腦出血的觀察與護理

1、腦出血的病情觀察及護理p 中風科 龍照 概述 腦出血是腦中風的一種，指原發(fā)性非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血。急性期腦出血病死率為30%40%。其中殼核出血最常見。病因1 1. .高血壓和腦動脈硬化高血壓和腦動脈硬化：是構成腦出血最常見、最主要的病是構成腦出血最常見、最主要的病因。因。2.2.其他：如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血其他：如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。液病等。糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸煙吸煙肥胖肥胖活動少活動少腦 動腦 動脈 硬脈 硬化、化、高 血高 血壓壓血血壓壓驟驟升升薄 弱薄 弱的 腦的 腦動 脈動 脈破裂破裂腦腦血血腫腫顱高

2、壓顱高壓腦組織腦組織缺血、缺血、缺氧、缺氧、壞死壞死用力、情緒激動時用力、情緒激動時腦出血的最主要病因腦出血的最主要病因 危險因素危險因素 病例分析今天我們進行腦出血的病情觀察，討論一下腦出血的有關知識及護理?；颊?，女，59歲，因左側肢體活動障礙伴嗜睡10小時門診以“中風（風痰入絡）”于2012年10月23日平車推送入院。入院癥見：左側肢體活動障礙，嗜睡，呼之可應答，言語蹇澀，精神差。體查：T:37,P:88次/分,R:24次/分,BP:160/110mmHg，偏癱體位，雙側瞳孔等大等圓,直徑約3MM,對光反射靈敏。左側肢體肌力0-2級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白， 脈數。頭顱示：急性期腦出血

3、并破入腦室。入院給予靜滴甘露醇125mlQ8h,依達拉奉30mgQ12h,泮托拉唑40mgQd,吡拉西坦10gQd,氨基乙酸4gSt,注射用白眉蛇毒血凝酶1KU靜推。予以留置導尿，持續(xù)低流量吸氧2L/min,告病危，測Bp,P,R,神智，瞳孔Q4h,計24h出入量，絕對臥床。 急性意識障礙 與腦出血所致大腦功能受損有關 1）休息與安全：急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭 1530，嚴格限制探視，減少刺激。 2）生活護理：每2小時應協助變換體位1次，有條件應使用氣墊床。發(fā)病后頭24-48h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度。保持肢體功能位。保持床單位干潔。 3）保持呼吸道通暢：平臥頭側位或側

4、臥位，及時清除口鼻分泌物和必要時吸痰，持續(xù)低流量吸氧，注意用氧安全（防火，防油，防震/堵，防熱）。 4）病情監(jiān)測：嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征，意識，瞳孔并詳細記錄，使用脫水降顱壓藥物（如甘露醇）時注意監(jiān)測尿量與水電解質的變化（記 24h出入量）。 5）頭置冰袋或冰帽。靜滴甘露醇的護理1.心理護理：向患者及家屬講解甘露醇的作用，要求嚴格按照醫(yī)囑按時、按量應用。講清藥物的特性，一旦外滲可能引起的后果，爭取患者及家屬的配合。2.正確選擇穿刺靜脈,由于20%甘露醇屬于高滲性、刺激性強的藥物，宜選擇粗大靜脈，由遠心端向近心端選擇穿刺，避免使用毛細血管。選擇血運豐富的部位，遠離受傷部位，遠離關節(jié)活

5、動部位。穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。3.使用靜脈留置針留置針對血管刺激小易固定，減少穿刺的次數。4.適當調節(jié)室溫，注意穿刺部位的保暖由于藥物在常溫下，特別是在室溫低于15時儲存易結晶，將結晶融化后靜脈注射。為發(fā)揮其脫水利尿的作用，必須靜脈快速滴入甘露醇注射液，快速靜脈滴入未預熱的甘露醇注射液，可使輸液者身體局部出現疼痛、管壁增厚變硬等現象。宜適當調節(jié)室溫及穿刺部位保暖，或使用加熱器。5.嚴格執(zhí)行無菌操作技術加強工作責任心，經常巡視患者，一旦發(fā)生滲漏，立即更換輸液部位并積極采取治療措施。甘露醇外滲的護理甘露醇一旦發(fā)生滲漏后，應立即更換輸液部位，并針對損傷的程度選擇不同的治療方法。1.封

6、閉療法用0.25%普魯卡因或生理鹽水局部封閉，可阻止藥液與組織細胞相結合。2.照射療法可用紅外線照射10min左右，使局部組織干燥，用浸有慶大霉素8萬單位、654-2 10mg的紗布敷于外滲處，在用紫外線照射20min左右23次/d，可達到預防感染、抗炎收斂、促進微循環(huán)的效果3.熱敷促進外滲于組織的藥液消散吸收，20%甘露醇滲漏引起的組織損傷可用654-2濕敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可用50%硫酸鎂濕敷。記 24h出入量1.告知患者：為什么要記24小時出入量，記24小時出入量的目的及重要性。教會正確記錄24小時出入量的方法 （24小時出入量是指晨7點至次晨7點），為患者準備好筆、紙和量杯。

