毒性中藥飲片生產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)分析

1、毒性中藥飲片生產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)分析 1. 毒性中藥飲片生產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)概述： 本報(bào)告對(duì)毒性中藥飲片生產(chǎn)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析評(píng)估、確定生產(chǎn)過(guò)程重點(diǎn)監(jiān)控的目的制定糾正和預(yù)防措施，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)的管理措施必須確定降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，低風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)過(guò)程控制，確保產(chǎn)品質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、提高可識(shí)別性、將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受水平。如果采用風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控措施和預(yù)防措施仍不可接受時(shí)應(yīng)重新制定降低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施和辦法。對(duì)毒性中藥飲片凈制、炒制等生產(chǎn)操作過(guò)程中所有造成交叉污染可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。用魚(yú)骨圖的形式把基本的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題羅列出來(lái)，對(duì)人、機(jī)、料、發(fā)、環(huán)、測(cè)六個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，逐一進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)、控制（包括風(fēng)險(xiǎn)降

2、低和風(fēng)險(xiǎn)接受）。風(fēng)險(xiǎn)中蘊(yùn)含的各種因素，合并成一個(gè)單獨(dú)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分值，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行排列和比較，每種風(fēng)險(xiǎn)因素做做重的定量和定性的評(píng)價(jià)，用“低”（1-3分）/“中”（4-6分）/“高”（7-9分）得分分類(lèi)，嚴(yán)重性（風(fēng)險(xiǎn)得分）范圍為“低”（1-6分）/“中”（7-12分）/“高”（13分以上）。1.1.人：1.1.1.人的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：1.1.1.1.培訓(xùn)流于形式1.1.1.2.不能勝任工作、能力欠缺1.1.1.3.故意出錯(cuò)、積極性不高1.1.1.4.忽視細(xì)節(jié)、警惕性不高1.1.1.5.失誤1.1.1.6.個(gè)人防護(hù)不恰當(dāng)或沒(méi)有1.1.1.7.沒(méi)有警示標(biāo)示、安全出口指示和消防設(shè)施1.1.2.失敗模式

3、分析： 潛在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)嚴(yán)重性可能發(fā)生頻次風(fēng)險(xiǎn)控制可能性嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)性得分培訓(xùn)流于形式29118高嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低不能勝任工作、能力欠缺1717 中主要偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低故意出錯(cuò)、積極性不高19327高嚴(yán)重罕見(jiàn)、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低忽視細(xì)節(jié)、警惕性不高47128高嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低失誤、未采取安全防護(hù)1919中嚴(yán)重偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低沒(méi)有警示標(biāo)示、安全出口指示和消防設(shè)施1414低次要罕見(jiàn)、孤立的通?？梢越邮?，但需降低 1.1.3.預(yù)防措施： 經(jīng)常性開(kāi)展思想政治、集體主義教育，理想、道德、紀(jì)律、法制教育。統(tǒng)一思想，解決思想認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題；加強(qiáng)崗位

4、操作、崗位職責(zé)培訓(xùn)，使相關(guān)人員明白按照GMP規(guī)范操作和管理的重要性、必要性，使生產(chǎn)、管理人員真正的理解執(zhí)行GMP的目的，確保廣大人民群眾用藥安全的重要性；加強(qiáng)QA室的管理，全程跟蹤監(jiān)控毒性飲片生產(chǎn)全過(guò)程，生產(chǎn)、監(jiān)督人員人盡其責(zé)，對(duì)類(lèi)似的問(wèn)題舉一反三，防控在前，持繼改進(jìn)，規(guī)范操作，保證生產(chǎn)全過(guò)程安全、規(guī)范。1.2.機(jī)1.2.1.機(jī)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：1.2.1.1.設(shè)備本身存在缺陷1.2.1.2.設(shè)備清潔1.2.1.3.人機(jī)界面不當(dāng)1.2.1.4.設(shè)備運(yùn)行未按操作規(guī)程執(zhí)行1.2.1.5.維修不當(dāng)或維修后未清潔1.2.2.失敗模式分析： 潛在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)嚴(yán)重性可能發(fā)生頻次風(fēng)險(xiǎn)控制可能性嚴(yán)重

