安全事故分析--印度博帕爾化學(xué)品泄漏事故

1、 渤海鉆探工程有限公司 渤海鉆探工程有限公司 1984年年12月月3日，發(fā)生在印度博帕爾日，發(fā)生在印度博帕爾的甲基異氰酸酯（的甲基異氰酸酯（methyl isocyanate，簡(jiǎn)，簡(jiǎn)稱稱MIC）泄漏事故，是迄今為止最嚴(yán)重）泄漏事故，是迄今為止最嚴(yán)重的工業(yè)安全事故。的工業(yè)安全事故。2事故簡(jiǎn)介事故簡(jiǎn)介 渤海鉆探工程有限公司 在事故過程中，在事故過程中，從一個(gè)儲(chǔ)罐泄漏了約從一個(gè)儲(chǔ)罐泄漏了約40噸噸 MIC，造成大量，造成大量人員和牲畜死亡，當(dāng)人員和牲畜死亡，當(dāng)?shù)氐?0萬人口中有約萬人口中有約20萬人暴露于有毒氣體萬人暴露于有毒氣體中，并且在事故發(fā)生后的兩天內(nèi)，約有中，并且在事故發(fā)生后的兩天內(nèi)，約有5

2、000人人死亡，最終總的死亡人數(shù)：直接死亡，最終總的死亡人數(shù)：直接致死：致死：2.5萬萬人，人，間接間接致死：致死：55萬萬人，永久人，永久殘廢：殘廢：20多萬多萬人人3事故簡(jiǎn)介事故簡(jiǎn)介 渤海鉆探工程有限公司甲基異氰酸酯性質(zhì)甲基異氰酸酯性質(zhì)：甲基異氰酸酯，又稱為異氰酸甲酯，簡(jiǎn)稱：甲基異氰酸酯，又稱為異氰酸甲酯，簡(jiǎn)稱MIC（methyl isocyanate）。）。：CH3NCO，分子量，分子量57.06。：沸點(diǎn)：沸點(diǎn)39.1，蒸氣密度，蒸氣密度1.42。：容易與包含有活潑氫原子的化合物，如：容易與包含有活潑氫原子的化合物，如胺、水、醇、酸發(fā)生反應(yīng)。放出大量熱，遇堿分解。胺、水、醇、酸發(fā)生反應(yīng)。

3、放出大量熱，遇堿分解。：閃點(diǎn)：閃點(diǎn)-15(閉杯閉杯)，爆炸極限，爆炸極限5.3%26%，自燃點(diǎn)，自燃點(diǎn)534。：本品屬劇毒化學(xué)品。美國(guó)職業(yè)安全健：本品屬劇毒化學(xué)品。美國(guó)職業(yè)安全健康局（康局（OSHA）規(guī)定的）規(guī)定的8h允許暴露極限濃度是允許暴露極限濃度是0.047mg/m3。（硫化氫安全值是。（硫化氫安全值是30mg/m3）4 渤海鉆探工程有限公司 事故工廠：聯(lián)合事故工廠：聯(lián)合碳化印度有限公司碳化印度有限公司，工廠，工廠始建于始建于1969年，年，從從1980年起生產(chǎn)殺蟲劑西維因（年起生產(chǎn)殺蟲劑西維因（SEVIN）。 投產(chǎn)初期投產(chǎn)初期由由聯(lián)合聯(lián)合碳化總部委派了一名有良好安全意識(shí)和碳化總部委派了

