)B2受體；取休克臥位增加回心血量；注意保暖；密切注意生命體征的變化；記24小時(shí)尿量。 血壓在正常范圍內(nèi)。 有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足 Company Logo一一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷與患者有突發(fā)瀕死感有關(guān)醫(yī)護(hù)人員保持鎮(zhèn)定，搶救忙而不亂，給患者信心，同時(shí)做好心理護(hù)理（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解、消除患者的緊張和恐懼心理。） 患者緊張、恐懼心理得到適當(dāng)消除。 恐懼恐懼 Company Logo一一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷發(fā)生休克時(shí)

14、的護(hù)理診斷與氣管插管有關(guān)配合醫(yī)生選擇合適的氣管導(dǎo)管，增加插管成功率，置管成功后妥善固定，防止脫管。 無上呼吸道損傷 潛在并發(fā)癥：組織完整性受損潛在并發(fā)癥：組織完整性受損Company Logo二、二、 發(fā)生休克后護(hù)理診斷：發(fā)生休克后護(hù)理診斷：與過敏藥物雙相發(fā)作有關(guān) 連續(xù)觀察時(shí)間不少于24小時(shí)，派專人守護(hù)至少8小時(shí)，備好搶救藥物及設(shè)備。取平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物。 患者無窒息發(fā)生 有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)Company Logo二、二、 發(fā)生休克后護(hù)理診斷：發(fā)生休克后護(hù)理診斷：與過敏藥物雙相發(fā)作有關(guān) 保持輸液通暢，注意生命體征的監(jiān)測及病情觀察，記錄24小時(shí)尿量。 血壓維持在正常范圍

15、，無自覺不適 有循環(huán)血量不足的危險(xiǎn)有循環(huán)血量不足的危險(xiǎn) Company Logo二、二、 發(fā)生休克后護(hù)理診斷：發(fā)生休克后護(hù)理診斷：與擔(dān)心再次發(fā)作和預(yù)后有關(guān) 做好心理護(hù)理，讓患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解消除患者的緊張和恐懼心理。） 患者恐懼心理得到有效緩解?？謶挚謶?Company Logo二、二、 發(fā)生休克后護(hù)理診斷：發(fā)生休克后護(hù)理診斷：與患者缺乏過敏性休克知識(shí)有關(guān) 向患者解釋過敏性休克的基本原因，預(yù)后以及以后需要注意的事項(xiàng)，讓患者了解此病的突發(fā)和緊急性，避免醫(yī)患之間的誤解，防止發(fā)生醫(yī)患糾紛。 患者了解發(fā)病原因，掌握以后不能用此類藥物的重要性，未發(fā)生醫(yī)患糾紛 。知

16、識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 Company Logo v提問：提問：v1.青霉素類皮試觀察？青霉素類皮試觀察？v2.過敏性休克的常見病因、病理過敏性休克的常見病因、病理?v3.過敏性休克的發(fā)病機(jī)制？過敏性休克的發(fā)病機(jī)制？v4.藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及表現(xiàn)有哪些？藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及表現(xiàn)有哪些？Company Logo v提問：提問：v5.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施有哪些？抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施有哪些？v6.發(fā)生過敏性休克的時(shí)間？發(fā)生過敏性休克的時(shí)間？ v7. TAT過敏試驗(yàn)怎么做？脫敏注射法是怎么樣的？過敏試驗(yàn)怎么做？脫敏注射法是怎么樣的？Company Logo過敏性休克過敏性休克藥物藥物:1.

17、抗生素抗生素2.局麻藥局麻藥(普魯卡因普魯卡因、利多卡因）、利多卡因）3.維生素（硫胺、葉維生素（硫胺、葉酸）酸）4.診斷試劑（碘化診斷試劑（碘化X線造影劑）線造影劑）5.職業(yè)性接觸的化學(xué)職業(yè)性接觸的化學(xué)試劑（乙烯氧化物）試劑（乙烯氧化物）常見病因常見病因異種蛋白：異種蛋白：1.內(nèi)泌素（胰島素、內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）加壓素）2.酶（糜蛋白酶、青酶（糜蛋白酶、青霉素酶）霉素酶）3.花粉浸液（豬草、花粉浸液（豬草、樹草）樹草）4.食物（蛋清、牛奶食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）、海味、芒果等）5.抗血清（抗淋巴細(xì)抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）丙種球蛋白）6.職業(yè)

