采氣廠典型事故案例

1、采氣廠典型事故案例目 錄“4.29”物體打擊事故1“3.19”車輛傷害事故4“7.17”起重傷害事故7“3.20”機(jī)械傷害事故11“6.28”物體打擊事故14“12.7”火災(zāi)事故17“11.3”閃爆事故20“6.4”火災(zāi)事故23“3.11”高處墜落事故29“2.1”觸電事故32“1.21”天然氣泄漏事故37“1.5”脫水橇翻塔事故40“2.2”爆炸事故42“1.26”天然氣泄漏事故4546“4.29”物體打擊事故2010年4月29日，作業(yè)七區(qū)南24站發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人輕傷。一、事故經(jīng)過2010年4月28日，作業(yè)七區(qū)安排技術(shù)員趙某對(duì)南32-南24支線進(jìn)行清管作業(yè)，10時(shí)30分，從

2、南32站發(fā)出219雙向清管器一個(gè)，根據(jù)計(jì)算，預(yù)計(jì)收球時(shí)間為4月28日18時(shí)左右。18時(shí)，技術(shù)員趙某根據(jù)氣量參數(shù)變化，判斷清管器遇阻串氣，無(wú)法按時(shí)完成清管作業(yè)。4月29日10時(shí)，技術(shù)員于某采取放空引球措施后清管器在管線中正常運(yùn)行。17時(shí)45分，南24站員工李某某向作業(yè)區(qū)匯報(bào)清管器進(jìn)入收球筒，準(zhǔn)備收球，值班技術(shù)員付某要求按照收球程序進(jìn)行收球作業(yè)，同時(shí)安排視頻員對(duì)作業(yè)進(jìn)行監(jiān)控。17時(shí)49分南24站員工李某將收球流程導(dǎo)通，打開球筒放空閥緩慢進(jìn)行泄壓。17時(shí)53分收球筒壓力降至0.4mpa，南24站李某某關(guān)閉放空閥，緩慢打開收球筒排污閥進(jìn)行排污。17時(shí)57分收球筒壓力表落零。17時(shí)58分李某在現(xiàn)場(chǎng)放置一

3、個(gè)滅火器后開始打開盲板。17時(shí)59分李某站在盲板側(cè)面，用手電筒觀察清管器位置，此時(shí)收球筒噴出一股污物，連同清管器將員工李某擊倒在地。二、事故原因（一）直接原因清管器在球筒前的管線內(nèi)遇卡，球筒卸壓完后，清管器上游管線內(nèi)仍留有余壓，同時(shí)由于主球閥內(nèi)漏，余壓逐步升高，當(dāng)升至一定程度時(shí)，將清管器頂出擊中李某。（二）間接原因1、生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)工作不到位。當(dāng)清管器未能按照預(yù)計(jì)時(shí)間到達(dá)時(shí)，作業(yè)區(qū)雖然進(jìn)行了分析，并安排了相關(guān)技術(shù)員到南32站落實(shí)發(fā)球情況，沿途監(jiān)測(cè)清管器的運(yùn)行情況，但是，當(dāng)清管器到達(dá)集氣站后，作業(yè)區(qū)未按要求安排技術(shù)干部對(duì)收球作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。2、員工現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行措施不到位。按照清管收球操作卡的要求，規(guī)定

4、的部分操作程序不規(guī)范。一是員工未利用監(jiān)測(cè)儀器對(duì)清管器的位置進(jìn)行定位。二是現(xiàn)場(chǎng)收球時(shí)規(guī)定的工器具不齊全，收球時(shí)現(xiàn)場(chǎng)只有一具滅火器、一把扳手、一把管鉗、一個(gè)污水桶和一個(gè)驗(yàn)漏壺。三是排污后未測(cè)量污水管液位，排完污水后，未關(guān)閉排污閘門。四是未進(jìn)行向收球筒注水或清水澆濕作業(yè)。三、防范措施1、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管理，開展一次全員參與的大討論活動(dòng)，討論結(jié)合每位員工的日常作業(yè)程序、日常作業(yè)指導(dǎo)卡的執(zhí)行，全面細(xì)致的分析討論本次事故形成的原因和危害，并對(duì)身邊的所有作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)，讓每一位員工從身邊血的事故中真正的吸取教訓(xùn)，從思想上深知安全的重要性。2、加強(qiáng)隱患排查整治，開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，重點(diǎn)放在設(shè)備的運(yùn)行、隱

5、患排查、應(yīng)急措施的執(zhí)行、操作指導(dǎo)卡的執(zhí)行，以及員工對(duì)區(qū)部工作要求的落實(shí)上，要真正的將隱患消除在萌芽當(dāng)中；3、加大操作培訓(xùn)力度，結(jié)合本次事故，要加大員工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和日常操作規(guī)范的培訓(xùn)，重點(diǎn)將培訓(xùn)結(jié)果真正落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)的執(zhí)行力上； 4、加強(qiáng)員工責(zé)任心教育，尤其要加大對(duì)技術(shù)干部的業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，要讓他們自覺、嚴(yán)格的履行好自己的職責(zé)，要從工作責(zé)任心、工作執(zhí)行力、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)，切實(shí)發(fā)揮出技術(shù)干部的作用?！?.19”車輛傷害事故2007年3月19日，測(cè)試中心寧a38690號(hào)車輛發(fā)生一起車輛傷害事故，事故造成1人重傷。一、事故經(jīng)過2007年3月19日12時(shí)05分，測(cè)試中心駕駛員索某駕駛寧a38

6、690北汽路霸越野車執(zhí)行統(tǒng)18井試采任務(wù)返回烏審旗途中，車輛行駛至榆烏線54km+725m一彎道處，遇榆林市馬合鎮(zhèn)村民燕某駕駛陜kb2174號(hào)鉆豹牌摩托車相向駛來(lái)，索某發(fā)現(xiàn)燕某駕駛的摩托車占道行駛，立即向左方向避讓，同時(shí)，燕某發(fā)現(xiàn)車輛后也緊急采取駛回自己車道的措施，在雙方避讓的同時(shí)，兩車發(fā)生碰撞，致使摩托車駕駛員燕某左腿斷裂、左眼受傷、小腸破裂、胸包積液。二、事故原因（一）直接原因摩托車駕駛員燕某違章超速、占道駕駛。（二）間接原因1、天氣及道路不良。事發(fā)當(dāng)天天氣狀況惡劣，特別是由統(tǒng)18 井駛出接近柏油路時(shí)，降雪由小雪轉(zhuǎn)為中到大雪，能見度約為50米，因天氣較暖，半圓型向左轉(zhuǎn)彎道路雖無(wú)積雪，但十分