4、一名有良好安全意識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)的雇員擔(dān)任廠長(zhǎng)，并且實(shí)現(xiàn)了操作經(jīng)驗(yàn)的雇員擔(dān)任廠長(zhǎng)，并且實(shí)現(xiàn)了50萬人工時(shí)無誤工事萬人工時(shí)無誤工事故的優(yōu)良安全紀(jì)錄。故的優(yōu)良安全紀(jì)錄。 由于各種由于各種原因，原因，1980年公司決定由一名印度本地員工年公司決定由一名印度本地員工接替廠長(zhǎng)職務(wù)。新廠長(zhǎng)有很好的財(cái)務(wù)背景，但是對(duì)于安全和接替廠長(zhǎng)職務(wù)。新廠長(zhǎng)有很好的財(cái)務(wù)背景，但是對(duì)于安全和生產(chǎn)知之甚少。從生產(chǎn)知之甚少。從1982年起，由于干旱等原因，印度國(guó)內(nèi)市年起，由于干旱等原因，印度國(guó)內(nèi)市場(chǎng)對(duì)于該工廠的產(chǎn)品需求減少，場(chǎng)對(duì)于該工廠的產(chǎn)品需求減少，1983年工廠的銷售額下降了年工廠的銷售額下降了23。在本次事故發(fā)生之前，由于市場(chǎng)

5、需求疲軟，工廠停產(chǎn)。在本次事故發(fā)生之前，由于市場(chǎng)需求疲軟，工廠停產(chǎn)了了6個(gè)月。期間，工廠管理層采取了一系列措施來節(jié)約個(gè)月。期間，工廠管理層采取了一系列措施來節(jié)約成本。成本。 諸如以下：諸如以下：5 渤海鉆探工程有限公司（1）最初最初的人事政策，要求聘請(qǐng)受過高等教育并獲得學(xué)位者擔(dān)任的人事政策，要求聘請(qǐng)受過高等教育并獲得學(xué)位者擔(dān)任操作員，并為他們提供長(zhǎng)達(dá)操作員，并為他們提供長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的脫產(chǎn)培訓(xùn)。為了節(jié)約成個(gè)月的脫產(chǎn)培訓(xùn)。為了節(jié)約成本，工廠放棄了這一政策，將操作人員的培訓(xùn)時(shí)間由本，工廠放棄了這一政策，將操作人員的培訓(xùn)時(shí)間由6個(gè)月個(gè)月減少至減少至15天。天。（2）原本原本每個(gè)班組有每個(gè)班組有1名班組主

6、管、名班組主管、3名領(lǐng)班、名領(lǐng)班、12名操作工和名操作工和2名名維修工，后來減至維修工，后來減至1名領(lǐng)班和名領(lǐng)班和6名操作工，不再設(shè)班組主管。名操作工，不再設(shè)班組主管。（3）6 渤海鉆探工程有限公司（4）（5）發(fā)生發(fā)生事故的事故的MIC儲(chǔ)罐本來有一套冷凍系統(tǒng)，儲(chǔ)罐本來有一套冷凍系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)意圖是使其設(shè)計(jì)意圖是使MIC的儲(chǔ)存溫度保持在的儲(chǔ)存溫度保持在0左右；左右；為了節(jié)約成本，工廠停用了該冷凍系統(tǒng)。為了節(jié)約成本，工廠停用了該冷凍系統(tǒng)。 渤海鉆探工程有限公司 如圖所示，在事故發(fā)生的當(dāng)天下如圖所示，在事故發(fā)生的當(dāng)天下午，維修人員嘗試清洗工藝管道上的午，維修人員嘗試清洗工藝管道上的過濾器。在用水反向沖

7、洗過濾器之前，過濾器。在用水反向沖洗過濾器之前，正常的作業(yè)程序要求正常的作業(yè)程序要求關(guān)閉工藝管道上關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在的閥門，并在“隔離法蘭隔離法蘭”處安裝盲處安裝盲板。板。在開始這些工作之前，維修人員在開始這些工作之前，維修人員需要申請(qǐng)并獲得需要申請(qǐng)并獲得作業(yè)許可證作業(yè)許可證。8 渤海鉆探工程有限公司9MIC儲(chǔ)罐博帕爾（Bhopal）甲基異氰酸酯（MIC）儲(chǔ)存系統(tǒng)的工藝流程簡(jiǎn)圖火炬洗滌器去不同生產(chǎn)單元MIC冷凍單元掩埋層爆破片安全閥高純氮?dú)飧綦x法蘭過濾器新鮮水管MIC來自精餾塔工藝管道地面混凝土平臺(tái) 渤海鉆探工程有限公司10博帕爾博帕爾（Bhopal）MIC儲(chǔ)存系統(tǒng)的工藝流程簡(jiǎn)圖儲(chǔ)存系

