小兒腹腔感染課件

1、小兒腹腔感染小兒腹腔感染的抗菌藥物治療小兒腹腔感染的抗菌藥物治療小兒腹腔感染內(nèi)容提要內(nèi)容提要 腹腔感染的分類(lèi)腹腔感染的分類(lèi) 腹腔感染的治療原則腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒腹腔感染腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染小兒腹腔感染急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性化膿性腹膜炎（腹腔感染） 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎急性局限性腹膜炎 腹腔膿腫腹腔膿腫 膈下膿腫膈下膿腫 盆腔膿腫盆腔膿腫 腸袢間膿腫腸袢間膿腫小兒腹腔感染細(xì)菌性腹膜炎分類(lèi)細(xì)菌性腹膜炎分類(lèi) 原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性

2、腹膜炎）：原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于多發(fā)生于39歲兒童，女童稍多，?；?xì)q兒童，女童稍多，?；加休^嚴(yán)重慢性疾病有較嚴(yán)重慢性疾病 繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見(jiàn)于急繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見(jiàn)于急性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸憩室炎，性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸憩室炎，壞死性腸炎壞死性腸炎 第三型腹膜炎第三型腹膜炎小兒腹腔感染腹腔感染腹腔感染(IAI)中的新概念中的新概念 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點(diǎn)劃分以感染獲得地點(diǎn)劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染小兒腹腔感染第三型腹

3、膜炎第三型腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈 特點(diǎn)特點(diǎn): 屬醫(yī)院獲得性感染屬醫(yī)院獲得性感染 臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶 多為耐藥菌，可有少見(jiàn)細(xì)菌如金葡菌，多為耐藥菌，可有少見(jiàn)細(xì)菌如金葡菌，念珠菌念珠菌 可能與腸道菌群易位有關(guān)可能與腸道菌群易位有關(guān)小兒腹腔感染復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染(cIAI) 單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請(qǐng)除病灶，僅單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請(qǐng)除病灶，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物需預(yù)防性使用抗菌藥物

4、 復(fù)雜腹腔感染：感染超越受累器官進(jìn)入腹腔，復(fù)雜腹腔感染：感染超越受累器官進(jìn)入腹腔，例如消化道穿孔、重癥胰腺炎合并感染例如消化道穿孔、重癥胰腺炎合并感染 外科處理不能完全清除感染源，需使用抗感外科處理不能完全清除感染源，需使用抗感染藥物進(jìn)一步治療染藥物進(jìn)一步治療小兒腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染性休克的腹腔感染小兒腹腔感染膿毒癥（膿毒癥（Sepsis）感染感染+SIRS小兒腹腔感染實(shí)踐證明：實(shí)踐證明： SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松，缺乏特異性膿毒癥診斷（膿毒癥診斷（SIRSSIRS 感染）

5、過(guò)于簡(jiǎn)單、感染）過(guò)于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)籠統(tǒng) 小兒腹腔感染有鑒于此，美國(guó)、歐洲有鑒于此，美國(guó)、歐洲5 5個(gè)有關(guān)學(xué)會(huì)（個(gè)有關(guān)學(xué)會(huì)（ACCPACCP、SCCMSCCM、ESICMESICM、ATSATS、SISSIS）于）于20012001年底聯(lián)合年底聯(lián)合召開(kāi)會(huì)議，決定不再?gòu)?qiáng)調(diào)原有的召開(kāi)會(huì)議，決定不再?gòu)?qiáng)調(diào)原有的SIRSSIRS診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥= =感染（確證或高度懷疑）感染（確證或高度懷疑）+ +下列某些參數(shù)下列某些參數(shù) IIntensive Care Med, 2003,29:530-538ntensive Care Med, 200

6、3,29:530-538小兒腹腔感染膿毒癥診斷參數(shù)膿毒癥診斷參數(shù)項(xiàng)項(xiàng) 目目?jī)?nèi)內(nèi) 容容一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 發(fā)熱（發(fā)熱（38.8)38.8)或低溫（或低溫（36.0)90/min90/min；呼吸頻率；呼吸頻率.30/min.30/min；意識(shí)狀態(tài)改變；意識(shí)狀態(tài)改變炎癥參數(shù)炎癥參數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.012.0 10109 9/L/L，或，或4.00.100.10；C-C-反應(yīng)蛋白升高（正常上限反應(yīng)蛋白升高（正常上限5mg/L)5mg/L)；降鈣素原；降鈣素原（precalcitonin)precalcitonin)升高（正常上限升高（正常上限0.5ng/ml)0.5ng/ml)血流動(dòng)力血流