7、2.完善出入量記錄，提高記錄準確率。例如入量記錄應盡量估算出固體、液體食物的含水量，準確記錄液體輸入量、排出量，盡量細化入、出量內容。避免對汗液、傷口滲出液等不易測量項目的漏記。如果排泄物偶然未測量即倒去，應在記錄表上及時注明并估計相應的出量，對滲出液、汗液的計量可分別采用稱量敷料和衣物重量增加的方法。3.使用標準的量具 一次性引流袋和尿壺不能作為計量工具，需使用有標準刻度的量杯或量桶，如有漏滴現象應及時更換，并且每次倒液體后要及時關閉開關留置導尿管的護理 1.保持引流通暢：避免導管受壓，防止導管扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染：保持尿道口清潔，每日用絡合碘無菌棉球清潔尿道口2次。定時更換集尿袋

8、，記錄尿量。每15天更換導尿管1次。無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，切忌尿液逆流。 3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現尿液混濁，沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗。 4.訓練膀胱功能：可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，促進膀胱功能的恢復。 潛在并發(fā)癥：腦疝 1.評估有無腦疝的先兆表現：有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側瞳孔散大， 意識障礙加重等先兆表現。2.配合搶救 潛在并發(fā)癥：上消化道出血1.病情監(jiān)測：觀察病人有無呃逆、嘔血、便血、尿量減少等癥狀。2.心里護理3.飲食護理：發(fā)病后禁食發(fā)病后禁食24244848小時小時。此后酌情進

9、食或鼻飼。此后酌情進食或鼻飼。4.用藥護理中醫(yī)護理 對中臟腑：陰閉者，給清心開竅、息風豁痰，用至寶丹溫開水溶化鼻飼；陽閉者給芳香開竅，息風豁痰，用蘇合香丸溫開水溶化鼻飼。 此期一般不主張針刺，以免加重或再次腦出血。2012年10月28日今日查房：患者左側肢體活動障礙，嗜睡，語言謇澀，納食差，口唇皰疹，腹脹，胸悶，寐欠安，留置導尿，小便清亮，大便未解。查體： T:38.1,P:116次/分,R:23次/分,BP:136/80mmHg，偏癱體位，左側肢體肌力0-2級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白，脈數。醫(yī)囑予靜滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韋0.25gQ8h,鹽酸氨溴索15mg氧氣霧化吸入

10、Q8h,留置胃管，口腔護理Bid。體溫過高:與腦出血后應激反應有關1、降溫 1） 物理降溫：溫水擦浴，酒精擦浴，冰敷等 2） 藥物降溫2、補充營養(yǎng)和水分：體溫過高時，應囑病人多飲溫開水3、密切觀察病情的變化4、皮膚護理：保持皮膚干潔，及時更換汗?jié)竦囊挛锛氨蝗炝糁帽秋暪艿淖o理1、開始時鼻飼量應少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質食物根據醫(yī)囑執(zhí)行，每次灌注量包括水在內一般應在200-300ml，每日4-5次，每次間隔3小時以上。及時記錄，防止過量喂食。2、長期鼻飼患者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細菌感染。 1）妥善固定胃管，防止滑脫。2）鼻飼前要檢查胃管有無脫

11、出、松動或盤于口腔。3）鼻飼時要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應每日更換一次。4）食物要冷卻至38-40度，鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷粘膜。5）每天進行口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔感染。3、定時更換胃管2012年11月3日今日查房：患者左側肢體活動障礙，神志清楚，語言欠流利，已無發(fā)熱，口唇皰疹好轉，感全身乏力，小便可，大便干。查體： T:36.5,P:89次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg，偏癱體位，左上肢肌力0-1級，左下肢肌力3級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白，脈數。醫(yī)囑予停病重，改測Bp Bid，停留置胃管、留置尿管、氧氣霧化吸入及口腔護理。中醫(yī)

12、護理 針刺療法：半身不遂者，以疏通經絡，宣導氣血。取手足陽明經為主，輔以少陽經穴。 一般患側取穴手陽明大腸經康復鍛煉腦出血急性期需臥床休息4-6周，此時可進行肢體的按摩和被動運動。腦出血患者半年內是最佳康復時間，應抓緊時間，克服疼痛困難，循序漸進地進行鍛煉。1.指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節(jié)活動的鍛煉，對患肢實施被動的全關節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。2. 鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動。3. 提供循序漸進的活動。4.鼓勵病人表達自己的感受，對病人的每一點進步給于鼓勵。2012年11月20日今日查房：患者神志清楚，全身乏力好轉，食欲可，寐安，二便調。查體：左

13、上肢肌力2-3級，左下肢肌力4級，左巴氏征陰性。舌暗紅，苔白，脈數。醫(yī)囑予明日出院。 健康教育 1、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。 2、飲食清淡，多吃含水分和纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。 3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。 4、避免重體力勞動，堅持適當有氧運動，注意勞逸結合。 5、康復訓練艱苦而漫長，要有耐心、信心和恒心，在康復師的指導下持之以恒的鍛煉。 6、定期測血壓，按時按量服藥，復查病情，及時治療其他疾病。相關知識 肌力的分級 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引