8、統(tǒng)的工藝流程簡(jiǎn)圖 渤海鉆探工程有限公司 作業(yè)作業(yè)前，維修人員沒有申請(qǐng)作業(yè)前，維修人員沒有申請(qǐng)作業(yè)許可證；許可證； 沒有沒有安裝盲板以實(shí)現(xiàn)安裝盲板以實(shí)現(xiàn)隔離；隔離； 由于由于腐蝕，儲(chǔ)罐進(jìn)料管上的閥門發(fā)生內(nèi)部腐蝕，儲(chǔ)罐進(jìn)料管上的閥門發(fā)生內(nèi)部泄漏；泄漏； 作業(yè)作業(yè)過程過程中，沖洗水經(jīng)過該閥門進(jìn)入了中，沖洗水經(jīng)過該閥門進(jìn)入了MIC儲(chǔ)儲(chǔ)罐；罐； 放熱反應(yīng)放熱反應(yīng)，儲(chǔ)罐內(nèi)的溫度和壓力，儲(chǔ)罐內(nèi)的溫度和壓力升高；升高； 相關(guān)相關(guān)的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的操作人員沒有及時(shí)覺察到儲(chǔ)罐工況的異常變化。操作人員沒有及時(shí)覺察到儲(chǔ)罐工況的異常變化。 蒸氣量超過洗滌器洗滌能

9、力蒸氣量超過洗滌器洗滌能力200倍。倍。 火炬火炬系統(tǒng)正處于維修當(dāng)中，系統(tǒng)正處于維修當(dāng)中，沒有燃燒。沒有燃燒。113 3、違規(guī)操作、違規(guī)操作 渤海鉆探工程有限公司 12月月3日凌晨日凌晨00時(shí)時(shí)15分，儲(chǔ)罐內(nèi)壓力迅速升高，有分，儲(chǔ)罐內(nèi)壓力迅速升高，有人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的MIC。于是，一名。于是，一名操作人員前往現(xiàn)場(chǎng)查看，他聽到儲(chǔ)罐內(nèi)發(fā)出隆隆操作人員前往現(xiàn)場(chǎng)查看，他聽到儲(chǔ)罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，并感受到來自儲(chǔ)罐的輻射熱，他立即嘗試啟聲，并感受到來自儲(chǔ)罐的輻射熱，他立即嘗試啟動(dòng)洗滌器，但沒有成功。動(dòng)洗滌器，但沒有成功。 凌晨凌晨00時(shí)時(shí)45分，儲(chǔ)罐超壓、安全閥起跳，隨即大分

10、，儲(chǔ)罐超壓、安全閥起跳，隨即大量量MIC泄漏到周圍環(huán)境中。泄漏到周圍環(huán)境中。在兩小時(shí)內(nèi)在兩小時(shí)內(nèi)，約約25噸噸 MIC進(jìn)入大氣中，工廠下風(fēng)向進(jìn)入大氣中，工廠下風(fēng)向8km內(nèi)的區(qū)域都暴內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的化學(xué)品中，短時(shí)間內(nèi)造成周圍居民大露在泄漏的化學(xué)品中，短時(shí)間內(nèi)造成周圍居民大量傷亡。事故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒有有效運(yùn)量傷亡。事故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒有有效運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對(duì)泄漏轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對(duì)泄漏氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。124 4、事故經(jīng)過、事故經(jīng)過 渤海鉆探工程有限公司 工廠工廠建造在城市近郊

