兒科抗生素選擇ppt課件

1、1.2l藥效學(xué)藥效學(xué)/ /藥動學(xué)藥動學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / = PD/PK=Pharmacodynamics / l Pharmacokinetic Pharmacokinetic lTmax/hTmax/h：平均達(dá)峰時間：平均達(dá)峰時間/ /小時小時lCmaxCmax：平均血藥濃度：平均血藥濃度lAUC24AUC24：2424小時藥時曲線下面積（表觀面積）小時藥時曲線下面積（表觀面積）lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌濃度最小抑菌濃度lMBCMBC最小殺菌濃度最小殺菌濃度lAUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100-12510

2、0-125）lCmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8-108-10）l l 3l濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 l時間依賴型抗生素時間依賴型抗生素 l抗生素持效時間抗生素持效時間 l超過超過MICMIC的時間的時間(TMIC) (TMIC) l抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAEPost Antibiotic Effect, PAE）l交叉過敏反應(yīng)交叉過敏反應(yīng) l給藥安全性給藥安全性l藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR) l藥品不良事件藥品不良

3、事件(Adverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE) l不良反應(yīng)的預(yù)防不良反應(yīng)的預(yù)防4l MPC= MPC=在接種細(xì)菌量為在接種細(xì)菌量為101010CFU/ml10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為MPCMPC；以；以MPCMPC為上限，為上限，MICMIC為下界，為下界，這一濃度范圍為這一濃度范圍為MSWMSWl 抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度MPCMPC時可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，時可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床

4、療效好臨床療效好l 細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在MSWMSW范圍內(nèi)時，敏感菌株受抑制，突變范圍內(nèi)時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MICMIC時，整體細(xì)菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進(jìn)時，整體細(xì)菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生新的突變耐藥株產(chǎn)生5l “ “選擇選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程l 50 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地素，沒有選擇余地l 60 607070年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（

5、氨基糖苷年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用l 這個階段做醫(yī)生比較簡單這個階段做醫(yī)生比較簡單6l 80 80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題l 90 90年代第二、三、四

6、代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題l 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵760年代出現(xiàn)鏈球菌年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥年代革蘭陽性菌耐藥細(xì)菌耐藥的歷史細(xì)菌耐藥的歷史耐甲氧西林金葡萄、耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加肺炎鏈球菌的增加8 固有耐藥固有耐藥青霉素耐藥青霉素耐藥慶大霉素耐

7、藥慶大霉素耐藥碳青霉烯類耐藥碳青霉烯類耐藥氨芐青霉素耐藥氨芐青霉素耐藥獲得耐藥獲得耐藥質(zhì)粒質(zhì)粒染色體染色體變異獲得耐藥變異獲得耐藥l 9 細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)類已達(dá)300余種余種l 細(xì)菌對抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，如?xì)菌對抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸觯鐑?nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-G-細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏D2D2膜孔蛋膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥l

8、藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對該抗生素不再敏感，藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對該抗生素不再敏感，但仍但仍 能發(fā)揮其正常生理功能能發(fā)揮其正常生理功能l 細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機理中獲得性耐藥機理中水解酶水解酶”是重要的選藥依據(jù)是重要的選藥依據(jù)10l絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶l金屬金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶l （碳青霉烯酶） IMP-1 A組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶） ESBLsD組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C組-內(nèi)酰

9、胺酶內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）AmpC11l青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)青霉素酶）青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)青霉素酶）l廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林（呋新西林），氨芐西林+ +氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）菌）l抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉

10、素II，氯唑西林，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)無效時，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）耐甲氧西林酶）12l抗假單胞菌青霉素：抗假單胞菌青霉素：l哌拉西林哌拉西林 羧芐西林羧芐西林 替卡西林替卡西林 磺芐西林磺芐西林l森西林森西林 呋芐西林呋芐西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林l阿洛西林（阿樂欣）阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯）福布西林（布伯） l美洛西林（諾美、力揚、欣多林）美洛西林（諾美、力揚、欣多林）l（無效時，說明可能為耐藥菌）無效時，說明可能為耐藥菌）l抗抗G-G-菌青霉素：菌青霉素：l美西林美西

