呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)

1、床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 廣東省人民醫(yī)院人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院人民醫(yī)院 龍怡龍怡 管道管道 + + 氣囊的模型氣囊的模型 氣道氣道 ( (管子管子) ) 肺泡肺泡 ( (氣囊氣囊) )機(jī)械通氣機(jī)械通氣o 機(jī)械通氣的基本原理遵循了流體力學(xué)的原則機(jī)械通氣的基本原理遵循了流體力學(xué)的原則。o 通氣支持的過(guò)程及目的是改變肺容量通氣支持的過(guò)程及目的是改變肺容量，通過(guò)一定的，通過(guò)一定的氣體流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。氣體流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。o 氣體在一個(gè)特定環(huán)境中運(yùn)動(dòng)用流體力學(xué)的原則去研氣體在一個(gè)特定環(huán)境中運(yùn)動(dòng)用流體力學(xué)的原則去研究可以用上述三個(gè)參數(shù)來(lái)描述，因?yàn)榱髁繀?shù)中

2、包究可以用上述三個(gè)參數(shù)來(lái)描述，因?yàn)榱髁繀?shù)中包含了時(shí)間的概念，所以描述呼吸機(jī)送氣、氣體在呼含了時(shí)間的概念，所以描述呼吸機(jī)送氣、氣體在呼吸管路中的運(yùn)動(dòng)、病人氣道和肺組織對(duì)送入氣體的吸管路中的運(yùn)動(dòng)、病人氣道和肺組織對(duì)送入氣體的反應(yīng)涉及上述四個(gè)參數(shù)既反應(yīng)涉及上述四個(gè)參數(shù)既壓力（壓力（p p）、容量（）、容量（v v）、）、流量（流量（f f）和時(shí)間（）和時(shí)間（t t）。）。正壓通氣正壓通氣吸氣吸氣機(jī)械通氣機(jī)械通氣自主呼吸自主呼吸pressuretime肺泡內(nèi)壓力變化肺泡內(nèi)壓力變化 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)o 氣道壓力氣道壓力(pressure(pressure)n吸氣峰壓吸氣峰壓(pip)(pip)

3、n平臺(tái)壓平臺(tái)壓(pplat)(pplat)n呼氣末正壓呼氣末正壓(peep)(peep)o 氣流流速氣流流速(flow)(flow)n吸氣流速吸氣流速n呼氣流速呼氣流速o 氣體容積氣體容積(volume(volume)o 順應(yīng)性順應(yīng)性(compliance)(compliance)n呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性n肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性n胸廓順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性o 氣道阻力氣道阻力(resistance)(resistance)n吸氣阻力吸氣阻力n呼氣阻力呼氣阻力o 呼吸功呼吸功(wob(wob)a (paw)b (palv)流量 x 氣道阻力容積容積/順應(yīng)性順應(yīng)性+peeppeepcompliancev

4、olumeresistanceflowpaw影響氣道峰壓的主要因素：影響氣道峰壓的主要因素：peep、容積、流速、容積、流速氣道壓力氣道壓力timepressurepeeppippplat肺泡膨脹肺泡膨脹 (recoil) 壓力差壓力差 (pdis) 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 crs, dyn =peepppeakvt肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：正常呼吸呼氣終末，聲門(mén)關(guān)閉瞬間正常呼吸呼氣終末，聲門(mén)關(guān)閉瞬間（呼吸機(jī)上相當(dāng)于（呼吸機(jī)上相當(dāng)于pause階段）的潮氣量與平臺(tái)階段）的潮氣量與平臺(tái)壓（壓（paw）的比值。）的比值。 正常值：正常值：75ml/cmh2o臨床極少應(yīng)用臨床極少應(yīng)用危重病人測(cè)定困難，但

5、常用危重病人測(cè)定困難，但常用 肺充氣后無(wú)氣體流動(dòng)時(shí)的單位壓力肺充氣后無(wú)氣體流動(dòng)時(shí)的單位壓力肺擴(kuò)張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。肺擴(kuò)張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。 靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性crs, st = peeppplatvt 正常情況下正常情況下，隨隨vt vt 或或 peep peep 肺肺順應(yīng)性順應(yīng)性，達(dá)一程度后隨，達(dá)一程度后隨vtvt、peeppeep肺順應(yīng)性反而肺順應(yīng)性反而，其最高肺順應(yīng)性值，其最高肺順應(yīng)性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。反映了肺最適充盈狀態(tài)。 肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 最主要和始動(dòng)的原最主要和始動(dòng)的原因是因是肺含水量肺含水量，表面活性物質(zhì)，表面活性物質(zhì)，并導(dǎo)致并導(dǎo)致

6、功能殘氣量功能殘氣量，潮充量，潮充量。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因?qū)е马槕?yīng)性下降的原因o 肺實(shí)質(zhì)改變肺實(shí)質(zhì)改變n ards, (支氣管支氣管)肺炎肺炎, 肺水腫肺水腫, 纖維化纖維化o 表面活性物質(zhì)功能障礙表面活性物質(zhì)功能障礙n ards, 肺泡肺水腫肺泡肺水腫, 肺不張肺不張, 誤吸誤吸o 肺容量減少肺容量減少n 氣胸氣胸, 膈肌抬高膈肌抬高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性o 順應(yīng)性增加n 自然衰老n 肺氣腫.呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 c = v / ppvttvtpplat peeppip peep氣道阻力氣道阻力 r = p / flowpinpoutflowr 主要存在于大氣道主

