痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)

1、紹興市中醫(yī)院放射科紹興市中醫(yī)院放射科 蔡剡軍蔡剡軍痛風(fēng)概述 痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿酸升高和反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎，單鈉尿酸(msu)晶體(超過血尿酸飽和度而析出)沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍組織，可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和形成痛風(fēng)石，晚期會(huì)造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。一般情況一般情況o 嘌呤代謝異常病嘌呤代謝異常病, , 結(jié)果為尿酸增高結(jié)果為尿酸增高o 原發(fā)性痛風(fēng)，占原發(fā)性痛風(fēng)，占95%95%o 繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng), , 占占5%5%o 男女之比為男女之比為 10201020：1 1o 40504050歲是發(fā)病高峰歲是發(fā)病高峰o 3030歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)歲以前男性

2、及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生生發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥的成因：高尿酸血癥的成因：1.1.遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導(dǎo)致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少導(dǎo)致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少（占（占8090%8090%）2.2.后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)性（體力活動(dòng)過少）性（體力活動(dòng)過少）二者協(xié)作互助，缺一不可二者協(xié)作互助，缺一不可受累關(guān)節(jié)的分布受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)58.7% ,90%58.7% ,90%最終累及最終累及跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)11.

3、7%11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%8.9%踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)8.7%8.7%膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)3.9%3.9%腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)2.8%2.8%其他：不禁止其他：不禁止痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)與病理過程痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)與病理過程 一、軟組織異常 二、骨侵蝕 三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常 四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變 五、關(guān)節(jié)間隙異常一、軟組織異常一、軟組織異常 軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達(dá)到5-10mm直徑之后才能在放射學(xué)上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍的軟組織突起最具有特征性。 痛風(fēng)石痛風(fēng)石鈣化并不常見，

4、通常反映了同時(shí)合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見大量痛風(fēng)石（箭頭）。長軸t1加權(quán)、短軸t2加權(quán)、和對(duì)比增強(qiáng)脂肪飽和的t1加權(quán)mr圖像顯示第二跖趾關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)節(jié)平掃低信號(hào)和增強(qiáng)強(qiáng)化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍也出現(xiàn)異常強(qiáng)化的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。二、骨侵蝕二、骨侵蝕 痛風(fēng)的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨痛風(fēng)的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風(fēng)的骨侵蝕大小不一，多大于外觀。痛風(fēng)的骨侵蝕大小不一

5、，多大于5mm。如同類風(fēng)。如同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。濕性關(guān)節(jié)炎。右足平片：可見第一跖趾關(guān)節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)明顯變薄，軟組織明顯腫脹，軟組織內(nèi)可見鈣化的結(jié)節(jié)影。1、膝關(guān)節(jié)前后位x線片腫脹關(guān)節(jié)周圍有多個(gè)鈣化密度顯示。 2、ct：膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周圍斑點(diǎn)狀鈣化。mr:顯示軟組織腫塊（t1wi呈低信號(hào)，t2wi呈高信號(hào)及相關(guān)的骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后獲得的矢狀t1加權(quán)磁共振成像顯著增強(qiáng)，病灶周圍更加明顯。大約40的骨侵蝕痛風(fēng)病例可見到隆起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風(fēng)石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形懸垂樣管性邊緣，所形成的外觀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的凹陷性骨成的

6、外觀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風(fēng)石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面的骨膜骨性對(duì)合有關(guān)。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。第一趾骨矢狀t1加權(quán)mr圖像顯示關(guān)節(jié)周圍的中等信號(hào)強(qiáng)度痛風(fēng)石（*）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。 矢狀stir mr t2wi圖像顯示痛風(fēng)石（*）的低信號(hào)強(qiáng)度。73歲女性患者,15年的痛風(fēng)史伴有痛風(fēng)石和慢性腎病,可見手和足廣泛的骨內(nèi)鈣化。a:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點(diǎn)狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞的第一跖趾關(guān)節(jié)周圍可見軟組織明顯腫脹和鈣化。b：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指的中節(jié)

7、指骨以及拇指的近節(jié)指骨。鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型異常。痛風(fēng)有時(shí)可見骨質(zhì)增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個(gè)別情況下，骨膜骨性對(duì)合可發(fā)生于影像學(xué)正常的關(guān)節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點(diǎn)處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點(diǎn)附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變?cè)谕达L(fēng)關(guān)節(jié)中常見，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)特別常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)，往往與痛風(fēng)的其他表現(xiàn)相混淆。有時(shí)可見關(guān)節(jié)對(duì)位不齊和半脫位。痛風(fēng)患者也可見椎間盤退行性病變，但這種相關(guān)性并不重要。在關(guān)節(jié)病變發(fā)

8、展到晚期前，痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)間隙可保持正常。實(shí)際上，伴有明顯侵蝕的關(guān)節(jié)，若骨性間隙相對(duì)正常，明顯侵蝕的關(guān)節(jié)，若骨性間隙相對(duì)正常，則是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要放射學(xué)特征。則是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要放射學(xué)特征。這種獨(dú)有的特征與嚴(yán)重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對(duì)完整的軟骨結(jié)構(gòu)有關(guān)。到了病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)中也可發(fā)生骨性強(qiáng)直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾指）間關(guān)節(jié)，這種現(xiàn)象很少見。關(guān)節(jié)受累的特點(diǎn)關(guān)節(jié)受累的特點(diǎn)（1）不對(duì)稱性多關(guān)節(jié)病變。偶爾可見對(duì)稱性受累，而且在一側(cè)肢體偏癱時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的廣泛受累。曾有文獻(xiàn)報(bào)道過一例痛風(fēng)和凍結(jié)

9、肩并存的患者，活動(dòng)受限的一側(cè)肢體出現(xiàn)了廣泛的關(guān)節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其他部位無明顯異常的情況下下肢可出現(xiàn)嚴(yán)重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)較少受累。鑒別診斷i 假性痛風(fēng)較少累及指間關(guān)節(jié)，可見雙側(cè)對(duì)稱性關(guān)節(jié)軟骨線狀鈣化，但無關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，常見關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)破壞。鑒別診斷ii 退行性骨關(guān)節(jié)炎無關(guān)節(jié)邊緣的破壞缺損，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?？梢婈P(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)破壞。鑒別診斷iii 膿性關(guān)節(jié)炎常有寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)間隙狹窄，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期才會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。鑒別診斷iv 銀屑病性關(guān)節(jié)炎多有皮膚銀屑病病史，好發(fā)于手足的遠(yuǎn)側(cè)指(趾)間關(guān)節(jié)，以指(趾)骨的肌腱、韌帶附著部骨質(zhì)增生為特征，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一般無銀屑