11、林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林l（無效時，說明可能為產(chǎn)無效時，說明可能為產(chǎn)ESBLsESBLs耐藥菌）耐藥菌）13l第一代：第一代： （無效時，說明可能為無效時，說明可能為G+G+甲氧西林耐藥菌）甲氧西林耐藥菌）l頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢塞啶頭孢塞啶 頭孢匹林頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢乙晴l頭孢唑啉頭孢唑啉 頭孢曲秦頭孢曲秦 頭孢沙定頭孢沙定 頭孢地尼頭孢地尼l頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）l頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢羥氨芐（力欣奇）l頭孢硫脒（仙力素）頭孢硫脒（仙力素）l頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢塞吩（鋒塞星）l頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替

12、拉姆）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）l頭孢菌素（舒復(fù)）頭孢菌素（舒復(fù)）14l第二代：第二代： （無效時，可能為無效時，可能為G+G+或或G-G-耐藥菌）耐藥菌）l頭孢孟多頭孢孟多l(xiāng)頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、l 亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）l頭孢克羅（希克勞、可福樂、優(yōu)克諾）頭孢克羅（希克勞、可福樂、優(yōu)克諾）l頭孢尼西頭孢尼西l頭孢雷特頭孢雷特l頭孢替安頭孢替安15l第三代：第三代： （無效時，說明可能為產(chǎn)無效時，說明可能為產(chǎn)SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐藥菌）酶耐藥菌）l頭孢噻肟（凱福隆、

13、凱帝龍、安塞銘）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）l頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢唑肟（法絡(luò)西）l頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢甲肟（泛夫偉）l頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）l抗假單胞菌三代：抗假單胞菌三代： （無效時，說明可能為多重耐藥菌）無效時，說明可能為多重耐藥菌）l頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、l 復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）l頭孢他美酯（力欣美）頭孢他美酯（力欣美）l頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素

14、、克妥）l頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢米諾頭孢米諾 頭孢特倉酯頭孢特倉酯 頭孢丙烯頭孢丙烯l頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢咪唑頭孢咪唑 頭孢匹羅頭孢匹羅 l頭孢匹氨（坦莫希）頭孢匹氨（坦莫希）l頭孢地嗪（高德）頭孢地嗪（高德）16l第四代：第四代：l頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯用）頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯用）l頭霉素類（頭霉素類（無效時，可能為產(chǎn)無效時，可能為產(chǎn)AmpAmp酶或其他耐藥菌）酶或其他耐藥菌）l頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢西丁（與二代相似）l頭孢美唑（與二代相似）頭孢美唑（與二代相似）l頭孢替坦頭孢替坦l碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南= =美平、倍能；亞胺倍南

15、美平、倍能；亞胺倍南l + +西司他定西司他定= =泰能泰能( (無效時，可能為無效時，可能為l 產(chǎn)產(chǎn)IMP-1酶酶或其他耐或其他耐藥藥菌）菌）l單環(huán)類：單環(huán)類：l氨曲南氨曲南( (無效時，可能為產(chǎn)無效時，可能為產(chǎn)ESBLsESBLs酶酶G-菌或菌或G+菌）菌）l卡蘆莫南卡蘆莫南l氧頭孢烯類：氧頭孢烯類：l拉氧頭孢拉氧頭孢l氟氧頭孢氟氧頭孢17l阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂l 康、搏抗、開奇、泰力特康、搏抗、開奇、泰力特) )l利福霉素利福霉素( (立復(fù)欣、立福定立復(fù)欣、立福定) )l萬古霉素萬古霉素( (穩(wěn)可信、萬迅穩(wěn)可信、萬

16、迅) )l替可拉寧替可拉寧l克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士多他、克林美、天方力泰、力深、博士多他、l 益君定、搏樂益君定、搏樂) )l伊曲康唑；伏立康唑伊曲康唑；伏立康唑l病毒唑病毒唑( (齊力青針、齊力威林、新博林齊力青針、齊力威林、新博林) )l更昔洛韋更昔洛韋18l氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、l 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、l 青坦威）青坦威）l阿莫西林克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅阿莫西林克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅l 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博