7、濕滑。2、測(cè)試中心駕駛?cè)藛T違反廠道路交通安全規(guī)定關(guān)于“遇有雨雪、泥濘道路，行駛速度不得高于每小時(shí)20公里”的要求，超速行駛。3、采取了錯(cuò)誤的避讓措施。駕駛員見對(duì)方占我方道路行駛，本能的去占對(duì)方道路避讓，對(duì)對(duì)方可能駛回自己路線沒有絲毫準(zhǔn)備，而采取的錯(cuò)誤措施為此次事故責(zé)任的劃分造成極為不利的影響，從現(xiàn)場(chǎng)勘查看，事故的接觸點(diǎn)我方越過中線發(fā)生碰撞；從事故現(xiàn)場(chǎng)的直接印象看，我方車輛已完全越過中心線，車頭部分已接近對(duì)方右側(cè)路基，因此，在對(duì)方車輛嚴(yán)重違章行駛、我方躲避的實(shí)際情況下，我方承擔(dān)了此次事故的主要責(zé)任且付出了巨大的代價(jià)。四、防范措施1、加強(qiáng)員工的安全教育，切實(shí)使每個(gè)員工從內(nèi)心感到安全生產(chǎn)是每個(gè)人的第

8、一需要，從而自覺養(yǎng)成遵章守規(guī)的良好習(xí)慣。2、加強(qiáng)檢查督查，嚴(yán)肅處理各種違章。加大現(xiàn)場(chǎng)督查力度，對(duì)查出的違章一律按事故處理，對(duì)所在班組嚴(yán)格考核。對(duì)交通管理，在繼續(xù)加強(qiáng)各項(xiàng)制度落實(shí)情況檢查的基礎(chǔ)上，安排專人通過gps監(jiān)控平臺(tái)檢查車輛行駛路線、行駛速度，使車輛檢查制度化。3、細(xì)化安全管理責(zé)任，形成安全管理鎖鏈。在明確特車司機(jī)為作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)人的同時(shí)，對(duì)技術(shù)干部、作業(yè)帶班人明確在交通安全中的監(jiān)護(hù)職責(zé)，細(xì)化責(zé)任及義務(wù)，在處理駕駛員超速行駛、強(qiáng)超搶道、開車接打手機(jī)、車輛亂停亂放等違章的同時(shí)，追究監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)責(zé)任，使駕駛員與乘車人之間形成“雙人雙鎖”的交通安全鎖鏈。4、加強(qiáng)特殊天氣管理，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施

9、。遇有大風(fēng)、揚(yáng)塵、雨雪，調(diào)度室調(diào)整生產(chǎn)安排，盡量停止外出施工，在作業(yè)過程或作業(yè)結(jié)束后，遇到天氣惡劣變化，班組應(yīng)及時(shí)向中心反饋，值班領(lǐng)導(dǎo)、調(diào)度室根據(jù)車輛所在位置的天氣狀況、道路狀況應(yīng)及時(shí)作出反饋意見，返回風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)安排就地待命或根據(jù)條件安排就近食宿，如具備返回條件，對(duì)駕駛員及交通安全監(jiān)護(hù)人員交代注意事項(xiàng)和安全措施，并保持通訊聯(lián)絡(luò)、做好記錄?！?.17”起重傷害事故2007年7月17日第二凈化廠發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成1人輕傷。一、事故經(jīng)過2008年7月17日，第二凈化廠新建甲醇回收裝置配電柜材料到貨。15時(shí)30分，物資采辦站庫(kù)房管理員通知第二凈化廠協(xié)助卸料，第二凈化廠保障車間安排大班員工王

10、某開叉車卸料，另安排當(dāng)班員工郭某、張某、黃某配合卸料作業(yè)。三人用叉車將第一個(gè)配電柜從貨車上卸下后，配電柜連包裝盒直立斜靠在叉車上，包裝盒頂部距地面高度約2260mm,未綁定。在卸貨至運(yùn)送到1#材料庫(kù)門口過程中，黃某站在叉車右側(cè)，郭某站在叉車左側(cè)，進(jìn)入1#材料庫(kù)門口時(shí)，黃某、郭某擔(dān)心鐵門關(guān)閉影響操作，在庫(kù)房大門兩邊按住鐵門。此時(shí)，王某靠鐵門右側(cè)駛?cè)?，剛駛過庫(kù)房門口小斜坡，遇地面裂縫發(fā)生顛簸，配電柜向右側(cè)翻，倒在門口立柱上后向黃某倒去。黃某本能的去扶配電柜，在感覺自己無(wú)法扶正的情況下轉(zhuǎn)身躲開，在此過程中，配電柜翻落并碰上黃某的后背，導(dǎo)致黃某的后背受傷。二、事故原因（一）直接原因叉車遇地面裂縫發(fā)生顛

11、簸，導(dǎo)致配電柜發(fā)生側(cè)翻。（二）間接原因1、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，安全管理制度不細(xì)，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因。在機(jī)動(dòng)車輛管理中，我廠制定了機(jī)動(dòng)車輛管理制度，編寫了操作規(guī)程，同時(shí)實(shí)行作業(yè)票審批制度，但在操作規(guī)程和作業(yè)票內(nèi)，對(duì)機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，沒有對(duì)叉車作業(yè)過程中的“裝載貨物必須均衡平穩(wěn)，捆扎牢固”的規(guī)定，以及叉車安全駕駛操作規(guī)程關(guān)于“叉車在載物起步時(shí)，駕駛員應(yīng)先確認(rèn)所載貨物平穩(wěn)可靠”及“在搬運(yùn)龐大物件時(shí)，物件擋住駕駛員的視線，此時(shí)應(yīng)倒開叉車”的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)化，疏忽了對(duì)廠內(nèi)駕駛?cè)藛T的安全培訓(xùn)工作，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。2、安全管理思想有所放松，監(jiān)督管理不到位，是導(dǎo)致此次事故的又一

12、間接原因。本次卸車作業(yè)，由于配電柜比較高，作業(yè)過程中安全風(fēng)險(xiǎn)比較大，在卸車作業(yè)過程中，由當(dāng)班副班長(zhǎng)帶領(lǐng)卸車作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)督力量比較薄弱，作業(yè)前沒有對(duì)存在的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效識(shí)別，通過此次事故，需要重新修訂和完善機(jī)動(dòng)車輛管理制度和操作規(guī)程，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，將一些風(fēng)險(xiǎn)比較高的機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)，納入機(jī)動(dòng)車輛特殊作業(yè)管理，明確作業(yè)負(fù)責(zé)人職責(zé)，降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。3、保障車間在安排叉車搬運(yùn)工作任務(wù)時(shí)，沒有對(duì)作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和告知，安排卸車時(shí)由一名副班長(zhǎng)負(fù)責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)操作經(jīng)驗(yàn)太少，不能有效地識(shí)別作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)廠內(nèi)駕駛員培訓(xùn)工作不夠，對(duì)作業(yè)過程缺乏有效的監(jiān)督，對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。4、員工安全防范意識(shí)不強(qiáng)

