國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)管論文.docx

1、為極其嚴(yán)重地干擾了國(guó)有企業(yè)改革的進(jìn)程,影響摘要在我國(guó)，國(guó)有經(jīng)濟(jì)控制國(guó)民經(jīng)濟(jì)命脈，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)最基本的組成部分。國(guó)有企業(yè)作為國(guó)有經(jīng)濟(jì)的載體，其發(fā)展尤為重要。而財(cái)務(wù)管理作為國(guó)有企業(yè)的一項(xiàng)常規(guī)管理活動(dòng)發(fā)揮著重要的作用，財(cái)務(wù)管理能否起到應(yīng)有的作 用，直接影響國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí) 現(xiàn)。財(cái)務(wù)監(jiān)管是財(cái)務(wù)管理活動(dòng)正常進(jìn)行、質(zhì)量提高的有效保證。在介紹加強(qiáng)國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)管的研究意義的基礎(chǔ)上，分析了當(dāng)前 我國(guó)國(guó)有企業(yè)在國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管工作中存在的主要問(wèn)題，并提出了加強(qiáng)國(guó)有企業(yè)財(cái) 務(wù)監(jiān)管的措施，目的在于進(jìn)一步完善國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)制，提高企業(yè)財(cái)務(wù) 監(jiān)管水平。關(guān)鍵詞國(guó)有企業(yè)；財(cái)務(wù)監(jiān)管；問(wèn)題；措施近年來(lái)，在經(jīng)濟(jì)體制 改革的持續(xù)

2、深化下，我國(guó)進(jìn)一步的擴(kuò)大和落實(shí)了國(guó)有企業(yè)自主權(quán)尤其 是財(cái)務(wù)自主 權(quán)，這有力地提高了國(guó)有企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，并且積極地推動(dòng)了國(guó)有企業(yè)政 企分開(kāi)以及社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立。但同時(shí)，由于國(guó)有企業(yè)沒(méi)有與企業(yè)相適應(yīng)的單位財(cái)務(wù)約束制衡制度，又沒(méi)有與企業(yè)相適應(yīng)的企業(yè)外的財(cái)務(wù)監(jiān)督，相應(yīng)的財(cái)務(wù)監(jiān)管工作 沒(méi)有跟上，-這些行些國(guó)有企業(yè)，會(huì)計(jì)信息失真，鋪張浪費(fèi)嚴(yán)重，消費(fèi)性地支出過(guò)度了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)效發(fā)展。1國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)管存在的問(wèn)題目前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的開(kāi)展，關(guān)于國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，國(guó)家實(shí)行了很多政策，采取了很多措施。而國(guó)有企業(yè)自身也進(jìn)行了很多努力，相比于以前，國(guó)有企業(yè)有了很大 的改善。但是當(dāng)前的財(cái)務(wù)監(jiān)管還存在著一些

3、問(wèn)題，財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)制也不夠完善， 這嚴(yán)重影響了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)效發(fā)展。同時(shí)，這也不利于我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。11政企職責(zé)還不夠明確。眾所周知，國(guó)有企業(yè)與非國(guó)有企業(yè)最大的區(qū) 別就是國(guó)有企業(yè)政企不分。雖然國(guó)家實(shí)行了一系列措施，使得國(guó)有企業(yè)自主權(quán)得到了進(jìn)一步擴(kuò)大 和落實(shí)，但目前來(lái)講，改革程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。政府一直強(qiáng)調(diào)政企分開(kāi)，讓國(guó)有企業(yè)實(shí)現(xiàn)自主管理和自主運(yùn)營(yíng)，在國(guó)有 企業(yè)發(fā)展中減少政府的干預(yù)，削弱政府在其中的存在感。但在具體的實(shí)行過(guò)程中，國(guó)有企業(yè)依然分不清政府負(fù)責(zé)哪些方面，國(guó) 家負(fù)責(zé)哪些方面，實(shí)行行政上的強(qiáng)制性控制，在股權(quán)控制上卻又表現(xiàn)為超 弱控制，這引起國(guó)有企業(yè)改革的諸多問(wèn)題。國(guó)家權(quán)力因?yàn)樽灾?/p>

4、經(jīng)營(yíng)權(quán)落實(shí)不到位 國(guó)家權(quán)力不能有效實(shí)施而得不 到有效的保障。12國(guó)有企業(yè)資產(chǎn)流失嚴(yán)重。在經(jīng)濟(jì)改革中，國(guó)有企業(yè)也進(jìn)行了改制，努力向現(xiàn)代化的經(jīng)濟(jì)制度靠 近，一點(diǎn)點(diǎn)消除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留的影響。但是，國(guó)有資產(chǎn)的市場(chǎng)化并不是一帆風(fēng)順的。而且其財(cái)務(wù)監(jiān)管力度不夠，又有很多其他缺陷種種問(wèn)題下，國(guó)有資產(chǎn)嚴(yán)重流失。同時(shí)，又因?yàn)檫@些問(wèn)題的影響，一些人有了實(shí)現(xiàn)自我私利的可能。賬實(shí)不符是非常典型的問(wèn)題，因?yàn)閷?duì)國(guó)有資產(chǎn)的管理操作不夠規(guī)范，許多賬外 資產(chǎn)出現(xiàn)。財(cái)務(wù)監(jiān)管存在缺陷，無(wú)法及時(shí)糾正存在的問(wèn)題，甚至出現(xiàn)了個(gè)人將賬 外資產(chǎn)記到自己名下的現(xiàn)象。同時(shí)財(cái)務(wù)監(jiān)督力度不夠，監(jiān)管不到位等問(wèn)題的存在。在處置部分國(guó)有資產(chǎn)的過(guò)程里，出現(xiàn)了國(guó)