5、性可預(yù)測(cè)性得分設(shè)備本身存在缺陷1919中嚴(yán)重罕見(jiàn)、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低設(shè)備清潔69154 高嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低人機(jī)界面不當(dāng)1616低主要罕見(jiàn)、孤立的通?？梢越邮?，但需降低設(shè)備運(yùn)行未按操作規(guī)程執(zhí)行47128高主要可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低維修不當(dāng)或維修后未清潔17749高嚴(yán)重偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低 1.2.3.預(yù)防措施： 設(shè)備的選型和適應(yīng)性，必須從設(shè)計(jì)階段就要多方考察，充分和設(shè)備廠家溝通交流，得到第一手資料，選擇符合預(yù)定工藝參數(shù)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備。設(shè)備選型確定后，將設(shè)備工藝參數(shù)提供給設(shè)計(jì)方，由設(shè)計(jì)方按照設(shè)備工藝參數(shù)設(shè)計(jì)相適應(yīng)的功能布局，公司從設(shè)備布局安裝、便于設(shè)備清潔、人機(jī)界面、便于設(shè)備操

6、作、便于設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)等方面對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行全面、詳細(xì)的審核，提出修改意見(jiàn)，確保在設(shè)計(jì)階段將廠房、功能間、設(shè)備等硬件方面的問(wèn)題解決掉，爭(zhēng)取在以后的持續(xù)改進(jìn)制作小的調(diào)整和改造。 根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期不定期的對(duì)生產(chǎn)操作人員、生產(chǎn)管理人員、質(zhì)量保證與質(zhì)量控制人員進(jìn)行實(shí)踐和理論相結(jié)合的培訓(xùn)，首先開(kāi)展理論學(xué)習(xí)，在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)實(shí)踐操作貫徹理論學(xué)習(xí)，重點(diǎn)對(duì)毒性飲片生產(chǎn)工藝規(guī)定的操作步驟、工藝參數(shù)、設(shè)備清潔、注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。加強(qiáng)日常生產(chǎn)活動(dòng)中的監(jiān)督機(jī)制，現(xiàn)場(chǎng)QA對(duì)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控 ，杜絕類(lèi)似的事故、事件發(fā)生。1.3.料1.3.1.料的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：1.3.1.1.稱(chēng)量、復(fù)核、監(jiān)督1.3.1.2.生品、炙品工器具分開(kāi)1.3.

7、1.3.物料標(biāo)識(shí)、物料編碼1.3.1.4.物料混料、污染及交叉污染1.3.1.5.生產(chǎn)過(guò)程中的廢棄物的處理1.2.1.6.批生產(chǎn)記錄、物料準(zhǔn)確流轉(zhuǎn)1.3.2.失敗模式分析： 潛在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)嚴(yán)重性可能發(fā)生頻次風(fēng)險(xiǎn)控制可能性嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)性得分稱(chēng)量、復(fù)核、監(jiān)督1919中嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低生品、炙品工器具分開(kāi)79163 高嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低物料標(biāo)識(shí)、物料編碼1616低主要罕見(jiàn)、孤立的通?？梢越邮?，但需降低混料、污染及交叉污染79163高主要可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低過(guò)程中的廢棄物的處理27114高嚴(yán)重偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低批生產(chǎn)記錄、物料準(zhǔn)確流轉(zhuǎn)1414低主要偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)

8、必須降低盡可能低 1.3.3.預(yù)防措施： 加強(qiáng)崗位操作、崗位職責(zé)培訓(xùn)，使相關(guān)人員明白按照GMP規(guī)范操作和管理的重要性。按照GMP規(guī)范操作和管理是毒性中藥飲片質(zhì)量管理體系的重要環(huán)節(jié)，防止毒性飲片與炙毒性飲片的混料與交叉污染是毒性飲片生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制的基本要求。使各類(lèi)人員人盡其責(zé)，對(duì)類(lèi)似的問(wèn)題舉一反三，使人員真正的理解執(zhí)行GMP的目的，確保廣大人民群眾用藥安全的重要性。加強(qiáng)QA室的管理，全程跟蹤監(jiān)控毒性飲片生產(chǎn)全過(guò)程，重點(diǎn)監(jiān)督防止毒性飲片混料、與交叉污染管理規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)操作在生產(chǎn)全過(guò)程的執(zhí)行情況。正確使用不同顏色的周轉(zhuǎn)箱（桶），區(qū)分生品、炙品的周轉(zhuǎn)和移交。在主要控制點(diǎn)新增電子臺(tái)秤，每一主要控制點(diǎn)都