17、美欣）菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）l阿莫西林舒巴坦（阿莫西林舒巴坦（l頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳l頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）加酶抑制劑的抗生素加酶抑制劑的抗生素19l替卡西林克拉維酸（特美丁替卡西林克拉維酸（特美丁l頭孢哌酮舒巴坦（舒普深頭孢哌酮舒巴坦（舒普深l哌拉西林舒巴坦（特滅哌拉西林舒巴坦（特滅l美洛西林舒巴坦（凱唯可、英力）美洛西林舒巴坦（凱唯可、英力）l哌拉西林他唑巴坦（特智欣哌拉西林他唑巴坦（特智欣, ,可與馬斯評比美）可與馬斯評比美）20酶抑制劑對酶抑制劑對-內(nèi)烯胺酶的抑制作用內(nèi)烯胺酶的抑制作用l遺傳學(xué)基礎(chǔ)遺傳學(xué)

18、基礎(chǔ) 新新 老老 分分 類類 病病 原原 菌菌 克拉維酸克拉維酸/ / 舒巴坦他唑舒巴坦他唑巴坦巴坦lRichmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch l 1973 1990 1995 1973 1990 1995 l染色體染色體 AmpC I AmpC I 腸桿菌屬腸桿菌屬 綠綠 l染色體染色體 B III B III 變形桿菌變形桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 A A （TEM TEM II II 大腸桿菌大腸桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 A A （SHVSHV II II 克雷伯桿菌克

19、雷伯桿菌 l染色體染色體 A II A II 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 D II D II 大腸桿菌大腸桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 D II D II 綠膿桿菌綠膿桿菌 l染色體染色體 IV IV 類桿菌類桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 IV IV 鏈球菌鏈球菌 21l患者的基礎(chǔ)疾病？患者的基礎(chǔ)疾??？l體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹l感染性疾病的感染性疾病的“微生物環(huán)境微生物環(huán)境”狀況狀況l病毒？血象、病毒？血象、CRPCRPl細(xì)菌？細(xì)菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？l對抗生素敏感菌？門診敏感菌對抗生素敏感菌？門診敏感菌l對抗生素耐藥菌？對抗生素耐藥菌？22 發(fā)

20、達(dá)國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細(xì)菌感染多見發(fā)達(dá)國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細(xì)菌感染多見 患病早期，嬰幼兒單純病毒感染占患病早期，嬰幼兒單純病毒感染占CAPCAP病原的病原的14143535，隨年齡的增長而，隨年齡的增長而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌感染？病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌感染？ 病毒感染可否暫時不用抗生素？病毒感染可否暫時不用抗生素？ 關(guān)于關(guān)于“姑息養(yǎng)兇姑息養(yǎng)兇”和和“截變而安截變而安”的討論的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律23 了解感染部位，局

21、限細(xì)菌范圍了解感染部位，局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的常見細(xì)菌了解社區(qū)感染的常見細(xì)菌 社區(qū)感染也會有耐藥菌株社區(qū)感染也會有耐藥菌株 社區(qū)感染也會有混合感染社區(qū)感染也會有混合感染 社區(qū)感染也會有新細(xì)菌感染的可能性社區(qū)感染也會有新細(xì)菌感染的可能性24 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌多見于：菌多見于： 年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌多見于：菌多見于： 新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染2526l 咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、咽炎的

22、病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 - -溶血鏈球菌溶血鏈球菌 l 扁桃體炎的病原依次為金葡菌扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌 l 中耳炎的病原依次為金葡菌中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌 27病原菌病原菌 控制感染控制感染防止不良反應(yīng)的發(fā)生防止不良反應(yīng)的發(fā)生28l 把握病情，對癥治療把握病情，對癥治療 l 目前上市的有：青霉素目前上市的有：青霉素V V、氨芐、羥氨芐、阿莫、氨芐、羥氨芐、阿莫/ /棒酸、頭孢氨芐、頭孢棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢

23、拉定、頭孢克羅（?？虅冢?、頭孢博肟、頭孢呋新羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（?？虅冢?、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等1010數(shù)種數(shù)種l 如果要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭如果要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素孢菌素l 新開發(fā)的口服抗生素的特點：新開發(fā)的口服抗生素的特點：l 增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株增強了

