不明原因消化道出血診治推薦流程

1、不明原因消化道出血診治推薦流程一、概述 ogib指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門(mén)直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡）和x線(xiàn)小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸ct不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃椴幻髟虻碾[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見(jiàn)的出血。ogib占消化道出血的35，其可能的多數(shù)病因見(jiàn)表1。 二、ogib的診斷方法與評(píng)價(jià) （1）病史和體格檢查: 對(duì)ogib患者首先應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等）。如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如

2、有腎病或結(jié)締組織病等，則血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。 （2）內(nèi)鏡檢查:1.常規(guī)內(nèi)鏡：常規(guī)內(nèi)鏡包括上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查，為ogib的初步檢查。初次檢查時(shí)可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗(yàn)不足等造成漏診，易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、息肉、cameron糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等。初次檢查陰性的患者必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。2.膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，ce）：目前ce檢查已成為小腸疾病的一線(xiàn)檢查技術(shù)和ogib診斷的主要方法。3.小腸鏡：小腸鏡與ce檢查在ogib診斷中有互補(bǔ)作用，當(dāng)ce發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有ce檢查禁忌證時(shí)可行小腸鏡檢查以明確診斷或進(jìn)行治療。 （

3、3）ctmri小腸影像學(xué)檢查: ctmri小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受?？梢栽谙鄬?duì)短的時(shí)間內(nèi)花費(fèi)較少的費(fèi)用來(lái)完成對(duì)整個(gè)小腸的評(píng)價(jià)，觀(guān)察到腹部實(shí)質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系，有利于手術(shù)前的評(píng)估，適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過(guò)的患者或作為0gib篩查。mri檢查雖無(wú)x線(xiàn)射線(xiàn)，軟組織分辨高，但相對(duì)費(fèi)時(shí)，且目前空間分辨率尚不如ct檢查，因此目前ogib的小腸影像學(xué)檢測(cè)主要推薦ct檢查。 （4）血管造影: 血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，適用于活動(dòng)性出血（出血速率0.5mlmin）患者，對(duì)ogib的診斷率約為40。血管造影的優(yōu)點(diǎn)在于能直接進(jìn)行血管栓塞治療

4、，止血率較高。缺點(diǎn)為其屬有創(chuàng)性檢查及存在輻射暴露，同時(shí)有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能。 （5）核素掃描: 核素掃描僅對(duì)活動(dòng)性出血（出血速率0.10.5 mlmin）有診斷價(jià)值 （6）小腸鋇劑檢查: 小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對(duì)ogib的診斷率不高，且假陰性率較高。其對(duì)ogib的診斷率約為1021，優(yōu)于全小腸鋇劑造影。隨著小腸ct、小腸mri、ce及dbe的發(fā)展，小腸鋇劑檢查在小腸疾病診斷中的地位正在逐步降低。 （7）外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查:外科手術(shù)是ogib最后的檢查手段。主要用于無(wú)法成功進(jìn)行dbe檢查或大出血者。見(jiàn)表2。三、ogib診斷流程200

5、7年我國(guó)消化病專(zhuān)家根據(jù)國(guó)情，對(duì)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出的0gib診斷和處理流程進(jìn)行修改。制定了我國(guó)的ogib診斷和處理推薦流程，見(jiàn)圖1?？紤]近年來(lái)小腸鏡檢查和ct等影像技術(shù)的發(fā)展與成熟，建議可將小腸ct、ce、小腸鏡等共同列為小腸的主要檢查技術(shù)。四、0gib的治療1.支持治療：對(duì)于0gib患者的治療，尤其對(duì)急性大出血患者，應(yīng)先復(fù)蘇再明確診斷。首先要根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液及輸血治療，以維持生命體征并創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。大多數(shù)慢性或間歇性出血患者都會(huì)存在不同程度的缺鐵性貧血，因此必須給予補(bǔ)鐵治療以糾正貧血。2.藥物治療：病變部位不明或病變彌漫，不適

6、用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或血管造影栓塞治療及治療無(wú)效者，可考慮藥物治療。性激素，如炔雌醇和炔諾酮等，其預(yù)防消化道血管擴(kuò)張出血復(fù)發(fā)的療效仍存在爭(zhēng)議，一方面其療效未能得到多中心安慰劑對(duì)照臨床研究的證實(shí)，另一方面長(zhǎng)期激素治療存在不良反應(yīng)，尤其是心血管不良反應(yīng)。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（如奧曲肽），對(duì)胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張和藍(lán)色橡皮大皰痣綜合征引起的ogib有一定的治療作用，其機(jī)制可能與抑制血管生成和內(nèi)臟血流有關(guān)。沙利度胺，為谷氨酸衍生物，對(duì)血管擴(kuò)張引起的ogib有效，可能與其抗血管生成作用有關(guān)。沙利度胺雖價(jià)格低廉，但存在一定的不良反應(yīng)，如周?chē)窠?jīng)病變、深靜脈血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。促紅細(xì)胞生成素，有病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)其能控制消化道黏膜彌漫性出血。3.內(nèi)鏡下治療：對(duì)dbe檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時(shí)治療小腸血管損害且維持緩解時(shí)間較長(zhǎng)n利。4.血管造影下栓塞等治療：主