13、，在事故發(fā)生時(shí)，配合卸車的員工距離裝載物品太近，站位不合理，出現(xiàn)險(xiǎn)情后不能及時(shí)采取正確的防范措施，本次事故也暴露出我廠在安全培訓(xùn)工作方面存在的不足，年度安全培訓(xùn)工作忽視了對(duì)事故案例教育培訓(xùn)。其次部分員工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)能力比較薄弱，出現(xiàn)異常情況時(shí)，不能夠正確有效的采取保護(hù)措施，是導(dǎo)致本次事故的次要原因。三、防范措施1、對(duì)生產(chǎn)場(chǎng)所和危險(xiǎn)作業(yè)工作程序進(jìn)行規(guī)范，利用制度和量化檢查表的形式，將特種作業(yè)管理規(guī)范起來(lái)，同時(shí)發(fā)揮各級(jí)監(jiān)督、檢查的力量，對(duì)日常生產(chǎn)管理和特種作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和監(jiān)督檢查，查找日常生產(chǎn)管理活動(dòng)中潛在的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行削減和控制。2、重新修訂機(jī)動(dòng)車輛管理制度和操作規(guī)程，

14、將機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較高的作業(yè)，納入到機(jī)動(dòng)車輛特殊作業(yè)許可管理，指定作業(yè)安全負(fù)責(zé)人，明確作業(yè)過程中安全注意事項(xiàng)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，采取有效的安全措施；同時(shí)修訂機(jī)動(dòng)車輛操作規(guī)程，修改作業(yè)票，加強(qiáng)叉車駕駛?cè)藛T及配合作業(yè)人員安全技能培訓(xùn)，加強(qiáng)員工應(yīng)急防范能力培訓(xùn)，進(jìn)一步提升員工安全操作技能。3.制定特種作業(yè)管理程序，加強(qiáng)特種作業(yè)監(jiān)管力度，由安全員對(duì)全廠特種作業(yè)安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，確保各項(xiàng)安全措施的有效落實(shí)。“3.20”機(jī)械傷害事故2009年3月20日維修搶險(xiǎn)大隊(duì)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人輕傷。 一、事故經(jīng)過2009年3月20日，維修搶險(xiǎn)大隊(duì)機(jī)修班某員工進(jìn)行35kw發(fā)電機(jī)組組裝工作，

15、 14時(shí)30分在完成了組裝工作，及潤(rùn)滑油、冷卻液的加注工作，并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)清理和檢查，在進(jìn)行起動(dòng)試機(jī)過程中，發(fā)電機(jī)組運(yùn)行正常。15時(shí)30分該員工在做正常的巡檢過程中，發(fā)現(xiàn)機(jī)組前端有漏油跡象，底座上有一小片油污，便拿來(lái)一團(tuán)棉紗準(zhǔn)備將油污擦拭干凈后進(jìn)一步確認(rèn)漏油部位。就在準(zhǔn)備擦拭油底殼上的油污時(shí)，手中的棉紗被高速旋轉(zhuǎn)的風(fēng)扇形成的氣流帶入風(fēng)扇葉片中，造成風(fēng)扇葉片被打斷、水箱被打漏、風(fēng)扇護(hù)罩被打壞，飛出的一小塊護(hù)罩碎片打在該員工的頭部，造成頭部受輕傷。二、原因分析（一）直接原因員工違章操作，在未停機(jī)的情況下擦拭高速運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備。（二）間接原因1、崗位風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和危害辨識(shí)能力差，在工作開展前，未對(duì)擦拭運(yùn)行中的設(shè)

16、備的危害進(jìn)行辨識(shí)，在設(shè)備高速運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，嚴(yán)禁用棉絮擦拭設(shè)備。2、基層單位安全教育和崗位操作規(guī)程學(xué)習(xí)力度不夠。 三、防范措施1、加強(qiáng)崗位操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的培訓(xùn)和檢查、落實(shí)。認(rèn)真執(zhí)行油田公司反違章禁令，提高員工的安全意識(shí)和安全技能，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。2、加強(qiáng)崗位風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和危害辨識(shí)，在工作前認(rèn)真進(jìn)行崗位風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和危害辨識(shí)，做好安全確認(rèn)工作，嚴(yán)禁在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下靠近轉(zhuǎn)動(dòng)部分進(jìn)行擦拭、清掃等保養(yǎng)工作。3、加強(qiáng)員工安全思想教育，開展全員事故反思活動(dòng)，舉一反三，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，安全教育講個(gè)性，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全常識(shí)和技能人人理解，人人掌握，以提高員工自我保護(hù)能力，糾正

17、習(xí)慣性違章，制止“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律”現(xiàn)象，杜絕類似事故的發(fā)生。4、巡檢工作實(shí)行“雙鎖”制度，互相監(jiān)護(hù)，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”消除事故隱患。 “6.28”物體打擊事故2007年6月28日，作業(yè)六區(qū)南12站發(fā)生一起物體打擊事故，事故1人輕傷。一、事故經(jīng)過2007年6月28日，作業(yè)六區(qū)技術(shù)員余某組織進(jìn)行南12站高灣閥室支線清管作業(yè)，13時(shí)30分，余某到南12站組織集氣站員工劉某和左某學(xué)習(xí)清管作業(yè)計(jì)劃書，并交待支線降壓清管流程倒換操作相關(guān)要求，交待完畢后，13時(shí)50分，余某帶領(lǐng)兩名大班員工離開南12站去高灣閥室。14時(shí)30分，在倒通高灣閥室收球流程并將支線壓力降至

18、3.00mpa后，余某電話通知左某發(fā)球作業(yè) 。接到通知后劉某、左某兩人開始進(jìn)行清管發(fā)球作業(yè)，劉某關(guān)閉清管閥，打開清管閥排污閥門（該閥門為dn15mm球閥）對(duì)清管閥腔室進(jìn)行泄壓，約2分鐘后，排污閥沒有氣流聲音。之后劉某站于清管閥快開盲板右側(cè)，扳動(dòng)快開盲板頂絲搖把準(zhǔn)備卸松頂絲，扳了兩下未能扳動(dòng)，遂退居右側(cè)，左某便從左側(cè)猛力一扳頂絲搖把，結(jié)果盲板突然飛出，擊中劉某腿部后落地并滾向左后方5米處。二、事故原因（一）直接原因在打開清管閥排污球閥放空過程中，清管閥底部臟物隨氣流逐漸在排污球閥入口積聚，直至堵死球閥，致使清管閥腔室內(nèi)余氣未能排盡，造成清管閥腔體內(nèi)壓力泄完的假像（據(jù)調(diào)查，當(dāng)日事發(fā)后，左越峰用鐵絲

