高血壓腦出血的外科治療

1、高血壓腦出血的外科治療概述 高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，hich）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱(chēng)高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。 概述 高血壓腦出血發(fā)病率在腦血管病變中僅次于腦血栓形成，居于第二位，是高血壓病人死亡的主要原因之一。概述 高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成

2、微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，其它依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等。概述 因此，高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。有時(shí)血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周?chē)X組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。 概述 高血壓

3、腦出血不等同于腦出血（intracerebral hemorrhage，ich），腦出血又稱(chēng)腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致 病因 引起腦出血的病因很多，最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。根據(jù)病因分類(lèi)如下。 病因 1.根據(jù)血管病理 常

4、見(jiàn)有微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤、腦動(dòng)靜脈畸形(avm)、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦膜動(dòng)靜脈畸形、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎、煙霧病和動(dòng)脈解剖變異等。 2.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué) 有高血壓和偏頭痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治療、嗜血桿菌感染、白血病、血栓性血小板減少癥等。 3.其他 顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。 4.原因不明 如特發(fā)性腦出血 臨床特點(diǎn) 為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭

5、。出血量少時(shí)，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。 癥狀-殼核、基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?、基底?jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)呈凝視病灶狀和三偏癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)減退，針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。 癥狀腦葉出血 腦葉出

6、血表現(xiàn)為大腦各腦葉內(nèi)的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀;額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等癥狀;枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。 癥狀-腦橋出血 腦橋出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開(kāi)始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在12 天內(nèi)死亡。癥狀小腦出血 輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音

7、含糊，眼球震顫。肢體常無(wú)癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 癥狀腦室出血 腦室出血多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿(mǎn)整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血少見(jiàn)。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后12小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢(shì)危重。診斷 根據(jù)高血壓病史及臨床特點(diǎn)，一般不難作出臨床診斷。腦ct、磁共振掃描對(duì)診斷最有幫助，不僅可以早期確診，而且能夠

8、精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無(wú)腦室穿破以及血腫周?chē)X組織情況。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識(shí)障礙，即應(yīng)考慮腦出血。作一次ct 檢查僅需幾分鐘即可完成，這是高血壓腦出血診斷上的重大進(jìn)展。新近使用的磁共振檢查也能幫助腦出血在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確的診斷 鑒別診斷腦梗塞 腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，ct掃描在低密度中有高密度影，少量出血腰穿有幫助。 鑒別診斷高血壓腦病 高血壓腦病為一過(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，

9、無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。 鑒別診斷其他 本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、co中毒等鑒別。 治療內(nèi)科 非手術(shù)治療包括絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨?yīng)細(xì)致護(hù)理，及時(shí)防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術(shù)后仍需內(nèi)科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20-30 分鐘即停止，止血藥物的使用并無(wú)確切療效。內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況，（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科

10、治療。（2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4) 患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90。 治療外科 高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)?？傊?，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時(shí)，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)。

11、腦立體定向血腫吸除術(shù)定位精確，手術(shù)損傷小，尤其適應(yīng)于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除。起病特急，短時(shí)間內(nèi)病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強(qiáng)直狀態(tài)者，手術(shù)治療有時(shí)也難以取得效果。 治療-外科cushing 于1903 年最早采用手術(shù)治療高血壓腦出血，由于效果極差，一度冷卻下來(lái)。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，對(duì)腦出血多主張進(jìn)行內(nèi)科治療，較少采取手術(shù)治療。近年來(lái)，由于 ct 檢查的應(yīng)用，對(duì)腦出血手術(shù)病例進(jìn)行合理選擇，術(shù)中應(yīng)用顯微技術(shù)清除血腫和雙極電凝止血，從而使手術(shù)更加精細(xì)準(zhǔn)確，將損傷減少至最低程度。并采取了早期手術(shù)，即發(fā)病后24 至48 小時(shí)內(nèi)手術(shù)。甚至提出超早期手術(shù)，在腦出血后7 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。由于

12、盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，不僅能達(dá)到救命目的，而且有利于促進(jìn)腦功能恢復(fù)，減輕殘廢，有人總結(jié)近5 年文獻(xiàn)報(bào)告的929 例高血壓腦出血手術(shù)治療結(jié)果，手術(shù)死亡率為2-28%，功能恢復(fù)率達(dá)63-89%。近來(lái)在腦出血的治療中又采用了一些新的治療方法。如施行顱骨鉆孔向血腫腔內(nèi)注入尿激酶以促進(jìn)血塊液化，然后予以抽吸。此法簡(jiǎn)便易行，療效肯定。另外還開(kāi)展了ct 導(dǎo)向腦立體定向清除血腫及ct 定位，應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行血腫清除等方法。這些治療方式不僅損傷小，且療效亦好，病人樂(lè)于接受。隨著新的診療方法不斷涌現(xiàn)，高血壓腦出血的治療效果將不斷獲得改善。 手術(shù)指征殼核血腫 適應(yīng)證 1.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組

