膽囊炎的診斷與外科治療

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院外科徐智膽囊炎是臨床上非常常見的疾病， 它可分為結(jié)石性急性膽囊炎、 非結(jié)石性急性膽囊炎、結(jié)石性慢性膽囊炎、非結(jié)石性慢性膽囊炎四個(gè)類型。本課件詳細(xì)闡述了各種類型膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，為臨床上膽囊炎的診斷和治療提供了有力幫助?；仡櫿鎸?shí)病例病例一患者女性， 54 歲，有乙型肝炎病史20 年。因右上腹痛18 小時(shí)診斷為急性膽囊炎，急診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血滲血較多，難以控制，膽囊切除后出血處予以縫扎止血，手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)。術(shù)后立即出現(xiàn)尿黃、大便變白為陶土色。一個(gè)月后來我院治療。查體：全身皮膚鞏膜黃染，右上腹有術(shù)痕。尿檢查：尿膽紅素，尿膽原。肝功檢查：ALT 246

2、u/L ，TB 236 mmol/L,DB 195 mmol/L, ALP 435 u/L, TP 46 g/L, ALB 28 g/L, TBA 98 mmol/L。 B 超：肝內(nèi)和肝門部膽管明顯擴(kuò)張。 MRCP：肝總管處狹窄，狹窄上方膽管明顯擴(kuò)張，狹窄下段膽管正常。入院后行手術(shù)治療，術(shù)中可見局部瘢痕粘連很嚴(yán)重，把近端、遠(yuǎn)端膽管分別做成形，并將之與游離空腸吻合，這樣便修復(fù)了膽道。術(shù)后患者反復(fù)發(fā)作膽管炎，并且每隔一個(gè)星期便要進(jìn)行抗菌素治療。靜脈注射抗菌素以后大概一天左右膽管炎便可緩解，但幾日后膽管炎再次發(fā)作。膽道鏡發(fā)現(xiàn)近端膽管仍有輕度狹窄，遠(yuǎn)端膽管尚通暢。這樣病人維持了一年半。后來此患者于上海

3、行經(jīng)皮肝穿刺手術(shù)，放管至膽道里通過狹窄放到十二指腸內(nèi)，目的在于使近端膽管狹窄的地方得以支撐。但后來病人又發(fā)生急性膽管炎、肝膿腫、肝周圍炎，最后病人以肝膿腫、休克死亡。由此可見，膽囊炎手術(shù)也可對(duì)病人造成很大的影響，尤其是病人并發(fā)門脈高壓肝硬化等其他問題時(shí)，手術(shù)操作就更加困難。病例二患者女性， 52 歲，主因“突發(fā)右上腹痛18 小時(shí)”來院，既往有乙型肝炎病史20 年。臨床表現(xiàn)為急性病容， T38.7、P114 次 / 分、R27 次/ 分、BP100/60 mmHg，查體右上腹壓痛明顯、Murphy sign（+）。一般檢查：急診查血常規(guī)：WBC13200/mm3，中性粒細(xì)胞85 ；尿常規(guī)：尿膽紅

4、素（），尿膽原（）；特殊檢查：B 超：膽囊 105 cm2 ，壁厚4 mm，有雙邊征。根據(jù)患者病史，考慮為局限性腹膜炎、急性膽囊炎。遂急診行開腹膽囊切除術(shù)。因病人有門脈高壓、肝硬化，始終滲血、出血較多，出血大概3500ml，膽囊床全部進(jìn)行縫扎都難以止血，最后用大量止血藥、止血紗布填塞膽囊床壓迫止血、放置引流，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)大概持續(xù)2 個(gè)多小時(shí)，手術(shù)后病人基本上腹腔沒有明顯的血液滲出，行保肝、止血、抗生素治療10 天左右，病人恢復(fù)比較滿意后出院。這說明，在急性膽囊炎合并門脈高壓肝硬化時(shí)，如果處理得當(dāng)，病人可以度過急診手術(shù)難關(guān)。從這兩個(gè)病人的情況來看，急性膽囊炎手術(shù)對(duì)病人來說是一個(gè)打擊很大的手術(shù)，