24、抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株l 增強了對增強了對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性l 口服吸收非?？欤崭箍诜商岣呶章士诜辗浅？?，空腹口服可提高吸收率組織滲透性好、半衰期有所延長、達(dá)峰時間縮短組織滲透性好、半衰期有所延長、達(dá)峰時間縮短290在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點的折點3031 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為3 3級：級： I I級：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠級：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 IIII級：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理級：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到

25、專家支持，合理 IIIIII級：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持級：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于我們要討論的治療問題屬于IIII級或級或IIIIII級范疇級范疇32l全面采集病史要全面采集病史要l圍繞圍繞“臆斷臆斷”進(jìn)行實驗室檢查進(jìn)行實驗室檢查l影像學(xué)檢查不可或缺影像學(xué)檢查不可或缺l多方位尋找切入點，進(jìn)行綜合分析多方位尋找切入點，進(jìn)行綜合分析l成大事者，善抓機遇成大事者，善抓機遇33 盡一切可能作盡一切可能作病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報警時間在三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報警時間

26、在4848h h內(nèi)內(nèi) G+ G+桿菌需桿菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它細(xì)菌均在其它細(xì)菌均在4848h h內(nèi)內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)，如果60607272h h未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)排除敗血癥未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素心去選擇抗生素3435肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌36大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌37大腸桿菌大腸桿菌Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈

27、球菌38念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌39曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌40l常見細(xì)菌：常見細(xì)菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8%l大腸埃希菌大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌 l陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 l其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 l銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 曲菌曲菌l鮑氏不動桿菌鮑氏

28、不動桿菌 毛霉菌毛霉菌l混合感染（平均混合感染（平均26.626.6）：病毒細(xì)菌；細(xì)菌真菌；細(xì)菌非）：病毒細(xì)菌；細(xì)菌真菌；細(xì)菌非典型微生物典型微生物41l年代年代 細(xì)菌名稱細(xì)菌名稱 引起的疾病引起的疾病產(chǎn)毒性金葡菌產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征細(xì)菌中毒休克綜合征42倍加注意細(xì)菌的耐藥問題倍加注意細(xì)菌的耐藥問題434445l對肺炎鏈球菌的耐藥率為對肺炎鏈球菌的耐藥率為82.582.5l對金葡菌的耐藥率為對金葡菌的耐藥率為57.457.4l對對溶血性鏈球菌的耐藥率為溶血性鏈球菌的耐藥率為88.388.3l對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性46lG

29、+G+菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: :l青霉素酶青霉素酶A A組組ESBLsESBLsl甲氧西林酶甲氧西林酶D D組組l萬古霉素萬古霉素 PBP15發(fā)生變異發(fā)生變異lG-G-菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: :l超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶A A組組 ESBLsESBLsl頭孢菌素酶頭孢菌素酶C C組組 AmpCAmpCl碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B組組 IMP-1IMP-1（金屬酶）（金屬酶）47（OprDOprD缺損缺損）-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（OprMOprM過度表達(dá)過度表達(dá)）lPBPsPBPs的變異的變異- -PBP1A、1Bl PBP2A、2B、2Xl PBP3A、3B48 酶抑制劑針對酶抑制劑針對ESB

30、LsESBLs和和AmpCAmpC酶酶克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦ESBLsESBLsSyn2190Syn2190 、 Ro 48-1220Ro 48-1220AmpCAmpC型酶型酶酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑不具有抗菌活性 與水解酶相對應(yīng)的酶抑制劑和抗生素與水解酶相對應(yīng)的酶抑制劑和抗生素49l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶HNOCCHCH2OH頭霉素類的頭霉素類的50 碳青霉烯類抗生素針對碳青霉烯類抗生素針對ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶酶 主要針對主要針對ESBLsESBLs， AmpCAmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用 第一

31、代有亞胺培南第一代有亞胺培南( (ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南( (Penipenem)Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑需與去氫肽酶抑制劑合用合用 第二代有美羅培南第二代有美羅培南( (MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南( (Biapenem)Biapenem)，可以單獨使用，在兒可以單獨使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ 51l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶AmpCl頭孢吡肟頭孢吡肟l頭孢匹羅頭孢匹羅l特智欣特智欣HNOCCHCH2OH52l