19、捅排污球閥時(shí)，發(fā)現(xiàn)球閥內(nèi)有臟物堵塞），兩人在轉(zhuǎn)動(dòng)快開盲板時(shí)，盲板隨頂絲同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，并從卡槽中脫出，致使盲板飛出。（二）間接原因1、作業(yè)區(qū)在編制清管作業(yè)計(jì)劃書時(shí)，對(duì)清管閥底部的排污閥門可能被臟物堵塞而造成壓力不能完全泄完的風(fēng)險(xiǎn)未能充分辨識(shí)，對(duì)潛在的危害因素未能對(duì)操作員工做出詳細(xì)告知，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)管理方面存在薄弱環(huán)節(jié)。2、在進(jìn)行清管發(fā)球作業(yè)時(shí)，對(duì)清管閥腔室泄壓只能通過排污球閥進(jìn)行放空，而排污球閥設(shè)在清管閥底部，致使排污球閥被管線內(nèi)臟物堵塞后，現(xiàn)場(chǎng)操作人員無(wú)法正確判斷閥內(nèi)余氣是否放盡，造成操作人員帶壓拆卸盲板，導(dǎo)致事故發(fā)生。3、清管閥本身存在設(shè)計(jì)缺陷，清管閥快開盲板無(wú)固定鎖銷，松頂絲時(shí)盲板隨頂絲一同

20、轉(zhuǎn)動(dòng)，造成盲板脫出卡槽，帶壓飛出。放空球位于閥底部的，閥被臟物堵塞的機(jī)率非常大。4、員工安全意識(shí)不全，操作盲板時(shí)站位不正確。三、防范措施1、對(duì)清管閥進(jìn)行改造，增加頂部放空閥及腔室壓力表。2、重新修訂完善清管操作規(guī)程，要求在清管閥放空泄壓完成后，應(yīng)用“l(fā)”型（將鐵絲彎成90度）鐵絲疏通放空閥，確認(rèn)放空閥無(wú)雜物堵塞，腔室無(wú)壓力后，方可進(jìn)行快開盲板的拆卸，修改后操作規(guī)程下發(fā)各班站并組織全體員工學(xué)習(xí)。3、結(jié)合當(dāng)前作業(yè)區(qū)開展的檢修、技改、防汛等重點(diǎn)工作，及流量計(jì)清洗，磁浮子液位計(jì)檢查，呼吸閥清洗等日常工作，舉一反三，深入開展作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)活動(dòng)，對(duì)作業(yè)過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面分析，并向作業(yè)人員告知，

21、采取相應(yīng)的防范措施，有效削減風(fēng)險(xiǎn) ，防止事故的發(fā)生?！?2.7”火災(zāi)事故2000年12月7日，作業(yè)六區(qū)g34-1井發(fā)生一起火災(zāi)事故，事故未造成人員傷亡。一、事故經(jīng)過2000年12月7日上午，油建一大隊(duì)安排一個(gè)施工小組9名施工人員在負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)下，連接g34-1井口管線。至井場(chǎng)后，部分人員在距采氣井口六米左右開始預(yù)配。2名配合民工在卸9號(hào)和11號(hào)閘閥連接處的法蘭螺栓，卸掉4條后，其余4條卸不動(dòng)，但法蘭已松動(dòng)。此時(shí)法蘭處起火，現(xiàn)場(chǎng)工人用鐵锨撒土把火滅掉，然后改卸5號(hào)閘法外側(cè)法蘭螺栓。卸掉此處的螺栓后，又返回卸9號(hào)與11號(hào)閘法第一次沒有卸掉的4條螺栓，但仍然卸不動(dòng)，約12時(shí)05油建管工就讓氧氣工用氧氣

22、切割螺母，井口再次起火，此時(shí)油建施工人員仍然認(rèn)為是管線內(nèi)的余氣在著火，繼續(xù)切割螺母，在切割到第二個(gè)螺母時(shí)，法蘭間隙突然增大，火勢(shì)猛增，井口工作人員開始撤離。 二、事故原因（一）直接原因1、長(zhǎng)慶油建一大隊(duì)在未通知采氣廠的情況下，違反油田公司工業(yè)動(dòng)火管理規(guī)定，在監(jiān)護(hù)人未到現(xiàn)場(chǎng)的情況下，擅自動(dòng)火作業(yè)。2、長(zhǎng)慶油建一大隊(duì)在動(dòng)火過程中，不落實(shí)動(dòng)火措施，不檢查井口閥門的開關(guān)狀態(tài)，在動(dòng)火點(diǎn)上游閥門未關(guān)、氣源未卸的情況下，帶壓拆卸法蘭螺栓，致使天然氣泄漏、著火。（二）間接原因1、隱患排查不到位，長(zhǎng)慶油建一大隊(duì)在在第一次著起小火后，不認(rèn)真查找起火原因，繼續(xù)違章作業(yè)，致使井口天然氣大量泄漏，火勢(shì)擴(kuò)大。2、應(yīng)急管理

23、不到位，長(zhǎng)慶油建一大隊(duì)不按動(dòng)火要求配備測(cè)爆儀、消防器材、防爆工具，致使天然氣泄漏無(wú)法及時(shí)檢測(cè)，火災(zāi)在初期未得到有效的控制。3、井口安全設(shè)施管理不到位，采氣廠在井口未安裝井口房的情況下，為了防止當(dāng)?shù)乩相l(xiāng)亂動(dòng)閥門和偷盜閥門手輪，取下井口閥門手輪，給滅火工作帶來(lái)不便。三、防范措施1、必須加強(qiáng)外來(lái)施工承包商隊(duì)伍管理，尤其是要加強(qiáng)施工人員對(duì)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，如果這次施工過程中，施工人員只要任何一個(gè)人發(fā)現(xiàn)后及時(shí)關(guān)閉上游閥門，就不會(huì)造成這種嚴(yán)重后果。2、必須加強(qiáng)生產(chǎn)單位和施工單位的施工信息溝通，嚴(yán)格特種作業(yè)管理，確保施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)到位，安全措施落實(shí)無(wú)誤。3、嚴(yán)格按照廠相關(guān)制度、操作規(guī)程進(jìn)行工作管理和生產(chǎn)操作，絕

