工傷一次性賠償協(xié)議書范本

1、工傷一次性賠償協(xié)議書甲方(傷者/傷者家屬）：_ 身份證：_ 電話：_乙方（包工頭）：_ 身份證：_電話：_乙方（承包者）：_ 身份證：_電話：_鑒于甲、乙、丙三方于_年_月_日在晉江市洪山工業(yè)設計園5號樓3樓302室施工時因甲方個人原因?qū)е录追绞軅皇?，依照國家有關(guān)法律及晉江地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，三方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙、丙三方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)工傷保險條例，達成協(xié)議如下：一、賠償金額：1、甲、乙、丙三方一致確認，丙方于2016年1月_日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥：13500 元(大寫：壹萬叁仟

2、伍佰元整）。2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙、丙雙方同意：丙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣￥：_元整。 甲方自愿放棄其他請求，丙方與甲、乙雙方從此無涉。二、付款期限：本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日，丙方將賠償金人民幣￥：_元（大寫：_元整）一次性支付給甲方。 三、甲、乙、丙三方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，三方勞動關(guān)系、承攬關(guān)系自動解除。四、自協(xié)議簽訂之日起，甲方

3、自愿放棄賠償差額權(quán)利;五、甲方自愿放棄基于三方勞動關(guān)系、承攬關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;六、本協(xié)議簽訂后丙方與甲、乙雙方再無任何糾葛，甲、乙雙方不得再以任何理由追究丙方任何責任。甲方自愿放棄就三方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。七、違約責任：1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。八、以上條款雙方均自愿遵守。九、本協(xié)議自甲、乙、丙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式叁份，三方各執(zhí)壹份。甲