5、故對(duì)急性膽囊炎要有足夠的認(rèn)識(shí)。膽囊炎包括結(jié)石性急性膽囊炎、非結(jié)石性急性膽囊炎、結(jié)石性慢性膽囊炎、非結(jié)石性慢性膽囊炎四個(gè)類型。一、結(jié)石性急性膽囊炎Acute cholecystitis with Stone（一）概論結(jié)石性急性膽囊炎是臨床上最常見的膽囊炎，發(fā)病率一般占1%2%。最早 1676 年 oenisius做了第一例膽囊內(nèi)結(jié)石取出術(shù)，是膽囊穿孔、腹腔膿腫破潰之后將膽囊結(jié)石取出。1882 年德國(guó) ,Langenbuch 做了第一例膽囊切除術(shù)。 而 1985 年法國(guó)一名婦產(chǎn)科的醫(yī)生Muhe做了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的新紀(jì)元。（二）病因急性膽囊炎的病因，主要是膽囊管的堵塞

6、，包括結(jié)石、息肉、腫瘤、蛔蟲等等，根據(jù)體位的變化，結(jié)石可卡到膽囊頸部，或者膽囊管，膽汁排放不暢，膽囊腫脹，膽囊腔逐漸變大，膽囊內(nèi)的膽汁淤積，之后可出現(xiàn)細(xì)菌感染，以及急性膽囊炎的表現(xiàn)。細(xì)菌感染一般是繼發(fā)性的細(xì)菌感染，即膽囊管堵塞以后細(xì)菌淤積產(chǎn)生感染，多見于大腸桿菌和厭氧菌。還有其他方面因素，如消化道液存留、化學(xué)刺激、創(chuàng)傷、膽汁淤積等等均可誘發(fā)急性膽囊炎。（三）病理急性單純性膽囊炎是局限于膽囊粘膜的化膿性炎癥，病人的癥狀、體征不明顯。發(fā)展至急性化膿性膽囊炎即膽囊壁的全層都有炎癥，此時(shí)壁層腹膜也受影響，故病人的癥狀、體征、全身反應(yīng)均較重。急性化膿性膽囊炎周圍有大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃、十二指腸等等，它產(chǎn)生化

7、膿性炎癥以后，可出現(xiàn)膽囊周圍炎性浸潤(rùn)。這種膽囊周圍炎性浸潤(rùn)逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)膽囊消化道簍，若經(jīng)過治療后不見好轉(zhuǎn)，或者沒經(jīng)過治療，發(fā)展下去還可出現(xiàn)膽囊周圍膿腫。急性化膿性膽囊炎向前發(fā)展即壞疽性膽囊炎，因?yàn)榧毙曰撔阅懩已讜r(shí)，整個(gè)膽囊壁的全層都發(fā)生炎性變化，并且膽汁排不出，膽囊管堵塞，膽囊壁的壓力增高，可壓迫膽囊動(dòng)脈，使膽囊的血供發(fā)生影響，就可以產(chǎn)生膽囊的缺血或者壞死，出現(xiàn)膽囊壁的壞疽，壞疽性膽囊炎可以出現(xiàn)膽囊穿孔。膽汁可從穿孔的膽囊或者從壞死的膽囊壁滲出，出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，稱為膽汁性腹膜炎。急性彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)膽囊周圍的膿腫。嚴(yán)重的腹膜炎甚至可影響病人的生命。（四）臨床表現(xiàn)全身的炎性表現(xiàn)主要

8、是發(fā)熱、脈搏快、白細(xì)胞高等等。而局部表現(xiàn)首先表現(xiàn)是疼痛，疼痛部位是在右上腹，因?yàn)槟懩椅挥谟疑细?；疼痛的時(shí)間主要在飽餐、脂餐后和夜間（飽餐、餐食后膽囊需要收縮，排出膽汁過程中有可能把膽囊的結(jié)石排出，堵塞膽囊管引起急性膽囊炎癥。夜間疼主要是因?yàn)槿苏玖r(shí)膽囊是水平位，而平躺時(shí)膽囊位是縱向位，而膽囊底部是位于高處，而膽囊頸部和膽囊管位于低處，通過結(jié)石的沉積作用，結(jié)石可到膽囊管，甚至膽囊頸部引起嵌頓，從而出現(xiàn)急性膽囊炎的表現(xiàn)。）；急性膽囊炎疼痛的性質(zhì)是陣發(fā)性的絞痛甚至持續(xù)的疼痛；因?yàn)榧毙阅懩已姿猩窠?jīng)的分布，所以可有放射性的疼痛，如放射到右肩、 背部、心窩部； 查體右上腹有壓痛， Murphy”ssig