9、有稱(chēng)量記錄，防止混料與交叉污染質(zhì)量事故的發(fā)生。生產(chǎn)、監(jiān)督人員人盡其責(zé)，對(duì)類(lèi)似的問(wèn)題舉一反三，防控在前，持繼改進(jìn)，規(guī)范操作，保證生產(chǎn)全過(guò)程安全、規(guī)范。1.4.法1.4.1.法的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：1.4.1.1.工藝規(guī)程1.4.1.2.崗位操作1.4.1.3.指令1.4.1.4.批記錄1.4.1.5.現(xiàn)場(chǎng)、工器具1.4.1.6.規(guī)程遵守1.4.1.7.變更控制、偏差處理1.4.2.失敗模式分析： 潛在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)嚴(yán)重性可能發(fā)生頻次風(fēng)險(xiǎn)控制可能性嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)性得分工藝規(guī)程39127高嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低崗位操作39127 高嚴(yán)重可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低指令1919高主要罕見(jiàn)、孤立的通?？梢越邮?，

10、但需降低批記錄1919高主要可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低現(xiàn)場(chǎng)、工器具1919高嚴(yán)重偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低變更控制、偏差處理19327高嚴(yán)重偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低1.4.3.預(yù)防措施： 加強(qiáng)崗位操作、崗位職責(zé)培訓(xùn)，按照GMP規(guī)范操作和管理，加強(qiáng)QA室的管理，全程跟蹤監(jiān)控毒性飲片生產(chǎn)全過(guò)程，重點(diǎn)監(jiān)督防止毒性飲片混料、與交叉污染管理規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)操作在生產(chǎn)全過(guò)程的執(zhí)行情況，正確使用工器具防控在前，持繼改進(jìn)，規(guī)范操作，保證生產(chǎn)全過(guò)程安全、規(guī)范。1.5.環(huán)1.5.1.環(huán)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：1.5.1.1.臟亂1.5.1.2.非生產(chǎn)物品和私人物品1.5.1.3.天氣、溫度影響1.5.1.4.捕塵器使用1.5.1.

11、5.照明1.5.1.6.墻地裂縫、脫落1.5.2.失敗模式分析： 潛在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)嚴(yán)重性可能發(fā)生頻次風(fēng)險(xiǎn)控制可能性嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)性得分臟亂26112中主要可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低非生產(chǎn)物品和私人物品26112中主要可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低天氣、溫度影響1326 低次要罕見(jiàn)、孤立的通?？梢越邮?，但需降低捕塵器使用39127高嚴(yán)重偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低照明1616低主要偶爾、孤立的通?？梢越邮?，但需降低墻地裂縫、脫落26112中主要罕見(jiàn)、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低 1.5.3.預(yù)防措施主要是加強(qiáng)崗位操作、崗位職責(zé)的培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)QA要全過(guò)程監(jiān)督控制；強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、職業(yè)道德教育和執(zhí)行力

12、的培養(yǎng)，對(duì)類(lèi)似的問(wèn)題舉一反三，使操作人員真正的理解，嚴(yán)格按照規(guī)程操作是確保生產(chǎn)出合格產(chǎn)品的前提；GMP領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)規(guī)范操作日常檢查監(jiān)管采取每月定期、隨機(jī)的考評(píng)考核辦法，并對(duì)毒性飲片生產(chǎn)管理的監(jiān)督檢查要形成常態(tài)化，緊緊抓住現(xiàn)場(chǎng)操作過(guò)程管理不放手，按照標(biāo)準(zhǔn)化組織生產(chǎn)；按照廠房設(shè)施設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程相關(guān)規(guī)程定期對(duì)廠房設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，日常監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)整改，如有必要時(shí)要做出停止生產(chǎn)的決定，停產(chǎn)整改，把影響降到最低點(diǎn)。1.6.環(huán)1.6.1.測(cè)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：1.6.1.1.績(jī)效1.6.1.2.內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)1.6.1.3.檢驗(yàn)操作規(guī)程1.6.1.4.中間品控制1.6.2.失敗模式