7、動(dòng)力學(xué)參數(shù)學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓低血壓（收縮壓90mmHg40mmHg40mmHg） , ,平平均動(dòng)脈壓均動(dòng)脈壓70mmHg3.5L/min/m3.5L/min/m2 2）；氧攝取率下降（混合靜脈）；氧攝取率下降（混合靜脈血氧飽和度血氧飽和度70%70%）小兒腹腔感染組織灌注組織灌注參數(shù)參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑；尿毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；高乳酸血癥（量減少；高乳酸血癥（3mmol/L)3mmol/L)代謝參數(shù)代謝參數(shù) 高糖血癥（血糖高糖血癥（血糖7.7mmol/L7.7mmol/L而無(wú)糖尿病史）而無(wú)糖尿病史）器官功能器官功能障礙參數(shù)障礙參數(shù)低氧血癥（低氧血

8、癥（PaCOPaCO2 2/FiO/FiO2 2300)300)；急性少尿（；急性少尿（ 0.5ml/h 0.5ml/h 超過(guò)超過(guò) 2 h)2 h)；血小板計(jì)數(shù)下降（；血小板計(jì)數(shù)下降（100 60sAPTT60s）；高膽紅素）；高膽紅素血癥（總膽紅素血癥（總膽紅素70mmol/L)70mmol/L)；腹脹、無(wú)腸鳴音；腹脹、無(wú)腸鳴音小兒腹腔感染嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis,severe sepsis,嚴(yán)重全身嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實(shí)際上其含

9、義與感染性低或低血壓等，實(shí)際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近血壓和感染性休克十分接近小兒腹腔感染感染性低血壓感染性低血壓（septic hypotension)septic hypotension)特指特指全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即收縮壓全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即收縮壓90mmHg90mmHg或較原來(lái)水平低或較原來(lái)水平低40mmHg40mmHg以上以上感染性休克感染性休克（septic shock)septic shock)是指膿毒癥患是指膿毒癥患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，或應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物或應(yīng)用血管活性藥物或正

10、性肌力藥物小兒腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染 感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔憩室穿孔 多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥 多為輕中度腹腔感染多為輕中度腹腔感染 如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染為重度腹腔感染小兒腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染 多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染 可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染腔感染 可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致

11、病菌，可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌，如產(chǎn)多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌小兒腹腔感染 腹腔感染的分類(lèi)腹腔感染的分類(lèi) 腹腔感染的治療原則腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒腹腔感染腹腔感染的治療原則腹腔感染的治療原則小兒腹腔感染 腹腔感染的分類(lèi)腹腔感染的分類(lèi) 腹腔感染的治療原則腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒腹腔感染腹腔感染常見(jiàn)致病

12、菌腹腔感染常見(jiàn)致病菌 胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬），腸球菌屬），腸球菌 遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專(zhuān)性厭氧菌遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專(zhuān)性厭氧菌如脆弱類(lèi)桿菌漸多如脆弱類(lèi)桿菌漸多 闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專(zhuān)性厭氧菌闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專(zhuān)性厭氧菌 非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌）在病情進(jìn)非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌）在病情進(jìn)展中也占有重要地位展中也占有重要地位 原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球菌原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球

13、菌20%，厭氧菌極少厭氧菌極少小兒腹腔感染用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)一旦診斷腹腔感染一旦診斷腹腔感染，應(yīng)，應(yīng)立即開(kāi)始立即開(kāi)始抗菌藥物抗菌藥物治療，不可猶豫觀望治療，不可猶豫觀望起始治療的起始治療的及時(shí)性及時(shí)性與與恰當(dāng)性恰當(dāng)性同樣重要，對(duì)同樣重要，對(duì)預(yù)后影響極大預(yù)后影響極大盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)據(jù)小兒腹腔感染恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)出來(lái)的所有病原細(xì)菌，至少對(duì)一種所培養(yǎng)出來(lái)的所有病原細(xì)菌，至少對(duì)一種所用抗菌藥物敏感用抗菌藥物敏感沒(méi)有細(xì)菌學(xué)資料時(shí)，所用抗菌藥物應(yīng)能同沒(méi)有細(xì)

