母嬰保健技術服務許可證校驗申請書

1、母嬰保健技術服務許可證校驗申請書本頁僅作為文檔頁封面，使用時可以刪除This document is for reference only-rar21 year.March母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）核準登記號中請項目申請日期年 月 日衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構代碼）口所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（）隸屬 關系中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他（）主管單位名稱服務對象社會內(nèi)部境外人員社會+

2、境外人員（）機構地址分支機構名稱地址電話傳真郵政編碼姓名 性別男女主要負責人姓名性別男女出生年月專業(yè)岀生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)張建筑面積業(yè)務用房而積備注人員it況（僅填寫母嬰保健專項技術相關的人員）職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)女健 婦保禾主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢科婚專主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士傳室 遺科主仟保師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士尿科 沁

3、專主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢 驗 科主任檢驗 師副Ji任檢驗 師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技 科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況申請技術服務項目名稱：儀器設備名稱數(shù)量儀器設備名稱數(shù)量水參照基本標準填列;木頁不夠，請另附頁母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證校驗申請表機構名稱法定代表人申請單位：（章）年 月 日登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構性質(zhì)機構地址許可項目電話郵政編碼審查 人員 意見簽字：年 月 日導查見 領審意年 月曰申請校驗所提交材料：1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書；2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件；3、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證副