24、不忽落制度中任何一項(xiàng)規(guī)定要求，避免給生產(chǎn)工作造成安全隱患。4、加強(qiáng)應(yīng)急器材管理，確保應(yīng)急器材在事故狀態(tài)下的隨時(shí)啟用。在日常管理中應(yīng)建立嚴(yán)格的維護(hù)保養(yǎng)制度，明確專門管理人員。5、要加強(qiáng)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理，提前落實(shí)防范措施。如果這次接井在卸手輪前，提前關(guān)閉井口所有閥門并卸壓，也就不會(huì)給事故的損失造成較大的后果。“11.3”閃爆事故2010年11月3日，作業(yè)四區(qū)北13站采暖間下水道發(fā)生一起閃爆事故，事故未造成人員傷亡。一、事故經(jīng)過2010年11月2日，作業(yè)四區(qū)北13站技改完成，按照投產(chǎn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行投產(chǎn)作業(yè)，并于18時(shí)啟運(yùn)采暖爐，采暖間各法蘭及管線連接處完好無(wú)滲漏。11月3日19時(shí)15分，北13站

25、員工聽到采暖間有異響，同時(shí)見廚房外至生活污水池地板磚被掀開。二、事故原因（一）直接原因采暖間至生活污水池下水道內(nèi)積聚可燃?xì)怏w，并達(dá)到爆炸極限，可燃?xì)怏w遇采暖爐燃燒明火發(fā)生閃爆。（二）間接原因1、采暖間外自用氣總管至采暖間三通焊縫處有砂眼，投運(yùn)采暖爐時(shí)，存在天然氣泄漏。2、采暖間外地面用混凝土處理，采暖爐底部地溝為虛土，并存在部分已經(jīng)枯死的樹根，致使泄漏的天然氣向采暖爐底部地溝內(nèi)聚集。 3、焊口外防腐層脫落，引起管線腐蝕穿孔，產(chǎn)生砂眼，從而引起天然氣泄漏。 4、規(guī)章制度不健全，沒有建立定期對(duì)排污生活污水井、地溝進(jìn)行可燃?xì)怏w濃度檢測(cè)制度。三、防范措施1、對(duì)腐蝕管線進(jìn)行更換，并對(duì)焊縫做好防腐處理。2

26、、建立地溝、生活污水閥井可燃?xì)怏w濃度定期檢測(cè)制度，及時(shí)削減安全隱患。3、加強(qiáng)隱蔽工程的質(zhì)量監(jiān)督和日常檢查，利用技改、改擴(kuò)建、隱患治理等有利時(shí)機(jī)，對(duì)開挖管線防腐和壁厚進(jìn)行檢測(cè)并建立檔案。4、采暖間通風(fēng)設(shè)備完好，通風(fēng)口暢通，采暖運(yùn)行時(shí)打開窗戶和換氣扇?！?.4”火災(zāi)事故2003年6月4日，作業(yè)一區(qū)中2站發(fā)生一起火災(zāi)事故，事故造成兩名施工人員輕度燒傷，一名缺氧窒息，直接經(jīng)濟(jì)損失22.5789萬(wàn)元。一、事故經(jīng)過作業(yè)一區(qū)中2站是采氣一廠產(chǎn)能建設(shè)項(xiàng)目組2003年23億立方米產(chǎn)能建設(shè)工程安排的一座擴(kuò)建站，主要增建1具dn150的收球筒，由長(zhǎng)慶建工二分公司負(fù)責(zé)建設(shè)。2003年5月27日施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開始施工

27、，6月1日22時(shí)施工結(jié)束。 2003年6月4日氣田產(chǎn)建項(xiàng)目組檢查驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)11處問題，隨即通知長(zhǎng)慶建工二分公司盡快組織整改。2003年6月4日14時(shí)10分，長(zhǎng)慶建工二分公司施工人員進(jìn)站施工。作業(yè)一區(qū)技術(shù)員、中2站現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人給施工人員交底后，施工人員按要求卡開中9中2站收球筒與站內(nèi)相連的五個(gè)閥門上游法蘭，并用石棉板隔離。15時(shí)作業(yè)一區(qū)技術(shù)員對(duì)動(dòng)火點(diǎn)可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行檢測(cè)，合格后允許施工單位開始動(dòng)火。19時(shí)20分左右，作業(yè)一區(qū)技術(shù)員、中2站現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人離開中2站。19時(shí)31分，中2站站長(zhǎng)走向施工區(qū)域，準(zhǔn)備檢查施工情況。當(dāng)將要走到脫水撬前時(shí)，由于施工人員踩踏到了中9中2站收球筒生產(chǎn)管線與北干線相連的快開

28、球閥閥桿，引起天然氣泄漏，焊接明火引燃天然氣，致使中9中2站收球筒處著火。中2站站長(zhǎng)隨即給作業(yè)一區(qū)區(qū)部打電話報(bào)警，同時(shí)組織人員關(guān)閉外電電源，（切電源）切斷了脫水撬重沸器氣源，（關(guān)氣源）并沖入火場(chǎng)搶關(guān)中9中2收球筒生產(chǎn)閥門。由于火勢(shì)增大，隨即撤出站外。19時(shí)34分，廠應(yīng)急搶險(xiǎn)辦公室接到電話報(bào)警后，廠長(zhǎng)李安琪緊急啟動(dòng)了廠應(yīng)急搶險(xiǎn)狀態(tài)令，決定采取截?cái)鄽庠唇祲捍胧┻M(jìn)行搶險(xiǎn)。命令關(guān)閉中12站內(nèi)北干線截?cái)嚅y，關(guān)閉第一凈化廠北干線來(lái)氣，從中12站、第一凈化廠同時(shí)進(jìn)行放空， 22時(shí)57分將大火撲滅。6月5日0時(shí)43分，確認(rèn)站內(nèi)無(wú)天然氣泄漏且設(shè)備、管線、圍墻溫度正常后，廠長(zhǎng)李安琪下達(dá)了緊急狀態(tài)解除令。二、事故原

29、因（一）直接原因動(dòng)火作業(yè)過程中，由于施工人員踩踏到了中9中2站收球筒生產(chǎn)管線與北干線相連的快開球閥閥桿，引起天然氣泄漏，焊接明火引燃天然氣，致使中9中2站收球筒處著火造成火災(zāi)。（二）間接原因1、中2站改擴(kuò)建工程動(dòng)火作業(yè)計(jì)劃書有效期截止到6月1日22時(shí)。6月4日長(zhǎng)慶建工二分公司在第一采氣廠項(xiàng)目部檢查驗(yàn)收后，在未按程序重新辦理有效動(dòng)火手續(xù)的情況下違章動(dòng)火進(jìn)行問題整改。2、采氣一廠作業(yè)一區(qū)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員、中2站員工，安全意識(shí)不強(qiáng)，未按廠區(qū)相關(guān)要求，落實(shí)施工隊(duì)伍動(dòng)火相關(guān)手續(xù)。3、在動(dòng)火作業(yè)未完時(shí)，作業(yè)一區(qū)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員、安全員提前離開動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。4、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不夠，未進(jìn)行雙閥控制，重點(diǎn)要害閥門未懸掛“