32、絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶甲氧西林酶HNOCCHCH2OH萬古霉素萬古霉素利福霉素利福霉素耐萬古者改耐萬古者改用用替可拉寧替可拉寧惡唑烷酮類惡唑烷酮類鏈陽霉素類鏈陽霉素類抑制抑制53l 金屬金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶l由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生l不能再用不能再用內(nèi)酰類抗生素內(nèi)酰類抗生素l改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH54 敏感株選用敏感株選用PGPG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類林可類l耐藥株加大耐藥株加大PGPG劑量、三、四代頭孢劑量、三、四代頭孢l耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐

33、萬古者改用耐萬古者改用l替可拉寧、替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類惡唑烷酮類，鏈陽霉素類l敏感肺炎鏈球菌（敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC0.06mg/LPSSP)MIC2mg/LPRSP)MIC2mg/L，發(fā)生率，發(fā)生率1010404055聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明的嚴(yán)重感染病因不明的嚴(yán)重感染 單一抗生素不能控制的混合感染單一抗生素不能控制的混合感染 針對耐藥菌株或為避免產(chǎn)生耐藥菌株者針對耐藥菌株或為避免產(chǎn)生耐藥菌株者 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者l單一抗生素自然耐藥變異率為單一抗生素自然耐藥變異率為10-810-8

34、l聯(lián)用時的細(xì)菌耐藥變異率為聯(lián)用時的細(xì)菌耐藥變異率為 10-8 10-810-810-810-1610-16l在在10-16 10-16 的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥56l 頭孢菌素在頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的中占同期血濃度的l 頭孢呋辛頭孢呋辛1788l 頭孢他啶頭孢他啶2040l 頭孢曲松頭孢曲松1.59l 所有的所有的內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準(zhǔn) l l 57l 氨曲南對氨曲南對G G菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須

35、與抗菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G G菌藥聯(lián)合應(yīng)用菌藥聯(lián)合應(yīng)用l 慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之l 阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙l 對肺炎鏈球菌具有強大抗菌作用者為莫西沙星對肺炎鏈球菌具有強大抗菌作用者為莫西沙星l 全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌和腸球菌(VSE)(20042005年在法國已發(fā)現(xiàn)年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）例）58l分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類l抗生素抗生素 覆

36、蓋的細(xì)菌覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類覆蓋的酶類 誘生的酶誘生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素l青霉素青霉素 G G菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類l甲氧西林類甲氧西林類 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 萬古霉素萬古霉素l萬古霉素萬古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐萬古霉素耐萬古霉素 替可拉寧替可拉寧l二代頭孢二代頭孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 萬古萬古/ /酶抑劑酶抑劑l三代頭孢三代頭孢 G G菌菌 （）（） ESBLsESBLs或或AmpC AmpC 酶抑劑或美平酶抑劑或美平l酶抑制劑類酶抑制劑類

37、 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平l美平美平 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 馬斯平馬斯平l美平美平 G G菌菌 ESBLs ESBLs 金屬酶金屬酶 莫西沙星莫西沙星l 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類59l產(chǎn)青霉素酶產(chǎn)青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、鄰氯青霉素類、頭孢菌素、鄰氯青霉素類、頭孢菌素l產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs碳青霉烯類碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素l產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC型酶型酶四代頭孢菌素、特智欣四代頭孢菌素、特智欣l產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶不用不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素內(nèi)酰胺抗生素，

38、改用其他抗生素l產(chǎn)甲氧西林酶產(chǎn)甲氧西林酶萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）l耐萬古霉素耐萬古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納l （立思?。⑺级。﹍產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用換用-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺抗生素抗生素l嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥60l應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌lPICUPICU多見的細(xì)菌是多見的細(xì)菌是l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l耐甲氧西肺炎鏈球菌耐甲氧西肺炎鏈球菌l肺炎克雷白桿菌耐藥株肺炎克雷白桿菌耐藥株l銅綠假單胞菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株l嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株l白念珠菌白念珠菌l曲菌曲菌61l舉例舉例l聯(lián)合萬古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減聯(lián)合萬古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減l耐藥肺炎克或其他耐藥肺炎克或其他G-G-菌，美平、四代頭孢、特智欣菌，美平、四代頭孢、特智欣l耐甲氧肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素耐甲氧肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素l多重耐藥菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大