11、，離火車站只有建造在城市近郊，離火車站只有1km，距，距工廠工廠3km范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院。 根據(jù)根據(jù)“本質(zhì)安全本質(zhì)安全”的原則，宜盡量采用無毒或毒的原則，宜盡量采用無毒或毒性小的化學(xué)品替代毒性大的化學(xué)品，性小的化學(xué)品替代毒性大的化學(xué)品，MIC是該工廠是該工廠生產(chǎn)工藝過程中的中間產(chǎn)物，在工廠設(shè)計(jì)階段，可生產(chǎn)工藝過程中的中間產(chǎn)物，在工廠設(shè)計(jì)階段，可以考慮其他工藝路線以避免產(chǎn)生如此毒性的中間產(chǎn)以考慮其他工藝路線以避免產(chǎn)生如此毒性的中間產(chǎn)物；當(dāng)時(shí)，已有兩家類似的工廠采用了其他替代的物；當(dāng)時(shí)，已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線，從而成功地避免了在工藝生產(chǎn)過程中產(chǎn)工藝路線，從而成功地

12、避免了在工藝生產(chǎn)過程中產(chǎn)生生MIC。13 渤海鉆探工程有限公司 按照按照“本質(zhì)安全本質(zhì)安全”的原則，在滿足工藝基本要求的前提的原則，在滿足工藝基本要求的前提下，應(yīng)該盡量減少工藝系統(tǒng)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的存儲(chǔ)量。事故下，應(yīng)該盡量減少工藝系統(tǒng)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的存儲(chǔ)量。事故工廠有三個(gè)工廠有三個(gè)MIC儲(chǔ)罐，每個(gè)儲(chǔ)罐的儲(chǔ)存量約為儲(chǔ)罐，每個(gè)儲(chǔ)罐的儲(chǔ)存量約為57m3，有專，有專家質(zhì)疑儲(chǔ)存如此大量危險(xiǎn)物料的必要性。家質(zhì)疑儲(chǔ)存如此大量危險(xiǎn)物料的必要性。 按照按照操作要求，事故儲(chǔ)罐中操作要求，事故儲(chǔ)罐中MIC液位不得超過液位不得超過60%（在美國(guó)西弗吉尼亞類似的工廠要求不超過（在美國(guó)西弗吉尼亞類似的工廠要求不超過50%），在

13、事），在事故發(fā)生時(shí)，實(shí)際液位是故發(fā)生時(shí)，實(shí)際液位是87%。 此外此外，工藝要求對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的，工藝要求對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的MIC進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存，聯(lián)進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存，聯(lián)合碳化的操作手冊(cè)也規(guī)定，當(dāng)溫度超過合碳化的操作手冊(cè)也規(guī)定，當(dāng)溫度超過11時(shí)，就應(yīng)該報(bào)時(shí)，就應(yīng)該報(bào)警；而在博帕爾工廠，停掉了冷凍系統(tǒng)之后，報(bào)警溫度被警；而在博帕爾工廠，停掉了冷凍系統(tǒng)之后，報(bào)警溫度被設(shè)定在設(shè)定在20，實(shí)際的操作溫度基本上在，實(shí)際的操作溫度基本上在15左右。左右。14 渤海鉆探工程有限公司（4）按照按照原來的設(shè)計(jì)意圖，當(dāng)發(fā)生較小泄漏時(shí)，泄原來的設(shè)計(jì)意圖，當(dāng)發(fā)生較小泄漏時(shí)，泄漏的氣體先經(jīng)過洗滌器吸收，少量未被洗滌吸收的漏的氣體先經(jīng)過洗滌器吸