30、禁止操作”標(biāo)語(yǔ)，重點(diǎn)要害閥門未上鎖。三、事故處理“6.4”中2站火災(zāi)事故經(jīng)榆林市消防局認(rèn)定并劃定責(zé)任如下：1、長(zhǎng)慶建設(shè)工程總公司第二分公司在未按程序辦理有效動(dòng)火手續(xù)的情況下違章動(dòng)火，負(fù)此次事故的直接責(zé)任；2、長(zhǎng)慶油田第一采氣廠作業(yè)一區(qū)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員、中2集氣站員工，未按程序核實(shí)施工隊(duì)伍進(jìn)站動(dòng)火作業(yè)的相關(guān)手續(xù)，未按要求進(jìn)行全程的作業(yè)監(jiān)護(hù)，負(fù)此次事故的間接責(zé)任；3、長(zhǎng)慶建設(shè)工程總公司第二分公司未監(jiān)管好下屬單位，導(dǎo)致違章作業(yè)，負(fù)此次事故的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；4、采氣一廠作業(yè)一區(qū)疏于管理，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后按事故責(zé)任追究管理辦法對(duì)油建相關(guān)人員分別給予警告、記過等行政處理；對(duì)作業(yè)一區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、主管領(lǐng)導(dǎo)給予警

31、告處分；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員、集氣站站長(zhǎng)給予記過處分；站員給予警告處分。四、防范措施2003年中2站“6.4”火災(zāi)事故的發(fā)生，結(jié)束了采氣一廠連續(xù)幾年安全平穩(wěn)運(yùn)行的良好勢(shì)頭，在全廠員工中造成了很大的震動(dòng)。采氣一廠通過認(rèn)真分析，總結(jié)出以下幾方面的事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、要正確處理生產(chǎn)與安全的關(guān)系。2003年采氣一廠生產(chǎn)建設(shè)任務(wù)重，供氣壓力大，導(dǎo)致部分站場(chǎng)邊改擴(kuò)建邊生產(chǎn)的交叉作業(yè)局面，增大了安全風(fēng)險(xiǎn)。為保證下游用戶供氣，部分關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)改擴(kuò)建過程中只能邊生產(chǎn)、邊施工，同樣增加了安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，在以后的施工過程中，應(yīng)該盡可能避免邊生產(chǎn)、邊施工的局面。2、要加大員工的培訓(xùn)力度。從本次事故中暴露出部分員工有章不循，違章作業(yè)

32、，說明部分員工安全意識(shí)不強(qiáng)。為此，要加大員工培訓(xùn)力度，尤其是加強(qiáng)員工對(duì)規(guī)章制度的理解、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作技能及緊急情況下的應(yīng)急搶險(xiǎn)能力的培訓(xùn)力度。3、要加強(qiáng)危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，提前制定防范措施。在本次事故中，新增快開球閥手柄長(zhǎng)，施工人員在球閥附近作業(yè)時(shí)，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，說明我們?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)方面做得還不夠。為此，需要開展全廠員工參與、自下而上的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)價(jià)，對(duì)所有作業(yè)過程、設(shè)備、崗位過程中可能出現(xiàn)的危害均進(jìn)行注冊(cè)，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)制定管理方案并積極進(jìn)行削減。 4、加大監(jiān)督力度，尤其是加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)管理的監(jiān)督力度。發(fā)生事故以后，采氣一廠組織人力，對(duì)所有動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行廠、基層單位、基層班組三級(jí)監(jiān)管體系及監(jiān)理公司、

33、施工單位必須在場(chǎng)的制度，有效地保證了工業(yè)動(dòng)火的安全。5、加強(qiáng)承包商的教育和監(jiān)督。采氣行業(yè)屬于一種高危行業(yè)，而承包商對(duì)我廠的工藝流程、危險(xiǎn)性及相關(guān)規(guī)章制度缺乏了解，需加大承包商的教育力度，通過規(guī)范承包商的部分行為，以開工許可證、安全合同、作業(yè)計(jì)劃書等項(xiàng)目進(jìn)一步規(guī)范外來(lái)承包商的行為和施工現(xiàn)場(chǎng)管理?！?.11”高處墜落事故2012年3月11日，作業(yè)七區(qū)發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人重傷。一、事故經(jīng)過2012年3月11日，作業(yè)七區(qū)按照單井管線巡護(hù)計(jì)劃，安排劉某、李某進(jìn)行g(shù)52-13井管線巡護(hù)。9時(shí)40分，兩人到達(dá)井口并沿著管線向南24站方向巡護(hù)，大約平行200米后開始下山。10時(shí)5分，兩人到達(dá)山底

34、，同時(shí)發(fā)現(xiàn)山底有一個(gè)高約2.5米溝崖，人員無(wú)法 繼續(xù)向前。于是前后順著崖邊向西北方向?qū)ふ蚁轮翜系椎缆?，約前進(jìn)40米處，劉某踩在干草積雪上不慎滑倒，并沿著溝崖滑至溝底。10時(shí)50分，李某將劉某攙扶至作業(yè)七區(qū)區(qū)部，作業(yè)區(qū)立即安排將劉建寧送往延安大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)一步檢查。3月12日，延安大學(xué)附屬醫(yī)院初步診斷劉某為腰椎壓縮性骨折。二、事故原因（一）直接原因巡線道路崎嶇、存在積雪，劉某不慎滑倒。（二）間接原因1、管線起伏大，道路存在積雪，員工自我保護(hù)意識(shí)弱，盲目前進(jìn)。2、管線巡護(hù)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，墜落風(fēng)險(xiǎn)的觸發(fā)原因并未考慮道路積雪情況，也未相應(yīng)的制定防范措施；同時(shí)未將風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的結(jié)果全員告知，導(dǎo)致非本崗位員工對(duì)

35、風(fēng)險(xiǎn)掌握不到位。 3、未按照管線驗(yàn)收及投產(chǎn)的要求，對(duì)管線進(jìn)行巡護(hù)，導(dǎo)致對(duì)管線沿線起伏及巡護(hù)路線掌握不到位，是事故發(fā)生的間接原因。三、防范措施1、建立管線管線起伏、穿越位置等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)臺(tái)賬，并結(jié)合班前會(huì)，在安排管線巡護(hù)工作時(shí)有針對(duì)行的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示，使員工對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)“心中有數(shù)”。2、不斷開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，確保各類風(fēng)險(xiǎn)因素得到有效辨識(shí)，并將風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果進(jìn)行發(fā)布，全員進(jìn)行培訓(xùn)，使不同員工對(duì)不同崗位的風(fēng)險(xiǎn)都能準(zhǔn)確掌握，以適應(yīng)當(dāng)前的工作要求。3、實(shí)行管線目視化管理，在加強(qiáng)“三樁”維護(hù)管理的同時(shí)，在一些特殊地段增設(shè)“巡護(hù)路線指示牌”，以消減巡護(hù)人員盲目探路帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。 4、利用換班、上站活動(dòng)、學(xué)習(xí)日等時(shí)機(jī)，加強(qiáng)員工安