5、有資產(chǎn)作為個(gè)人自有資產(chǎn)處 置、收入納入個(gè)人賬戶(hù)的現(xiàn)象。在報(bào)廢、出售 報(bào)損國(guó)有資產(chǎn)的過(guò)程中，也有部分國(guó)有企業(yè)認(rèn)為國(guó)有資 產(chǎn)屬于可以隨意處置的自有資產(chǎn)，因此并沒(méi)有嚴(yán)格進(jìn)行評(píng)估、審批 鑒定等 程序。國(guó)有資產(chǎn)因?yàn)檫@些問(wèn)題產(chǎn)生了大量的流失。13財(cái)務(wù)監(jiān)管模式落后。國(guó)有企業(yè)一般采用舊方式進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)管。監(jiān)管模式不成熟，對(duì)于監(jiān)督管 理認(rèn)識(shí)淺顯。大量的國(guó)有企業(yè)設(shè)有工作人員，負(fù)責(zé)檢查人員的接待問(wèn)題，因此 監(jiān)督有時(shí)只是走個(gè)過(guò)場(chǎng),真正的財(cái)務(wù)信息無(wú)法獲取，監(jiān)管也沒(méi)有產(chǎn)生 真正的作用，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)應(yīng)有監(jiān)管意義。同時(shí)在制度建設(shè)上，沒(méi)有建立實(shí)施事先、事中監(jiān)督，也缺乏牽制 和制衡機(jī)制O并且因?yàn)榻?jīng)常走過(guò)場(chǎng)，也沒(méi)有有效實(shí)施已有的事后監(jiān)

6、督。2解決國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)管缺陷的措施21深化改革，政企分開(kāi)深化企業(yè)改革，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。小股東扮演了獨(dú)立的第三方管理的 角色，在適度分散所有權(quán)上，要發(fā)揮小股東在內(nèi)部的財(cái)務(wù)監(jiān)管制衡和資本運(yùn) 營(yíng)上應(yīng)有的重要作用。這種做法能使政府規(guī)范地實(shí)現(xiàn)自己的職責(zé)，也使其更加鮮明化，內(nèi)部控 制制度也能多方位多元化。同時(shí)，也可以建立多樣性的股權(quán)，可以增設(shè)國(guó)有優(yōu)先股，這樣國(guó)有出資 者就有了更多的投資選擇，更有利于實(shí)現(xiàn)其投資的目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)股權(quán)的控 制、減弱對(duì)行政的控制。而且可以改革人事制度，學(xué)習(xí)私有企業(yè)的聘用方式，增加工作的競(jìng)爭(zhēng) 性。22完善財(cái)務(wù)監(jiān)管模式。在國(guó)企資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，國(guó)有企業(yè)是實(shí)體法人，這 是不可置疑的。所以

7、國(guó)企可根據(jù)公司法，建立健全監(jiān)事會(huì)等機(jī)構(gòu)。同時(shí)，企業(yè)也要清晰地劃分出每個(gè)機(jī)構(gòu)的權(quán)利和責(zé)任。這樣才能建立一個(gè)協(xié)調(diào)的、可以相互制約和平衡的高效率運(yùn)作的工作 機(jī)制。同時(shí)，應(yīng)完善國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)監(jiān)管制度，多方學(xué)習(xí)，引入有效的防預(yù)機(jī)制和決策機(jī)制,且要建立與之對(duì)應(yīng)的制約機(jī)制,獲取真實(shí)的財(cái)務(wù)信息。要建立對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)的事先和事中監(jiān)督，重視對(duì)過(guò)程的監(jiān)督，同時(shí)加強(qiáng)事后監(jiān)督，對(duì)國(guó)家的財(cái)務(wù)監(jiān)管的政策要貫徹實(shí)施，切實(shí)發(fā)揮財(cái)務(wù)監(jiān)督的作 用。23加強(qiáng)法律法規(guī)及人員監(jiān)。在財(cái)務(wù)監(jiān)管過(guò)程中，要嚴(yán)格處罰檢查中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)行為，對(duì)違紀(jì)單位及人員要查而必糾，嚴(yán)厲處罰，加大執(zhí)法力度，以達(dá)到應(yīng)有的懲戒作用，并 對(duì)其他單位和個(gè)人起到警示作用。國(guó)有企