14、收，少量未被洗滌吸收的氣體進(jìn)入火炬，在進(jìn)入大氣之前被焚燒掉。洗滌器氣體進(jìn)入火炬，在進(jìn)入大氣之前被焚燒掉。洗滌器能夠處理溫度為能夠處理溫度為35、流量為、流量為90kg/h的的MIC蒸氣，蒸氣，在事故發(fā)生時(shí)，在事故發(fā)生時(shí)，MIC的排放量大約是設(shè)計(jì)處理流量的排放量大約是設(shè)計(jì)處理流量的的200倍；而且火炬正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分倍；而且火炬正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開了。另一項(xiàng)安全設(shè)施是噴淋水系統(tǒng)，在開了。另一項(xiàng)安全設(shè)施是噴淋水系統(tǒng)，在3日凌晨日凌晨1時(shí)，操作人員啟動(dòng)了噴淋水，但是最高只能噴到離時(shí)，操作人員啟動(dòng)了噴淋水，但是最高只能噴到離地面地面15m處，而泄漏的處，而泄漏的MIC蒸氣達(dá)到了離

15、地面蒸氣達(dá)到了離地面50m的高度。的高度。15 渤海鉆探工程有限公司（5） 在在該工廠，少量的泄漏早已司空見慣，而且儲(chǔ)該工廠，少量的泄漏早已司空見慣，而且儲(chǔ)罐上的壓力計(jì)早先已經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相罐上的壓力計(jì)早先已經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相信它們的結(jié)果。事故發(fā)生之初，工廠操作人員忽視信它們的結(jié)果。事故發(fā)生之初，工廠操作人員忽視了所發(fā)生的泄漏，在發(fā)現(xiàn)泄漏了所發(fā)生的泄漏，在發(fā)現(xiàn)泄漏2h后才拉響警報(bào)。后才拉響警報(bào)。MIC的泄漏持續(xù)了約的泄漏持續(xù)了約4560min，在這期間，居住，在這期間，居住在工廠周圍的許多人，因?yàn)檠劬秃韲凳艿酱碳脑诠S周圍的許多人，因?yàn)檠劬秃韲凳艿酱碳乃瘔?mèng)中驚醒，并很

16、快喪失了生命。睡夢(mèng)中驚醒，并很快喪失了生命。（6） 工廠工廠的管理層為了節(jié)約成本，不惜以犧牲安全的管理層為了節(jié)約成本，不惜以犧牲安全為代價(jià)，這是導(dǎo)致一系列不安全條件和不安全行為為代價(jià)，這是導(dǎo)致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。的重要原因。16 渤海鉆探工程有限公司（1）管理層的認(rèn)可不僅利于落實(shí)日常的安全管管理層的認(rèn)可不僅利于落實(shí)日常的安全管理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動(dòng)力。就實(shí)現(xiàn)理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動(dòng)力。就實(shí)現(xiàn)安全無事故的目標(biāo)而言，如果沒有管理層的承諾，安全無事故的目標(biāo)而言，如果沒有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實(shí)的意義。再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實(shí)

17、的意義。（2）為了防止為了防止災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個(gè)方面災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個(gè)方面的工作：一是需要建立科學(xué)的安全管理系統(tǒng)；二是的工作：一是需要建立科學(xué)的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。的技術(shù)能力。17 渤海鉆探工程有限公司（3）就工藝安全而言，本次事故有以下教訓(xùn)）就工藝安全而言，本次事故有以下教訓(xùn)： 辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進(jìn)措施，從而提高原因與后果，并提出消

18、除或控制危害的改進(jìn)措施，從而提高系統(tǒng)的安全性能。系統(tǒng)的安全性能。 工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施（如本案例中的冷凍系統(tǒng)和火炬）之所以存在，都是為了施（如本案例中的冷凍系統(tǒng)和火炬）之所以存在，都是為了實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實(shí)實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實(shí)需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對(duì)新的做法需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對(duì)新的做法進(jìn)行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。進(jìn)行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。18 渤海鉆探工程有限公司 幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項(xiàng)安中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項(xiàng)安全管理制度（如作業(yè)許可證制度）。全管理制度（如作業(yè)許可證制度）。 在本次在本次災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過多次小災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過多次小規(guī)模的規(guī)模的MIC泄漏