內(nèi)科學(xué)第8版高血壓病ppt課件

1、1;.2v原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓。v心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素v損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭3血壓水平的定義和分類4v遺傳因素v環(huán)境因素： 1、飲食 鈉鹽、鉀、飲酒、葉酸等 2、精神應(yīng)激 3、吸煙v其他因素 1、體重 2、藥物 3、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）5v神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)v腎臟機(jī)制：各種病因引起的腎性水鈉潴留v腎素機(jī)制v血管機(jī)制v胰島素抵抗（IR）：IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)6v心臟：左心室肥厚

2、和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變v腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞v腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化v視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化7心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面8顱內(nèi)出血910腦梗塞11癥狀癥狀: :v大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)v頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)v可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：體征： 周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音等是重點(diǎn)12 腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作 心力衰竭和CHD 慢性腎衰竭 主動(dòng)脈夾層13基本項(xiàng)目

3、血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖推薦項(xiàng)目 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲，餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查等14其他危險(xiǎn)因素和病史其他危險(xiǎn)因素和病史血壓血壓 (mmHg)(mmHg)1 1級(jí)級(jí) （收縮壓（收縮壓140140159159或舒張壓或舒張壓90909999）2 2級(jí)級(jí) （收縮壓（收縮壓160160179179或舒張壓或舒張壓100100109109）3 3級(jí)級(jí) （收縮壓（收縮壓180180或舒張壓或舒張壓1101

4、10）無(wú)其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危1 12 2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危極高危極高危3 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害器官損害高危高危高危高危極高危極高危有并發(fā)癥或糖尿病，有并發(fā)癥或糖尿病，極高危極高危極高危極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 用于分層的危險(xiǎn)因素：男性用于分層的危險(xiǎn)因素：男性5555歲，女性歲，女性6565歲；吸煙；血膽固醇?xì)q；吸煙；血膽固醇5.725.72、LDL-C 3.3LDL-C 3.3、HDL-C1.0 HDL-C1.0 （mmol/Lmmol/L）；糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡

5、女）；糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性性6565歲，男性歲，男性5555歲）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。歲）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。 靶器官損害：左心室肥厚（靶器官損害：左心室肥厚（ECGECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/ /或血肌酐輕度升高（或血肌酐輕度升高（106-106-177 mol/L177 mol/L）；超聲或）；超聲或X X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病

6、；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變膜病變15v治療性生活方式干預(yù)v降壓藥物治療對(duì)象v血壓控制目標(biāo)值v多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制16v減輕體重v減少鈉鹽攝入v補(bǔ)充鉀鹽v減少脂肪攝入v限制飲酒v增加運(yùn)動(dòng)v減少精神壓力17v高血壓2級(jí)及以上v高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥v血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制v高危和極高危患者18 v目前主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)140/90mmHgv合并糖尿病、慢性腎臟病、心衰或病情穩(wěn)定的CHD合并高血壓，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHgv老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下1920v包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑

7、三類v適用于輕、中度高血壓v能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效v噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用v保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用v袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)21v適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者v不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷v禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病22v分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類v起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用v開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，

8、尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫v非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用23v起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)v特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者v不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫v高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用；血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用24v起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用v作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上v低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效v治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳25伴隨情況宜選用

9、合并心衰利尿劑、ACEI、ARB等合并腎衰ACEI 、ARB伴糖尿病ACEI、ARB、CCB伴冠心病-block、ACEI、ARB伴高血脂癥CCB、ACEI、ARB伴妊娠拉貝洛爾伴腦血管病ACEI、CCB、ARB、利尿劑26繼發(fā)性高血壓 是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。27病因：病因：v急、慢性腎小球腎炎v糖尿病腎病v慢性腎盂腎炎v多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：v腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加vRAAS激活與排鈉激素減少v高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變28原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控

10、制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制29治療：治療：v嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/dv通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下v聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB30是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：病因：v多發(fā)性大動(dòng)脈炎v腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良v動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：v腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS31診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病n 多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可

11、聞及雜音n 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷n 腎動(dòng)脈造影可明確診斷32治療：治療：n 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除n 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療n 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能 較差的患者禁用ACEI或ARB33病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：治療：

12、首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑34發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷：v典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白v此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA（3-甲基-4羥基苦杏仁酸）顯著升高v超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓35發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：主要由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。診斷：診斷：v臨床有肥胖、滿月臉、水牛背、毛發(fā)增生、血糖升高等表現(xiàn)。v查2