36、全意識(shí)的培養(yǎng)，提高員工自我保護(hù)能力。5、開展“巡護(hù)人員工具包”調(diào)研，給巡護(hù)人員配備相應(yīng)必要的防護(hù)工具（如登山繩、掛鉤、小鏟子等），以幫助員工順利完成特殊地段的巡護(hù)。 “2.1”觸電事故2013年2月1日，作業(yè)六區(qū)南11站發(fā)生一起人員觸電事故，事故造成1人重傷。一、事故經(jīng)過2013年2月1日，作業(yè)六區(qū)副經(jīng)理余某、技術(shù)員劉某落實(shí)南11站變壓器漏油情況。 9時(shí)，余某電話聯(lián)系水電廠靖中水電隊(duì)協(xié)調(diào)南11站變壓器漏油事宜，隨即驅(qū)車趕赴南11站。10時(shí)45分，余某、劉某到達(dá)南11站，兩人在南11站員工李某和張某陪同下對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查。當(dāng)檢查到變壓器時(shí)，詢問水電廠整改情況，南11站員工告知水電廠人員沒找到漏

37、點(diǎn)，補(bǔ)加了一些變壓器油就離開。余某與劉某在變壓器下地面進(jìn)行查看，此時(shí)劉某發(fā)現(xiàn)變壓器旁電表箱敞開，于是叫李某搬來(lái)人字梯（共6層踏步，拉開頂端距地面1.9米），并找來(lái)鐵絲。變壓器周圍環(huán)境11時(shí)45分，李某取來(lái)人字梯，和劉某一起將梯子安放于距電表箱和變壓器水平距約0.7米以外，在余某及李某扶穩(wěn)人字梯的情況下，劉某將電表箱門用鐵絲擰住，并在梯子上查看了電表箱一側(cè)變壓器，未發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)。12時(shí)，劉某將梯子更換至變壓器另一側(cè)（遠(yuǎn)離集氣站外墻）距變壓器水平距約0.7米以外，在余某及李某扶穩(wěn)人字梯的情況下，劉某繼續(xù)爬上人字梯進(jìn)行查看。在踏上第5層踏步后，仍未發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)，隨后一只腳邁上第6層（頂層），此時(shí)劉某突然重心

38、不穩(wěn)，雙手向上揮舞下意識(shí)地抓上了高壓線，高壓線隨即冒起煙霧，余某見狀立即向外踢倒人字梯， 劉某隨即跌落地面，陷入昏迷。余某在檢查劉某已無(wú)呼吸心跳后隨即解開劉某衣物，就地采取心肺復(fù)蘇術(shù)，并安排李某取急救包，撥打120急救電話。二、事故原因（一）直接原因員工劉某觀察變壓器時(shí)在踏上人字梯第6層（頂層）后，重心不穩(wěn)，雙手向上揮舞下意識(shí)地碰到高壓線，部分身體形成導(dǎo)體回路，導(dǎo)致觸電。（二）間接原因1、現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，在進(jìn)行作業(yè)前沒有開展過系統(tǒng)的工作前安全分析，沒有制定切實(shí)可行的安全防范措施，在安全間距不足的情況下盲目工作，無(wú)證超范圍作業(yè)，2、現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，未能認(rèn)真履行“對(duì)違章

39、指令有權(quán)拒絕”的權(quán)力，也未能落實(shí)“我的崗位我作主”屬地管理要求，是導(dǎo)致本次事故的次要原因之一。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)了解，區(qū)聘技術(shù)員劉某作業(yè)時(shí)未能提出疑義，現(xiàn)場(chǎng)班員工也未進(jìn)行有效提醒，致使現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)前危害分析不到位，現(xiàn)場(chǎng)人員在風(fēng)險(xiǎn)不明情況下作業(yè)，員工安全意識(shí)不強(qiáng)是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的人員因素。3、作業(yè)地面高低不平，客觀上影響到人字梯的平穩(wěn)性，是導(dǎo)致本次事故的次要原因之一。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)模擬試驗(yàn)，人字梯在平整場(chǎng)地架設(shè)時(shí)最穩(wěn)，由于地面高低不平，間接影響到員工上梯過程中的重心穩(wěn)定，加大了員工觸電和墜地的風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的環(huán)境因素。4、作業(yè)六區(qū)安全管理存在漏洞，安全管理不落實(shí)是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的管理因素。根據(jù)油田公司

40、相關(guān)規(guī)定，變壓器的運(yùn)行維護(hù)屬供電單位職責(zé)，作業(yè)區(qū)只負(fù)責(zé)變壓器下游低壓電路的運(yùn)行維護(hù)，在工作職責(zé)范圍之外進(jìn)行作業(yè)，且作業(yè)人員無(wú)證作業(yè)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)不明未能提出疑義，暴露出作業(yè)六區(qū)培訓(xùn)不到位，對(duì)超出工作界面的業(yè)務(wù)流程不熟悉，員工安全意識(shí)不強(qiáng)。三、防范措施1、作業(yè)六區(qū)應(yīng)以本次事故為契機(jī)，加強(qiáng)員工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和安全意識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)工作前危害分析，明晰工作界面，杜絕無(wú)證、風(fēng)險(xiǎn)不明情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，不斷提升員工安全意識(shí)。2、各單位要進(jìn)行一次變壓器安全隱患系統(tǒng)排查。對(duì)安全防范措施不到位、沒有安全標(biāo)示等隱患的變壓器集氣站站點(diǎn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，報(bào)生產(chǎn)運(yùn)行科和質(zhì)量安全安環(huán)保科，整理匯總后聯(lián)系水電廠進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。3、生產(chǎn)運(yùn)行部

41、門要著力完善防范電器設(shè)備傷害相關(guān)制度，明晰工作界面，各單位要理順工作職責(zé)，對(duì)超范圍的工作要認(rèn)真落實(shí)信息反饋與溝通機(jī)制，確保各類相關(guān)業(yè)務(wù)安全。4、各單位要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全培訓(xùn)，培育員工養(yǎng)成任何作業(yè)前進(jìn)行工作前危害分析，養(yǎng)成風(fēng)險(xiǎn)不明、措施不全的作業(yè)堅(jiān)決不作業(yè)。要大力培育員工養(yǎng)成抵制違章指揮的良好習(xí)慣，要鼓勵(lì)員工參與制止違章作業(yè)的安全行為，促進(jìn)安全管理水平不斷提升。5、各單位要認(rèn)真落實(shí)“油田公司1.21安全環(huán)保視頻會(huì)議精神”，重溫六條禁令，認(rèn)真落實(shí)勘探與生產(chǎn)分公司趙政章總經(jīng)理提出的三個(gè)“停下來(lái)”原則，即對(duì)可做可不做的堅(jiān)決停下來(lái)，對(duì)安全沒有保障的堅(jiān)決停下來(lái)，對(duì)生產(chǎn)沒有大的影響的高危作業(yè)堅(jiān)