13、織未遭受不可逆的損害前清除血腫。 2.昏迷病人或半昏迷病人應(yīng)爭(zhēng)取在超早期清除血腫。 3.腦室內(nèi)血腫充填或鑄型者應(yīng)盡快積極手術(shù)治療 4.腦出血后，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反射消失等小腦幕切跡疝的表現(xiàn)時(shí)，如無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)盡快手術(shù)。 5.手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，但經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后癥狀有逐漸加重ct掃描確定有血腫形成則應(yīng)再次手術(shù)。手術(shù)指征殼核血腫 禁忌證 1.年齡超過(guò)80歲的深昏迷病人不宜手術(shù) 2.腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，去腦強(qiáng)直，病理性呼吸，腦干有繼發(fā)性損傷者手術(shù)應(yīng)慎重。 3.有嚴(yán)重的冠心病或供血不足，以及腎功能衰竭者不宜手術(shù)。手術(shù)指征腦皮質(zhì)下血腫 適應(yīng)證 1.發(fā)生于各腦葉的血腫在30ml以上，伴有中線(xiàn)移位，

14、或周?chē)[嚴(yán)重者。 2.其他同殼核血腫手術(shù)指征腦皮質(zhì)下血腫 禁忌證 1.病情發(fā)展快，病情垂危，年齡超過(guò)80歲，深昏迷病人。 2.腦疝晚期，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直，病理性呼吸，腦干有繼發(fā)性損傷者。 3.伴有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈供血不足或腎功能衰竭者。手術(shù)指征腦室內(nèi)血腫 適應(yīng)證 1.經(jīng)ct掃描證實(shí)腦室內(nèi)已充滿(mǎn)血液并鑄型，引起急劇性顱內(nèi)壓增高。 2.殼核-錐體束-腦室型腦出血，其血腫的大部分已破入一側(cè)腦室者。 3.由于腦室內(nèi)血腫，病人呈現(xiàn)深昏迷，顱內(nèi)壓高，又發(fā)生腦疝的前驅(qū)癥狀，或已發(fā)生一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加深，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力或偏癱加重。 4.腦室內(nèi)血腫形成阻塞性腦積水，經(jīng)腦室引流或其他保守療法不見(jiàn)改善者。手

15、術(shù)指征腦室內(nèi)血腫 禁忌證 1.年齡過(guò)大伴有多臟器功能損害，手術(shù)不能改變病情者。 2.入院時(shí)已處于腦室內(nèi)血腫造成的腦疝晚期，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭征象者。 3.呼吸道不暢，高熱，肺部并發(fā)癥嚴(yán)重。手術(shù)指征腦干血腫 適應(yīng)證 1.ct掃描血腫超過(guò)5ml,腦干受壓明顯，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重者。 2.腦干血腫接近腦干表面，有破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔危險(xiǎn)者。 3.撓肝內(nèi)雪中雖小，但周?chē)[嚴(yán)重，腦干受壓體征進(jìn)行性加重，不解除壓迫難以渡過(guò)危險(xiǎn)期者。手術(shù)指征腦干血腫 禁忌證 1.血腫小于3ml，病情良好，非手術(shù)治療可以治愈者。 2.病人年老體衰，全身主要器官功能?chē)?yán)重障礙或衰竭者。 3.腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，呈病理性呼

16、吸或呼吸已停者。手術(shù)指征小腦血腫 適應(yīng)證 1.血腫大于10ml以上，顱內(nèi)高壓和小腦癥狀明顯，或病情呈進(jìn)行性加重。 2.血腫臨近第四腦室，雖小但易破入第四腦室或壓迫第四腦室使之變形 移位，引起腦脊液循環(huán)障礙，造成顱內(nèi)壓增高者。手術(shù)指征小腦血 禁忌證 1.血腫小于10ml一下，臨床癥狀輕微者。 2.出血破入第四腦室，引起急性腦脊液梗塞，病人深昏迷，呼吸 循環(huán)衰竭，腦干受壓晚期者。 3.年老體衰伴有心肺功能?chē)?yán)重?fù)p害或衰竭者。手術(shù)指征丘腦血腫 丘腦血腫小于10ml若時(shí)多可行保守治療自行吸收, 若血腫大于10ml以上且發(fā)展迅速時(shí)多需外科手術(shù)。手術(shù)指征丘腦血腫 適應(yīng)證 1.丘腦局限性血腫，先行保守治療，血腫增大病情進(jìn)行性加重，應(yīng)行手術(shù)。 2.丘腦內(nèi)囊型，全丘腦血腫向內(nèi)囊或外上方擴(kuò)延時(shí)手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。手術(shù)指征丘腦血腫 禁忌證 1.丘腦局限性血腫在10ml以下，病人意識(shí)清楚體征輕微，無(wú)需手術(shù)。 2.丘腦出血，進(jìn)展迅速，血腫已大部破入三腦室者，不宜手術(shù)。 3.丘腦血腫擴(kuò)延至下丘腦或腦干，去腦強(qiáng)直或處于腦疝晚期