9、n 陽性。（五）診斷診斷上根據(jù)病人的全身癥狀可確定病人是炎性表現(xiàn)，而根據(jù)局部的病象可確定病因在于膽囊。確定急性膽囊炎最常見的、最常用的檢查是B 超檢查， B 超檢查可見膽囊大、 膽囊壁厚、 有雙邊征，還可看到引起膽囊炎的病因的證據(jù)，如結(jié)石、息肉、腫瘤等等。還可用 99mTc的核素掃描，從核素掃描上看， 因膽囊管堵塞， 所以同位素進(jìn)不到膽囊里， 膽囊不顯影。 此種檢查方法在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，在國(guó)外應(yīng)用較多。急性單純性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁有所增厚，輕微的雙邊征，膽囊中的膽汁相對(duì)比較渾濁，有很多點(diǎn)狀的絮狀物，提示有膿性膽汁存在。急性化膿性膽囊炎的典型的表現(xiàn)為明顯的雙邊征，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部有結(jié)石嵌頓

10、，并且膽囊中的膽汁分層，提示其中膿性物相對(duì)更多。（六）治療1、非手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于急性膽囊炎，如果病人可耐受，首先要做非手術(shù)治療，同時(shí)也是為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。有些病人通過保守治療即可治愈。具體措施有：禁食：因?yàn)椴∪烁雇磭?yán)重，且是膽囊的炎性變化，故胃腸道影響厲害，且進(jìn)食后可能導(dǎo)致腹痛加重。 抗感染：包括厭氧菌和桿菌。一般要用廣譜的、較強(qiáng)的抗菌素，一般的抗菌素效果較差。 補(bǔ)液（防治水電酸堿失衡）。 解痙止痛： 654-2 、 Vit K1 。 利膽：可用50%硫酸鎂。 密切觀察，予心電監(jiān)護(hù)，如病情加重立即手術(shù)。2、手術(shù)治療如果病人保守治療效果差，或者是病人本身病情較重，則建議手術(shù)治療，一般行膽囊

11、切除術(shù)，包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)， 目前無論是平診膽囊炎或者急診膽囊炎， 都用腹腔鏡給病人做處理。如果腹腔鏡處理不了則再行開腹手術(shù)。這樣對(duì)病人的創(chuàng)傷較小。手術(shù)時(shí)間的選擇方面，一般病人入院時(shí)，若小于 72 個(gè)小時(shí)，則建議手術(shù)治療，腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)均可。如果病人病情已大于 72 小時(shí)，一般不主張給病人強(qiáng)行做膽囊切除，因?yàn)榇藭r(shí)炎癥粘連、水腫較重，可行膽囊造簍，即從膽囊底部將病人膽囊打開，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，同時(shí)做膽道鏡明確膽囊頸部有無結(jié)石嵌頓，如果有嵌頓的結(jié)石則取出結(jié)石。之后經(jīng)過膽囊放蘑菇頭，做個(gè)造簍，6 周以后再行膽囊滅活。這是一個(gè)經(jīng)過急診做了膽囊造瘺的病人，6 周以后首先經(jīng)過膽囊

12、管造影，明確此病人膽囊內(nèi)和膽管內(nèi)有無需要再做手術(shù)的情況。從這張照片上看， 病人肝內(nèi)、 肝外膽管尚可， 膽管下端相對(duì)細(xì)些，但造影劑可順利地進(jìn)入十二指腸，膽囊腔、膽囊管也沒有問題，故此病人沒有再行手術(shù)的適應(yīng)證。此時(shí)便可用膽囊滅活的方法。首先通過竇道用膽道鏡明確膽囊管的位置，直接把微波探頭放至膽囊管里和膽囊口周圍，燒灼810 次，使得膽囊管和膽囊管口處形成水腫，一般20 個(gè)小時(shí)以后再行造影，若膽囊管口閉塞了，則可打95%或者是無水酒精進(jìn)行膽囊化學(xué)滅活，打的劑量要比造影時(shí)膽囊管剛剛顯影的量小1 毫升，這樣是為了保證造影劑不會(huì)進(jìn)入到膽管里去，因?yàn)闇缁顒┻M(jìn)到膽管可對(duì)膽管粘膜造成損傷。一般每隔2 個(gè)小時(shí)或4