42、決停下來(lái)，認(rèn)真落實(shí)冉總“不安全不開工，不安全不生產(chǎn)，不安全不投運(yùn)”的工作要求，確保全面工作平穩(wěn)啟動(dòng)。6、各單位要利用本次事故，加強(qiáng)生產(chǎn)啟動(dòng)前準(zhǔn)備，理清2013年各項(xiàng)常規(guī)工作、非常規(guī)作業(yè)，要系統(tǒng)性地識(shí)別考慮各種意外風(fēng)險(xiǎn)，并制定出針對(duì)措施，要利用工作循環(huán)法加強(qiáng)現(xiàn)有操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的評(píng)價(jià)與完善，要加快新增設(shè)備、工藝、技術(shù)的操作規(guī)程制定與培訓(xùn)，確保所有操作有據(jù)可依、有章可循。7、加強(qiáng)應(yīng)急救護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高對(duì)常見急癥的應(yīng)急處理、心肺復(fù)蘇術(shù)、外傷止血包扎、脊椎損傷的固定搬運(yùn)等常用急救技能訓(xùn)練?！?.21”天然氣泄漏事故2012年1月21日，采氣一廠作業(yè)三區(qū)西1站陜49井井口針閥下游立管開裂，引發(fā)天

43、然氣泄漏，未造成人員傷亡。一、事故經(jīng)過2012年1月20日15:00左右，西1站當(dāng)班員工發(fā)現(xiàn)陜49井進(jìn)站壓力由5.22 mpa緩慢降至5.00 mpa，注醇泵壓為7.00 mpa，由于井口未安裝數(shù)據(jù)遠(yuǎn)傳，初步判斷為地面管線堵。15:30開始放空解堵，17:30開井生產(chǎn)，但進(jìn)站壓力、泵壓保持不變，判斷地面管線仍微堵。1月21日8:00當(dāng)班員工巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)該井進(jìn)站壓力、泵壓分別降至4.88 mpa和5.00 mpa。10:40左右作業(yè)區(qū)經(jīng)理上站檢查，當(dāng)班員工匯報(bào)陜49井情況后，遂判斷為井口異常。11:00達(dá)到井場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)井口大量天然氣刺漏，立即通知站上員工關(guān)閉進(jìn)站閘閥及注醇閥門。由于未帶空呼，便返回西

44、1站取搶險(xiǎn)物資，11:30分到達(dá)井場(chǎng)后，佩戴空呼關(guān)閉2號(hào)及5號(hào)套管生產(chǎn)閥門，站內(nèi)放空泄壓，12:20分地面管線泄壓至零，險(xiǎn)情得到控制。 二、事故原因（一）直接原因1、由于硫化氫應(yīng)力腐蝕導(dǎo)致管道內(nèi)壁的腐蝕坑形成裂紋，并沿?zé)嵊绊憛^(qū)向外壁擴(kuò)展，造成管段開裂。2、井口安全設(shè)施未能充分發(fā)揮作用。（二）間接原因1、崗位員工對(duì)生產(chǎn)異常問題重視程度不夠，生產(chǎn)異常信息處置程序不完善、不規(guī)范，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。2、井口油套壓等生產(chǎn)數(shù)據(jù)獲取僅依靠巡井人員，未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸。三、防范措施1、利用集氣站檢修期間，對(duì)生產(chǎn)工況條件與陜49井類似的氣井進(jìn)行了進(jìn)口針閥下游立管的壁厚檢測(cè)與硬度檢測(cè)，掌握其腐蝕現(xiàn)狀及管線材

45、質(zhì)的力學(xué)性能。2、明確崗位職責(zé)，規(guī)范視頻監(jiān)控記錄，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升異常生產(chǎn)信息分析、處置技能。3、進(jìn)一步完善生產(chǎn)異常信息處置程序，確保異常生產(chǎn)信息的及時(shí)、有效傳遞。4、嚴(yán)格井口檢修作業(yè)，確保井口各類安全設(shè)施完好可靠。5、進(jìn)行井口數(shù)字化改造，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、遠(yuǎn)程傳輸?！?.5”脫水橇翻塔事故2010年1月5日采氣一廠作業(yè)六區(qū)南11站陜93井（積液停產(chǎn)井）在排液復(fù)產(chǎn)過程中發(fā)生脫水撬吸收塔翻塔及外輸管線帶水事故。一、事故經(jīng)過陜93井由于井筒積液，無(wú)法正常生產(chǎn)。采取壓縮機(jī)氣舉，對(duì)套管進(jìn)行注氣，通過站內(nèi)正常生產(chǎn)流程進(jìn)行排液，使其恢復(fù)生產(chǎn)。2010年1月5日在生產(chǎn)過程中，氣井瞬時(shí)流量波動(dòng)較大，出液

46、不穩(wěn)定，由于加注起泡劑，產(chǎn)出水泡沫較多。下午14時(shí)左右，出液量猛增，導(dǎo)致大量水帶入脫水撬吸收塔，造成脫水撬吸收塔翻塔。員工在發(fā)生翻塔后未立即關(guān)井，反而打開脫水撬旁通流程，又導(dǎo)致泡沫及水帶入外供氣流程，影響下游用戶用氣。二、事故原因（一）直接原因試驗(yàn)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人缺乏集氣站設(shè)備運(yùn)行和操作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，出現(xiàn)問題未能及時(shí)分析和處理，導(dǎo)致翻塔事故發(fā)生。（二）間接原因1、本次試驗(yàn)為先導(dǎo)性試驗(yàn)，試驗(yàn)方案不完善、不嚴(yán)謹(jǐn)。例如，未對(duì)氣井井筒排出大量泡沫對(duì)集氣站設(shè)備、下游用戶可能造成的危害進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及制定相應(yīng)的應(yīng)急處置程序和措施。2、崗位員工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，操作過程中未進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。三、防范措施1、在工藝試驗(yàn)（尤其是先導(dǎo)性試驗(yàn)）方案編制時(shí)，需認(rèn)真、細(xì)致分析試驗(yàn)各環(huán)節(jié)，務(wù)必做到方案內(nèi)容詳盡、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)到位、應(yīng)對(duì)措施具體、責(zé)任分工明確。2、試驗(yàn)開展前，試驗(yàn)小組成員需全部到