原發(fā)性高血壓的護(hù)理

1、原發(fā)性高血壓的護(hù)理原發(fā)性高血壓的護(hù)理原發(fā)性高血壓的護(hù)理概念概念什么是原發(fā)性高血壓? 原發(fā)性高血壓是由遺傳和環(huán)境因素綜合造成，不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，為一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病。 高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓，但明確診斷原發(fā)性高血壓，需首先除外繼發(fā)性高血壓。目前認(rèn)為，繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%10%，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段的不斷進(jìn)展，繼發(fā)性高血壓的比例將不斷增加，原發(fā)性高血壓的比例會(huì)不斷下降。 原發(fā)性高血壓是由遺傳和環(huán)境因素綜合造成的。2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）提出，高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)?/p>

2、態(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。因此，原發(fā)性高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。原發(fā)性高血壓的護(hù)理病因病因 目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病，這些因素主要包括：1.1.遺傳因素遺傳因素 原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳性疾病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的孿生子女高血壓的患病率明顯提高，尤其是單卵雙生者；父母均患高血壓者，其子女患高血壓概率高達(dá)45%，相反，雙親血壓均正常者，其子女患高血壓的概率僅為3%。2.2.高鈉、低鉀膳食高鈉、低鉀膳食 人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水

3、平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。我國(guó)14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病主要的危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量1215克以上。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為23。3.3.超重和肥胖超重和肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性

4、增加50%，女性增加57%。我國(guó)24萬(wàn)成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。原發(fā)性高血壓的護(hù)理4.飲酒飲酒 過(guò)量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高；過(guò)量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.

5、5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。5.精神緊張精神緊張 長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。6.其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素 高血壓發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素包括年齡、缺乏體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。原發(fā)性高血壓的護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.一般癥狀一般癥狀 大多數(shù)原發(fā)性高血壓見(jiàn)于中老年，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)十多年至數(shù)十年，初期很少有癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)測(cè)量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，不少病人一旦知道患有高血壓后，反而會(huì)產(chǎn)生各種各樣神經(jīng)癥樣癥狀，諸

6、如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、易激動(dòng)等等，1/31/2高血壓患者因頭痛，頭脹或心悸而就醫(yī)，也有不少病人直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)才就醫(yī)。2.靶器官損害癥狀靶器官損害癥狀（1）心臟 高血壓病的心臟損害癥狀主要與血壓持續(xù)升高有關(guān)，后者可加重左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之引起心腔擴(kuò)大和反復(fù)心衰發(fā)作，此外，高血壓是冠心病主要危險(xiǎn)因子，常合并冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀，高血壓早期左室多無(wú)肥厚，且收縮功能正常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)左室向心性肥厚，此時(shí)其收縮功能仍多屬正常，隨著高血壓性心臟病變和病情加重，可出現(xiàn)心功能不全的癥狀，諸如心悸，勞力

7、性呼吸困難，若血壓和病情未能及時(shí)控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn)水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰反復(fù)發(fā)作，左室可產(chǎn)生離心性肥厚，心腔擴(kuò)大，此時(shí)，左室收縮舒張功能均明顯損害，甚至可發(fā)生全心衰竭。（2）腎臟 原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動(dòng)脈硬化有關(guān)，此外，與腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂也有關(guān)，早期無(wú)泌尿系癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，表明腎臟濃縮功能已開(kāi)始減退，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞，腎功能明顯減退時(shí)尿相對(duì)密度（比重）常固定在1.010左右，由于腎小管受損使尿內(nèi)2微球蛋白增多。原發(fā)性高血壓的護(hù)理（3）腦 高血壓可導(dǎo)致腦小

8、動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等癥狀，當(dāng)血壓突然顯著升高時(shí)可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，若不及時(shí)搶救可以致死。高血壓腦部最主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死，持續(xù)性高血壓可使腦小動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤形成，常因血壓波動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力等情況下突然破裂出血，部分病例可在無(wú)先兆的情況下破裂出血。腦出血一旦發(fā)生，患者常表現(xiàn)為突然暈倒，嘔吐和出現(xiàn)意識(shí)障礙，根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)偏癱、口角歪斜、中樞性發(fā)熱、瞳孔大小不等，若血液破入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征象。高血壓引起腦梗死多見(jiàn)于60歲以上伴有腦動(dòng)脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)生，部分病人腦梗死