18、性接觸蛋白質(zhì)職業(yè)性接觸蛋白質(zhì)（橡膠類）（橡膠類）7.蜂類毒素蜂類毒素Company Logo過敏性休克發(fā)病機(jī)制過敏性休克發(fā)病機(jī)制速發(fā)相速發(fā)相:接觸變應(yīng)原幾秒或者接觸變應(yīng)原幾秒或者幾分鐘發(fā)病。幾分鐘發(fā)病。I型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)IgE延遲相：延遲相：接觸變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)接觸變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)發(fā)病發(fā)病Company Logo 過敏性休克的病理過敏性休克的病理急性急性肺淤血肺淤血喉頭喉頭水腫水腫內(nèi)臟充血內(nèi)臟充血消化道消化道出血出血肺間質(zhì)肺間質(zhì)水腫水腫病理病理猝死型猝死型Company Logo發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間150%發(fā)生在發(fā)生在用藥后用藥后5分鐘分鐘內(nèi)內(nèi)280-90%發(fā)發(fā)生在用藥后生在用藥后30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)

19、310-20%為為遲發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)Company Logo過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)1.皮膚黏膜皮膚黏膜表現(xiàn)表現(xiàn)最早出現(xiàn)的征兆最早出現(xiàn)的征兆發(fā)紅瘙癢發(fā)麻廣泛的蕁麻疹血管性水腫噴嚏、聲啞Company Logo過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)2.呼吸道呼吸道梗阻梗阻最常見的表現(xiàn)，最主要的死因最常見的表現(xiàn)，最主要的死因呼吸困難紫紺非心源性肺水腫胸悶氣促窒息伴瀕危感Company Logo過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)3.循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭血壓下降甚至測不到血壓下降甚至測不到面色蒼白脈搏細(xì)弱四肢厥冷心動(dòng)過速暈厥冷汗Company Logo過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的

20、臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀消化道癥狀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血性腹瀉嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血性腹瀉腹痛腹瀉嘔吐過敏性紫癜Company Logo過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)5.中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀還可有觸電感還可有觸電感恐懼煩躁暈厥腦缺血和腦水腫昏迷抽搐Company Logo過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)6.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)血液濃縮DICCompany Logo v過敏性休克的診斷：過敏性休克的診斷：1.主要依靠病史、臨床癥狀及體征。主要依靠病史、臨床癥狀及體征。2.凡在接受注射、口服抗生素類及接觸其它過敏源凡在接受注射、口服抗生素類及接觸其它過敏源后就立即發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)考慮本病。

21、后就立即發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)考慮本病。Company Logo v鑒別診斷：鑒別診斷：1.迷走神經(jīng)源性暈厥：多發(fā)生在注射后，尤其伴有迷走神經(jīng)源性暈厥：多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、低血糖時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白、發(fā)熱、空腹、低血糖時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，平臥位后立即緩解，四肢厥冷、出冷汗、暈厥，平臥位后立即緩解，血壓低、脈搏緩慢。血壓低、脈搏緩慢。Company Logo v鑒別診斷：鑒別診斷：2.遺傳性血管神經(jīng)性水腫：有家族史、自幼發(fā)病，遺傳性血管神經(jīng)性水腫：有家族史、自幼發(fā)病，皮膚及呼吸道黏膜水腫，無蕁麻疹，無低血壓可皮膚及呼吸道黏膜水腫，無蕁麻疹，無低血壓可鑒

22、別。鑒別。Company Logo須皮試類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施須皮試類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施1詳細(xì)詢問用藥史和過敏史，已知對某藥過敏的患者，應(yīng)禁用該藥。2用藥前必須做過敏試驗(yàn)，（PG類任何給藥途徑）。3正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果的判斷都應(yīng)該正確。Company Logo須皮試類抗生素變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措須皮試類抗生素變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施施4對接受須皮試藥物治療的患者，停藥三天以上；用藥過程中藥物廠家或批號(hào)更換時(shí)須重新做過敏試驗(yàn)5試驗(yàn)結(jié)果陽性的處理：禁用此藥，并告知患者及家屬。5在醫(yī)囑單、體溫單、床頭卡、一覽表、電腦住院病人信息、注射卡、手腕帶上醒目地注明過敏。Company Logo須皮試類抗生素變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措須皮試類抗生素變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施施6藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用減少不必要用藥口服注射靜脈7青霉素注