8、業(yè)是人民的企業(yè)，其資產(chǎn)屬于人民，所以更應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)法。因此，對(duì)于國(guó)有企業(yè)的違紀(jì)案件，政府必須加大執(zhí)法力度，嚴(yán)肅 處理。對(duì)于新的違紀(jì)行為要及時(shí)制訂相應(yīng)的法律法規(guī)，不斷完善財(cái)務(wù)監(jiān)管的制度。同時(shí)，規(guī)范國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的考核機(jī)制，堅(jiān)持先審計(jì)后兌現(xiàn)的原貝IJ, 統(tǒng)一采用一年一薪制，制訂考核經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)和獎(jiǎng)懲的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。按相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)，處罰離任審計(jì)時(shí)虛報(bào)冒領(lǐng)、弄虛作假的行為。會(huì)計(jì)人員素質(zhì)低下是當(dāng)前國(guó)有財(cái)務(wù)監(jiān)管不善、會(huì)計(jì)秩序混亂的主要原 因之一。因此，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員和 注冊(cè)會(huì)計(jì)師的管理。財(cái)政部門(mén)應(yīng)該制定相關(guān)要求，對(duì)會(huì)計(jì)從業(yè)者實(shí)行定期檢查，建立個(gè)人檔案，把每個(gè)人的從業(yè)情況都真實(shí)地

9、記錄下來(lái)。對(duì)于嚴(yán)重違反法紀(jì)的人員，應(yīng)該毫不猶豫地堅(jiān)持吊銷(xiāo)特他們的證讓違法者得到應(yīng)有的懲罰，讓其他從業(yè)者也有所畏懼此外，也應(yīng)該采取 措施，保護(hù)從業(yè)者的合法權(quán)益。有時(shí)單位管理者會(huì)為了自己的私利，隨意任 免會(huì)計(jì)人員。對(duì)于這種行為，更要嚴(yán)肅處理。因?yàn)閲?guó)有企業(yè)工作相對(duì)穩(wěn)定，人員的自我學(xué)習(xí)的積極性就相對(duì)較 低。因此工作之后，國(guó)企財(cái)務(wù)部門(mén)也應(yīng)定期組織訓(xùn)練。這樣才能真正提高從業(yè)者的會(huì)計(jì)職業(yè)道德及能力。3總結(jié)財(cái)務(wù)監(jiān)管是國(guó)有企業(yè)正常運(yùn)營(yíng)不可缺少的一部分。從文章的分析可以看出，只有加強(qiáng)完善國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，國(guó)有企業(yè)才能擁有更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，更加適應(yīng)不斷發(fā)展進(jìn)步的社會(huì)。加強(qiáng)國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的需要，是我

10、國(guó)建立現(xiàn)代 企業(yè)制度的需要。也是國(guó)有資產(chǎn)保值增值目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有力保障。參考文獻(xiàn)1周艷麗強(qiáng)化我國(guó)國(guó)有企業(yè)會(huì)計(jì)監(jiān)督的對(duì)策分析口企業(yè)技 術(shù)開(kāi)發(fā)，2009, 2804149-1502王心琳，王偉紅，劉作江我國(guó)國(guó)有企業(yè)會(huì) 計(jì)監(jiān)督體系的構(gòu)建問(wèn)題研究中小企業(yè)管理與科技上旬刊，20100548- 493歐陽(yáng)吉發(fā)論國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)管理口時(shí)代金融，201303724馬 艷濤 國(guó)企財(cái)務(wù)監(jiān)管實(shí)施必要性口民營(yíng)科技，2013122635麥文 娟淺談如何加強(qiáng)國(guó)有企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)管工作財(cái)經(jīng)界，201424169收稿日 期2018-6-13作者劉景景王洪清單位浙江海洋大學(xué)本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解

11、篇一：重癥肺炎的 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中 排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)O 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺 炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)

12、和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care-associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死 亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú) 特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲 益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重 點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎

13、癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn) 單地講，是住院48小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括： 新近出現(xiàn)的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和 (或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表 現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者，即使不完全 符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）

14、 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣；入 院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177 P mol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次 /min;PaO2/FQ2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指 南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100X10gL） 體溫降低（中心體溫v

15、36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂 了成人HAP, VAP, HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性感染 曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)

16、間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至 可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP、革蘭氏陰性桿患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)流感嗜血桿等,其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功

17、能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血

18、癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷, 則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥 狀。胸部X線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。（4）非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%4

19、0%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非 典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖

20、尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%o胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡 心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭 和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%4

21、0% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、 呼吸急促和紫絹，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。影,很少有肺膿腫或膿胸形成。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變卡氏胞子蟲(chóng)肺炎（PCPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AI

22、DS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的 胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（

23、BAL) o 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10-20ml,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%o因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指 導(dǎo)抗生、慢性肝素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)