13、分析： 潛在的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)嚴(yán)重性可能發(fā)生頻次風(fēng)險(xiǎn)控制可能性嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)性得分績(jī)效26112中主要可能此風(fēng)險(xiǎn)必須降低盡可能低內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)69154高嚴(yán)重偶爾此風(fēng)險(xiǎn)必須降低檢驗(yàn)操作79163 高嚴(yán)重罕見(jiàn)、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低中間品控制19327高主要偶爾、孤立的此風(fēng)險(xiǎn)必須降低 1.6.3.預(yù)防措施 由質(zhì)量部按照培訓(xùn)計(jì)劃加強(qiáng)“三個(gè)再培訓(xùn)”。即加強(qiáng)新版GMP的再培訓(xùn)，加強(qiáng)崗位（工作）職責(zé)再培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)規(guī)程的再培訓(xùn)。通過(guò)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、職業(yè)道德教育和執(zhí)行力的培訓(xùn)，切實(shí)按照新版GMP附件1-中藥飲片第十章質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)所有中藥飲片按照中國(guó)藥典、企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)具體要求進(jìn)行逐品種全檢；嚴(yán)格按照規(guī)程規(guī)

14、定執(zhí)行，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)、復(fù)核、審核、批準(zhǔn)的管理；QA、QC負(fù)責(zé)人、GMP領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)貫徹執(zhí)行規(guī)程情況每月進(jìn)行定期、不定期的考評(píng)考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改和處理，持續(xù)改進(jìn)到貨驗(yàn)收、發(fā)運(yùn)、放行的原藥材、飲片質(zhì)量檢驗(yàn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。2.總結(jié)： 根據(jù)產(chǎn)品生產(chǎn)操作過(guò)程影響產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)鍵因素，在關(guān)鍵生產(chǎn)環(huán)節(jié)設(shè)質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)、控制交叉污染的發(fā)生。監(jiān)控點(diǎn)首先從原藥材的挑選凈制開(kāi)始、根據(jù)中藥材的特殊性，挑選、篩選、風(fēng)選、水選、剪、切、刮、削、原藥材本身就存在著泥砂、灰塵、容易脫落掉皮、粉未等的產(chǎn)塵、還有非藥用部分、異物雜質(zhì)。對(duì)所產(chǎn)生的泥砂、灰塵、粉塵。降低粉塵的污染車(chē)間安裝了捕塵設(shè)施吸塵粉塵、然后收集在布袋內(nèi)、整個(gè)凈制、挑選

15、工作結(jié)束后進(jìn)行清場(chǎng)、拆除粉塵捕塵器、將收集袋內(nèi)的粉塵置于專(zhuān)門(mén)的毒性粉塵廢料桶內(nèi)存放、蓋好桶蓋。當(dāng)天送指定的地點(diǎn)公司鍋爐房在QA監(jiān)督下進(jìn)行焚燒銷(xiāo)毀，并填寫(xiě)銷(xiāo)毀記錄。生產(chǎn)炮制藥材、（水洗、浸泡、潤(rùn)、漂、蒸、煮）等廢水的處理措施是將水洗、浸泡、潤(rùn)、漂、蒸、煮藥材所用廢水直接排放在沉淀池內(nèi)、然后用鋸未吸附?jīng)隽栏珊笏湾仩t房進(jìn)行焚燒處理。由現(xiàn)場(chǎng)操作人員按毒性廢棄物處理崗位操作SOP、運(yùn)送到公司規(guī)定的地點(diǎn)鍋爐房在QA的監(jiān)督下進(jìn)行焚燒處理、填寫(xiě)焚燒銷(xiāo)毀記錄。炮制毒性中藥飲片、在炒制工序間安裝捕塵器、排風(fēng)裝置、排風(fēng)主要是將炒制品輔料炒焦后產(chǎn)生的煙塵排除、所炒制品需要經(jīng)過(guò)篩選、風(fēng)選等操作過(guò)程產(chǎn)生的粉塵用捕塵器吸取。炮制結(jié)束后折除捕塵器收集粉塵、篩選后的輔料廢棄物、廢藥渣、等收集在廢料桶中。然后運(yùn)送到公司規(guī)定的地點(diǎn)