9、發(fā)生前可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），表現(xiàn)為一過(guò)性肢體麻木，無(wú)力，輕癱和感覺(jué)障礙。（4）眼底改變高血壓眼底改變程度的分期。 臨床上高血壓眼底改變有很多分類方法。目前國(guó)際上仍普遍應(yīng)用Keith-Wagnar分級(jí)。第一級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性狹窄或伴有輕度硬化，此種改變主要發(fā)生于第二分支及以下的分支。第二級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度比第一級(jí)明顯，動(dòng)脈管徑狹窄不均，并有動(dòng)靜脈交叉壓跡現(xiàn)象。第三級(jí)除視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄與硬化外，尚有視網(wǎng)膜水腫、棉絮狀斑、硬性白斑、出血斑等視網(wǎng)膜病變。第四級(jí)除第三級(jí)改變外，并有視乳頭水腫。原發(fā)性高血壓的護(hù)理檢查檢查1.體格檢查體格檢查 仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情

10、況，體格檢查包括：正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）基本項(xiàng)目 血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。（2）推薦項(xiàng)目 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、超聲心

11、動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。原發(fā)性高血壓的護(hù)理診斷診斷對(duì)高血壓患者需進(jìn)行診斷性評(píng)估，內(nèi)容包括以下三方面：確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。高血壓定義為： 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使

12、用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見(jiàn)表1） 腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅可以評(píng)估，也應(yīng)該評(píng)估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。根據(jù)我國(guó)最新的高血壓防治指南將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次（見(jiàn)表2）。影響心血管危險(xiǎn)分層的因素（見(jiàn)表3）。

13、原發(fā)性高血壓的護(hù)理原發(fā)性高血壓的護(hù)理原發(fā)性高血壓的護(hù)理（表表3）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（靶器官損害（TOD)伴臨床疾患高血壓（高血壓（1-31-3）級(jí)）級(jí)左心室肥厚左心室肥厚腦血管?。耗行?5歲,女性65歲心電圖腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作Soklow-Lyons38mv或Comell2440mm,mms心臟疾病吸煙吸煙超聲心電圖LVML心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈,血運(yùn)重建史，充血性心力衰竭糖耐量受損，（2小時(shí)血糖7，8-11，0，mmol/L）和空腹血糖異常（6，1-6，9mmol/L）男125,

14、女120g/m2，頸動(dòng)脈超聲IMT0,9mm或動(dòng)脈，粥樣斑塊腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐，男性133umol/L(1,5mg/dL)，女性124umol/L(1,4mg/dL)，蛋白尿（300mg/24h)腹型肥胖腹型肥胖頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s外周血管疾?。ㄑ鼑?男性90cm女性85cm)或肥胖（BMI28kg/m2)踝/臂血壓指數(shù)0,9視網(wǎng)膜病變估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR60ml/min/1,73m2)或,血清肌酐,輕度升高男性115-133umol/L(1,3-1,5mg/dL)女性107-124umol/L(1,2-1,4mg/dL)出血或滲出，視乳頭水腫原發(fā)性

15、高血壓的護(hù)理原發(fā)性高血壓的護(hù)理治療治療治療原發(fā)性高血壓的主要目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)?；驹瓌t包括：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)

16、一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為140/90mmHg。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。1.非藥物治療 非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。改善生活方式的主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療 高危、很高危或

17、3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。原發(fā)性高血壓的護(hù)理 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。 降壓治療的藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始

18、，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。 （1）小劑量初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過(guò)藥物的療效。 （2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天23次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。 （3）聯(lián)合用藥以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。 （4）個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。原發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理常用的護(hù)理診斷 1.疼痛、頭疼：與血壓升高有關(guān) 2.有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)改變有關(guān) 3.潛在