13、 個(gè)小時(shí)做一次經(jīng)膽囊竇道95%的酒精的膽囊滅活，打進(jìn)去以后加閉半個(gè)小時(shí)，然后再放開。一般來說要滅活8 次到10 次，滅活完以后可以觀察膽囊管里邊的引流液的量到底有多少，有沒有膽汁流出。一般2 周以后就可再造影，可發(fā)現(xiàn)膽囊腔整個(gè)閉塞，形成一個(gè)畸形的宮腔，膽囊粘膜已被破壞。而病人的膽管相通。這樣便達(dá)到了膽囊化學(xué)滅火的目的，不需再做膽囊切除。這樣的病例共做了30 多例，效果比較滿意。二、急性非結(jié)石性膽囊炎（Acute Cholecystitis without Stone）（一）概況急性非結(jié)石性膽囊炎也是比較多見的疾病?；旧险技毙阅懩已椎?%10%。1844 年尸檢發(fā)現(xiàn)了急性非結(jié)石性膽囊炎第一例。

14、穿孔率比急性膽囊炎要明顯升高，1962 年多例尸檢報(bào)告它的穿孔率為 12%。而膽囊壞疽和壞死的發(fā)生率基本上要占 45-60%?？梢娂毙苑墙Y(jié)石性膽囊炎的炎癥更重，病情發(fā)展的更快，而死亡率更高，故要引起高度的重視。（二）病因急性非結(jié)石性膽囊炎主要的原因是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，嚴(yán)重感染、大手術(shù)、長(zhǎng)期禁食、TPN、糖尿步兵、動(dòng)脈硬化癥、全身性脈管炎、急性腎功能衰竭、免疫功能低下，甚至老人，都是引起疾病的原因?？煽闯龃思膊〉脑蚧旧隙荚趹?yīng)急狀態(tài)下和全身情況不好的情況下發(fā)生。（三）病理病理基本上是同急性結(jié)石性膽囊炎，但是它有它的特殊點(diǎn)。它屬于一種應(yīng)急狀態(tài)的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽囊粘膜壞死更重（術(shù)時(shí)可看到膽囊粘膜大

15、量的脫落、壞死），膽囊壞疽和壞死更常見 （ 50%）（膽囊的動(dòng)脈多是處于一種收縮狀態(tài)，甚至是膽囊動(dòng)脈的壁有硬化的狀態(tài)，在炎癥的情況下更容易發(fā)生缺血和壞死），全身影響更大，死亡率更高。（四）臨床表現(xiàn)急性非結(jié)石性膽囊炎的全身表現(xiàn)不是特別典型，容易引起誤診，因?yàn)樗鼪]有結(jié)石的表現(xiàn)。局部的表現(xiàn)也是炎癥表現(xiàn)， 如右上腹痛， 有時(shí)可觸及腫大而觸痛的膽囊等。 B 超可明確的看到膽囊膨脹、壁厚、沒有結(jié)石、膽囊周圍有積液等等。 CT可看到膽囊增大、壁厚等表現(xiàn)。 99mTc-EHIDA同位素掃描膽囊不顯影。（五）治療對(duì)于這種急性非結(jié)石膽囊炎的治療，從原則來講，一經(jīng)明確診斷，要立即手術(shù)治療。原因在于它出現(xiàn)壞死和穿孔的

16、機(jī)率高，一旦出現(xiàn)壞疽和穿孔對(duì)全身的影響很大。手術(shù)的目的是搶救生命、減少并發(fā)癥和降低死亡率。 手術(shù)的目的并不是說要切除膽囊， 而是要把壞疽的甚至穿孔的膽囊盡量切掉，不能切除者留了以后做造簍，這樣盡可能地減短手術(shù)的時(shí)間，所以說手術(shù)的要求要簡(jiǎn)單有效。手術(shù)方法方面，因?yàn)椴∪说那闆r都比較嚴(yán)重，如果有條件，病人局部的膽囊的條件允許，病人一般情況下可以，則可行膽囊切除，但是如果病人的情況不允許，就把壞死的膽囊去掉，不壞死的膽囊留著，之后做個(gè)膽囊造簍。以后再根據(jù)病人的情況，可做膽囊滅活等進(jìn)一步的處理。總之手術(shù)要求即是挽救患者生命為主。（六）并發(fā)癥急性非結(jié)石性膽囊炎病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%。主要