7、要存在于大氣道 尤其尤其 是是中等大小的氣道（如，葉段支氣管）中等大小的氣道（如，葉段支氣管） 小氣道小氣道 ( (直徑直徑 2 mm) 2 mm)僅僅占總氣道阻力的僅僅占總氣道阻力的 20 %20 %該阻力增加可以預(yù)示眾多問(wèn)題的出現(xiàn)該阻力增加可以預(yù)示眾多問(wèn)題的出現(xiàn) 用力呼氣流速用力呼氣流速（feffef25-7525-75 ）的推測(cè)是敏感的）的推測(cè)是敏感的氣道阻力o 新生兒30 - 50 mmhg/l/seco 嬰兒20 - 30 mmhg/l/seco 兒童 20 mmhg/l/seco 成人 2 - 4 mmhg/l/sec氣道阻力氣道阻力導(dǎo)致氣道阻力增加的原因?qū)е職獾雷枇υ黾拥脑騩

8、分泌物過(guò)多分泌物過(guò)多 分泌物潴留分泌物潴留o 粘膜水腫粘膜水腫(哮喘哮喘, 氣管炎氣管炎, 肺水腫肺水腫)o 肺氣腫肺氣腫(氣道壓迫氣道壓迫)o 異物異物o 腫瘤所致狹窄腫瘤所致狹窄 反映順應(yīng)性反映順應(yīng)性完全抑止自主呼吸，選完全抑止自主呼吸，選擇方波擇方波 以以frcfrc為基點(diǎn)，肺泡壓為基點(diǎn)，肺泡壓力變化為橫坐標(biāo)，肺容力變化為橫坐標(biāo)，肺容量變化為縱坐標(biāo)的關(guān)系量變化為縱坐標(biāo)的關(guān)系曲線，二個(gè)平段，二個(gè)曲線，二個(gè)平段，二個(gè)拐點(diǎn)拐點(diǎn) 確定低位拐點(diǎn)確定低位拐點(diǎn)(lip)(lip)和高和高位拐點(diǎn)位拐點(diǎn)(uip)(uip) lip lip反映陷閉肺泡擴(kuò)張，是選擇反映陷閉肺泡擴(kuò)張，是選擇peeppeep的的

9、參考，一般為參考，一般為8-12 cmh8-12 cmh2 2o o ，在，在liplip以下，以下，肺循環(huán)阻力顯著增加，一旦達(dá)到肺循環(huán)阻力顯著增加，一旦達(dá)到liplip后肺后肺 循環(huán)阻力下降。循環(huán)阻力下降。 uip uip則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度，則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度，有助于指導(dǎo)通氣參數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)高壓應(yīng)有助于指導(dǎo)通氣參數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)高壓應(yīng)低于低于uipuip，如超過(guò)，易引起氣壓傷和抑制，如超過(guò)，易引起氣壓傷和抑制循環(huán)功能。循環(huán)功能。 uip uip相當(dāng)肺容量占肺總量的相當(dāng)肺容量占肺總量的85%-90% 85%-90% 和跨和跨肺壓肺壓35-50 cmh35-50 cmh2 2o

10、 o 的位置。機(jī)械通氣時(shí)相當(dāng)?shù)奈恢?。機(jī)械通氣時(shí)相當(dāng)于于35 cmh35 cmh2 2o o平臺(tái)壓，吸氣末肺容積平臺(tái)壓，吸氣末肺容積 20 20 ml/kgml/kg的水平。的水平。 平臺(tái)壓平臺(tái)壓35 cmh35 cmh2 2o o為臨界點(diǎn)。在應(yīng)用為臨界點(diǎn)。在應(yīng)用peeppeep時(shí)，特別是開(kāi)放肺，高時(shí)，特別是開(kāi)放肺，高peeppeep時(shí)，其與峰壓時(shí)，其與峰壓之壓差不能之壓差不能 在在 20 cmh20 cmh2 2o o以內(nèi)。以內(nèi)。 容積容積- -時(shí)間波、壓力時(shí)間波、壓力- -時(shí)間波、流速時(shí)間波時(shí)間波、流速時(shí)間波 順應(yīng)性減少順應(yīng)性減少time (sec)paw (cm h2o)低順應(yīng)性低順應(yīng)性p

11、ippplatpippplat正常正常pplat(正常順應(yīng)性正常順應(yīng)性)增加增加 pplat(降低順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常正常pip壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線預(yù)設(shè)預(yù)設(shè) pip 順應(yīng)性順應(yīng)性增加增加正常正常降低降低pressure targeted ventilation潮氣量水平 正常正常平臺(tái)壓正常平臺(tái)壓(正常順應(yīng)性正常順應(yīng)性)峰壓增加峰壓增加increased pta(增加氣道阻力增加氣道阻力壓力-時(shí)間曲線以以frcfrc為基點(diǎn)，流量變化為基點(diǎn)，流量變化為縱坐標(biāo)，肺容積變化為橫坐標(biāo)。為縱坐標(biāo)，肺容積變化為橫坐標(biāo)。 流速流速-容積曲線容積曲線吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相flow (l/min)呼氣流速峰值下降呼氣流速峰值下降異常曲線異常曲線“杓狀凹陷杓狀凹陷” 圖形圖形呼氣呼氣吸氣潮氣量吸氣潮氣量臨床意義：肺內(nèi)氣體陷閉呼吸回路漏氣吸氣吸氣呼氣呼氣paw (cm h2o)time (sec)ti吸氣峰壓吸氣峰壓pipte加速波加速波 減速波減速波 正弦波正弦波 方波方波 控制呼吸控制呼吸輔助呼吸輔助呼吸自主呼吸自主呼吸vol (ml)paw (cm h2o)i: 吸氣期吸氣期e: 呼氣期呼氣期ieeeiivolume (ml)pressure (cm h2o)air leak吸氣吸氣呼氣呼氣volume (ml)漏氣量漏氣量 ml正常正常異常異常v