14、菌學(xué)資料時(shí)，所用抗菌藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋前時(shí)覆蓋前3 3種最常見(jiàn)的病原菌（例如種最常見(jiàn)的病原菌（例如G G- -腸道腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類(lèi)桿菌）桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類(lèi)桿菌）用藥劑量要足夠用藥劑量要足夠小兒腹腔感染社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 輕、中度腹腔感染輕、中度腹腔感染 頭孢頭孢3代（頭孢曲松，頭孢噻肟等）代（頭孢曲松，頭孢噻肟等） 頭孢頭孢4代（頭孢吡肟）代（頭孢吡肟） 青霉素類(lèi)（哌拉西林）青霉素類(lèi)（哌拉西林）聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 均可加用甲硝唑均可加用甲硝唑原發(fā)性腹膜炎：頭孢原發(fā)性腹膜炎：頭孢3代（頭孢噻肟，頭孢代（頭孢噻肟，頭孢曲松）曲松）

15、小兒腹腔感染社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 重度腹腔感染重度腹腔感染 單一用藥：?jiǎn)我挥盟帲?-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒舒巴坦，哌拉西林巴坦，哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南，美羅培南碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南，美羅培南 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類(lèi)：第三代或第四代頭孢菌素甲頭孢菌素類(lèi)：第三代或第四代頭孢菌素甲哨唑哨唑 單環(huán)類(lèi)：氨曲南單環(huán)類(lèi)：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）甲硝唑（或克林霉素）小兒腹腔感染高危病人起始經(jīng)驗(yàn)治療策略高危病人起始經(jīng)驗(yàn)治療策略 高危病人的識(shí)別：高危病人的識(shí)別： 感染伴有明顯膿毒

16、癥狀、尤其是血流動(dòng)力學(xué)感染伴有明顯膿毒癥狀、尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有器官功能障礙者不穩(wěn)定或伴有器官功能障礙者 策略：策略： 貫徹貫徹“全面覆蓋，重拳出擊，一步到位全面覆蓋，重拳出擊，一步到位”的的方針；不宜常規(guī)逐步升級(jí)方針；不宜常規(guī)逐步升級(jí)小兒腹腔感染經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療降階梯治療(De-escalation Therapy)(De-escalation Therapy)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時(shí)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時(shí)度勢(shì)，適當(dāng)調(diào)低用藥檔次，減少用藥品種，或用度勢(shì)，適當(dāng)調(diào)低用藥檔次

17、，減少用藥品種，或用口服制劑代替靜脈給藥口服制劑代替靜脈給藥能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥小兒腹腔感染療程療程 腹腔感染癥狀完全消除腹腔感染癥狀完全消除體溫正常體溫正常3 3天天WBCWBC正常正常胃腸道功能恢復(fù)胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物在使用抗菌藥物5 57 7天后天后, ,感染癥狀仍存在或感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CTCT或或B B超尋找殘余或第二感染灶超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果了解

18、體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果小兒腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染 發(fā)生于腹部手術(shù)后發(fā)生于腹部手術(shù)后 程度多屬中重度程度多屬中重度 致病菌多為耐藥菌，致病菌多為耐藥菌， 如產(chǎn)如產(chǎn)ESBL的大腸埃的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌希菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌 專(zhuān)性厭氧菌和腸球菌可能參與感染專(zhuān)性厭氧菌和腸球菌可能參與感染小兒腹腔感染目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，不可單純對(duì)號(hào)入座抗菌藥物，不可單純對(duì)號(hào)入座 克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL所所致；避免單純使用致；避免

19、單純使用3代頭孢，可使用添加代頭孢，可使用添加 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑的酶抑制劑的 -內(nèi)酰胺酶類(lèi)，如內(nèi)酰胺酶類(lèi)，如頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對(duì)全部陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對(duì)全部3代頭孢、頭孢代頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用碳青霉烯類(lèi)抗生素或試用酶，可用碳青霉烯類(lèi)抗生素或試用4代頭孢代頭孢小兒腹腔感染 腹腔感染的分類(lèi)腹腔感染的分類(lèi) 腹腔感染的治療原則腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用小兒腹腔感染新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒

20、患者抗菌藥物的應(yīng)用 避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素；確有應(yīng)苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素；確有應(yīng)用指證時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)用指證時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，磺胺類(lèi)磺胺類(lèi) 主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，需減量使用需減量使用 應(yīng)按日齡選擇用藥劑量應(yīng)按日齡選擇用藥劑量小兒腹腔感染新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量 頭孢噻肟頭孢噻肟 50mg/kg q812h 頭孢曲松頭孢曲松 2550mg/kg q24h 頭孢吡肟頭孢吡肟 3050mg/kg q12h 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 40mg