重癥監(jiān)測(cè)治療

1、第九章 重癥監(jiān)測(cè)治療第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療一、概述重癥監(jiān)測(cè)治療室重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,icu）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測(cè)和積極治療的專門單位。icu：來源與麻醉恢復(fù)室和休克治療室。病人在恢復(fù)室得到密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，易于避免并發(fā)癥。有利于降低死亡率和（或）致殘率，提高醫(yī)療質(zhì)量。特點(diǎn)特點(diǎn)：疑難重危病例集中、監(jiān)測(cè)細(xì)致、治療積極且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。規(guī)模規(guī)模：病床在500張以下者可設(shè)綜合icu，500張以上者可設(shè)專業(yè)icu。如：外科重癥監(jiān)測(cè)治療病房（sicu）、冠心病監(jiān)測(cè)治療病房（ccu）呼吸監(jiān)測(cè)治療病房（ricu）等

2、。icu的床位可占醫(yī)院病床數(shù)的3%6%。設(shè)備：設(shè)備：多功能監(jiān)測(cè)儀、心排除量測(cè)定儀、肺量計(jì)、脈搏血氧飽和儀、潮氣末co2測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸器、氧治療用具、除顫器、輸液泵各種急救用具等。icu是一個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，病人入icu后由icu主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理治療，但病人的原病情仍由該專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)之比34 1收治病人的種類包括收治病人的種類包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，或需要用呼吸器治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心搏驟

3、停復(fù)蘇后治療者等。二、icu的工作內(nèi)容icu的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)測(cè)病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，進(jìn)行生命支持治療以便爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)病。主要內(nèi)容包括：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)：了解心率的快慢，心率失常的類型及心肌缺血等。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)。cvp與bp關(guān)系的臨床意義cvpbp臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全 ，容量相對(duì)多高正常容量血管收縮 ，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法參數(shù)計(jì)算方法正常值動(dòng)脈血壓收縮壓90140(mmhg)

4、舒張壓6090(mmhg)平均動(dòng)脈壓70105(mmhg)中心靜脈壓（cvp）6(110)(mmhg)肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）9(516)(mmhg)心排出量（co）56/min心臟指數(shù)（ci）co/bsa（體表面積）2.84.2/(minm2)心搏出量（sv）co/hr6090ml/beat心搏指數(shù)（si）sv/bsa4060ml/(beatm2)左室作功指數(shù)（lvswi）si （map-pcwp）1.36 1004560gm/m2右室作功指數(shù)（rvswi）si （map-cvp）1.36 100510gm/m2外周血管總阻力（tpr）（map-cvp）80 co90150kpas/l(9

5、001500dynscm-5)肺血管阻力（pvr）（pap-pcwp）80 co1525kpas/l(150250dynscm-5)ccombo 746746正常的置入壓力及波形循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)pcwp10mmhg，心臟前負(fù)荷，有循環(huán)血量不足，參考紅細(xì)胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補(bǔ)充。pcwp18mmhg，心臟前負(fù)荷，應(yīng)用利尿劑或血管擴(kuò)張藥，可使pcwp，以保護(hù)心臟功能，co或不變。當(dāng)tpr100kpas/l，心臟后負(fù)荷，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當(dāng)tpr200kpas/l，心臟后負(fù)荷，用血管擴(kuò)張藥，可使sv和co，并可降低心機(jī)耗氧量。當(dāng)心機(jī)收縮力當(dāng)心機(jī)收縮力時(shí)，表示ci和lvs

6、wi，可用正性肌力藥物治療。呼吸系統(tǒng)呼吸功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。肺功能監(jiān)測(cè)主要是肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能。常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù) 參 數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征潮氣量（vt，ml/kg)57呼吸頻率(rr，bpm)12 20 35死腔量/潮氣量(vd/vt)0.25 0.400.60二氧化碳分壓(paco2，mmhg)35 4555氧分壓(pao2，mmhg)80 10070(吸o2)血氧飽和度(sao2，%)96 1 00肺內(nèi)分流量(qs/qt，%)3 520肺活量(vc，ml/kg)65 7515最大吸氣量(

7、mif，cmh2o)75 10025呼吸治療氧治療氧治療是通過 吸入不同濃度的 氧，使吸入氧濃度（f io2）和肺泡氣的氧分壓（pao2)升高，動(dòng)脈血氧分壓（pao2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。高流量系統(tǒng)：用文圖里（venturi）面罩，fio2可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié)。高流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié)fio20.240.280.31 0.35 0.4 0.50.60 0.7氧/空氣1/25 1/10 1/71/51/3 1/1.7 1/11/0.6氧流量（l/min）44688121212總流量(l/min)10444484832322419低流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié)低流量系統(tǒng)

8、 ：常用方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（l/min）123456566 77 8678 10fio20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.8呼吸治療機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。pao2 70mmhg， paco2正?；蚱?，程為換氣功能衰竭ards；如pao2 60mmhg， paco2 50 mmhg程為通氣功能衰竭。通氣功能障礙引起的呼衰 : 機(jī)械通氣可糾正。換氣功能障礙引起的呼衰: 機(jī)械通氣難以改善，應(yīng)采用綜合治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機(jī)械

9、通氣和peep治療。常用機(jī)械通氣模式控制通氣（control-mode ventilation,cmv）輔助/控制通氣（assist/ control-mode ventilation ）同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation , simv ）呼氣末正壓通氣治療（positive end-expiratory pressure,peep）病人病情評(píng)估表一、治療評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, tiss）是根據(jù)病人所需要采取的診療和護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)分。積分越高，表示病

10、情越嚴(yán)重。tiss評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)4 分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用peep（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液（6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（mast）（14）輸血小板（15）主動(dòng)脈球囊反搏（iabp）（16）急充分反映手術(shù)（24 h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（1種）3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（

11、4）imv或輔助通氣（5）應(yīng)用cpap治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治?、出凝血指?biāo)（ 4次/班）（11）頻繁成分輸血（ 5u/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動(dòng)脈置管測(cè)壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測(cè)定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最

12、初48h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引2分（1）監(jiān)測(cè)cvp（2）同時(shí)開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接t形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補(bǔ)液治療（8）靜脈化療（9）每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)測(cè)ecg（2）每小時(shí)記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計(jì)劃間歇靜脈用藥（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）

13、氣管切開護(hù)理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎或清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入二、apache(acute physiology and chronic health evaluation) 評(píng)分系統(tǒng) 是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)分。二、apache評(píng)分系統(tǒng)（病情評(píng)分）生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9

14、29.92、平均動(dòng)脈壓（mmhg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:a-ado2(f!o2 0.5)500350-499200-349 200b:pao2(f!o2 0.5) 7061-7055-60 556、動(dòng)脈ph7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/l）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/l）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、hct(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細(xì)胞（千/