17、表現(xiàn)為膽囊壞疽、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫，甚至敗血癥等等。死亡率也高達(dá) 10%。故病人的早期確診、早期有效的手術(shù)治療很重要。三、結(jié)石性慢性膽囊炎（Chronic Cholecystitis with Stone）（一）概況結(jié)石性慢性膽囊炎幾乎和結(jié)石同時(shí)存在的，一般沒有特異性的表現(xiàn)。感染多屬繼發(fā)性的感染，都繼發(fā)于結(jié)石的梗阻，但這種繼發(fā)的感染也很重要。有時(shí)過敏時(shí)也可產(chǎn)生結(jié)石性慢性膽囊炎。還有些其他方面，如糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡、惡性貧血等等也可出現(xiàn)結(jié)石性慢性膽囊炎的表現(xiàn)。（二）病理膽囊產(chǎn)生慢性炎癥時(shí)，膽囊壁粘膜可出現(xiàn)慢性炎癥增生，增生之后可出現(xiàn)息肉樣變，同時(shí)可產(chǎn)生囊壁的纖維化、

18、囊壁增厚、囊腔變小，膽囊萎縮。還可出現(xiàn)膽囊管的增生肥厚，產(chǎn)生膽囊管的纖維性狹窄。也可呈急性發(fā)作，出現(xiàn)粘膜的潰瘍、壞死，出現(xiàn)膽囊穿孔的表現(xiàn)?？梢娔懩业穆匝装Y的時(shí)候，主要表現(xiàn)為增生、纖維化、萎縮、腔閉鎖。（三）臨床表現(xiàn)結(jié)石性慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)不典型，如腹脹、腹部不適、腹痛等等。膽絞痛其實(shí)是結(jié)石性慢性膽囊炎的一個(gè)比較典型的特征，但結(jié)石性急癥也可出現(xiàn)膽絞痛，它主要是膽囊管堵塞或膽囊排空障礙時(shí)出現(xiàn)， 因?yàn)槟懩夜芏氯耍?膽囊壁拼命收縮， 故出現(xiàn)膽囊壁持續(xù)的痙攣。還可出現(xiàn)消化道癥狀，如反酸、噯氣、惡心、嘔吐等等。如果有急性膽囊炎發(fā)作，可有其急性膽囊炎的癥狀和體征。B 超可看到膽囊出現(xiàn)結(jié)石，膽囊壁厚，收縮

19、功能差等等。口服膽囊造影可看到膽囊比較縮小，膽囊腔有結(jié)石，甚至膽囊管有狹窄，甚至膽囊不顯影等等。目前由于缺乏原料已不應(yīng)用。CT也可看到 B 超類似的結(jié)果。國(guó)外也做99mTc-EHIDA同位素的掃描，可看到膽囊不顯影。（四）診斷診斷方面，癥狀體征不可靠。B 超檢查最重要，基本上對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎，95%都能夠作出正確診斷。但如果B 超看到膽囊腔比較小，結(jié)石也較小，看到不明顯時(shí)，也可行CT檢查。同時(shí)也可做 99mTc-EHIDA同位素掃描，可示膽囊不顯影。（五）治療結(jié)石性慢性膽囊炎主要是要進(jìn)行膽囊切除術(shù)，腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)均可。黃色肉芽腫性膽囊炎大約占 1% 2%，要注意其與膽囊癌鑒別，尤其是

20、膽囊壁不規(guī)則增厚時(shí)，要盡早給病人做手術(shù)。四、慢性非結(jié)石性膽囊炎（Chronic Cholecystitis without Stone）（一）概況慢性非結(jié)石性膽囊炎有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，二是膽囊必須有急性或慢性炎癥。值得注意的是，慢性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)不特異，因?yàn)槠錄]有結(jié)石，所以膽絞痛的發(fā)生率不高。第二，它的特殊檢查也不特異，行 B 超、 CT、同位素掃描不能得到預(yù)期的結(jié)果。（二）病因慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因主要是梗阻性的因素，基本上是多與膽囊管的變異有關(guān)，因?yàn)槟懩夜茏儺?，膽汁排出去受影響，便出現(xiàn)膽囊的慢性炎癥表現(xiàn)。第二個(gè)原因是化學(xué)性的，最常見的是胰液返流至膽道里，甚至返到膽囊管、膽囊中，引起膽囊的慢性炎癥。第三個(gè)原因是感染，一般多是一個(gè)繼發(fā)于梗阻的感染。還有一些過敏因素。此外，一些糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、紅斑狼瘡、惡性貧血等等也