急性髓系白血病中國診療指南2017年版

1、 2019.03.28 2019.03.28成人急性髓系白血病成人急性髓系白血病( (非非apl)apl) 診療指南診療指南急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)中國診療指南中國診療指南第一部分第一部分 初診患者入院檢查、診斷初診患者入院檢查、診斷12345年齡年齡此前有無血液病史（主要指此前有無血液病史（主要指mds、mpn等）等）是否為治療相關(guān)性是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病cnsl)1 1

2、病史采集及重要體征病史采集及重要體征實驗室實驗室檢查檢查骨髓細胞形態(tài)學骨髓細胞形態(tài)學( (包括細包括細胞形態(tài)學、細胞化學、組胞形態(tài)學、細胞化學、組織病理學織病理學) )血常規(guī)、血生化、血常規(guī)、血生化、出凝血檢查出凝血檢查免疫分型免疫分型分子學檢測分子學檢測( (初級檢查初級檢查) )： c-kit c-kit、 bcr-bcr-融合基因、融合基因、flt3-itdflt3-itd、npm1npm1、cebpacebpa等基因突變等基因突變細胞遺傳學細胞遺傳學分子學檢測分子學檢測( (次級檢查次級檢查) )：idh1idh1、tet2tet2及及rnarna剪接染色質(zhì)修飾基因突變剪接染色質(zhì)修飾基

3、因突變2 2實驗室檢查實驗室檢查3 3診斷、分類診斷、分類1急性髓系白血病急性髓系白血病(aml)(aml)的診斷標準參照世界的診斷標準參照世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生組織(who 2016)(who 2016)造血和淋巴組織腫瘤造血和淋巴組織腫瘤分類標準，診斷分類標準，診斷amlaml的的外周血或骨髓原始細外周血或骨髓原始細胞下限為胞下限為20%20%2證實以下克隆性重現(xiàn)證實以下克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學異常：性細胞遺傳學異常：t(8;21) (q22;q22)t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(1

4、6;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)t(15;17) (q22;q12)即使原始細胞即使原始細胞20%20%，也應診斷為也應診斷為amlaml由于許多單位無法開展遺傳學檢查，而且由于許多單位無法開展遺傳學檢查，而且fabfab分型和分型和whowho分類分類又存在密切關(guān)系又存在密切關(guān)系(who(who分類中的類型多可以在分類中的類型多可以在fabfab分型中找到分型中找到對應類型對應類型) )；在采納；在采納whowho診斷診斷amlaml的外周血或骨髓原始細胞下的外周血或骨髓原始細胞下限為限為20%20%的前提下，也可以用的前提下，也可以用fabfab分型名稱描

5、述診斷分型名稱描述診斷4 4預后和分層因素預后和分層因素aml不良預后因素不良預后因素 年齡60歲 此前有mds或mpn病史 治療相關(guān)性/繼發(fā)性aml 高白細胞計數(shù)(wbc100109/l) 合并cnsl 伴有預后差的染色體核型或分子遺傳學標志 誘導化療2個療程未達完全緩解(cr)鑒別診斷類白血病反應：類白血病反應表現(xiàn)為外周血白細胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細胞；骨髓粒系左移，有時原始細胞增多。但類白血病反應多有原發(fā)病，血液學異常指標隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復。骨髓增生異常綜合征：表現(xiàn)為血細胞減少(尤其是白細胞減少)的aml患者需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點在于，骨髓增生異常綜合征原始細胞

6、小于20%，一般沒有脾、淋巴結(jié)腫大及其他浸潤癥狀。再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細胞少見，無肝脾腫大。其他原因引起的白細胞異常：eb病毒感染如傳染性單核細胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、脾淋巴結(jié)腺體腫大或全血細胞減少。但此類疾病病程短呈良性經(jīng)過，骨髓象原始幼稚細胞均不增多。巨幼細胞性貧血：巨幼細胞性貧血有時可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多、幼粒細胞pas反應常為陰性。4 4amlaml的預后和分層因素的預后和分層因素主要根據(jù)細胞遺傳學和分子遺傳學的改變進行危險度分級主要根據(jù)細胞

7、遺傳學和分子遺傳學的改變進行危險度分級注：注：*這些異常如果發(fā)生于預后良好組時，不應作為不良預后標志。dnmt3a，rna剪接染色質(zhì)修飾基因突變（sf3b1, u2af1, srsf2, zrsr2, ezh2, bcor, stag2），這幾種基因突變在同時不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）時，預后不良。急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)中國診療指南中國診療指南 第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)的治療的治療 蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥

8、物(包括包括ida、dnr等等)聯(lián)合中大劑量聯(lián)合中大劑量ara-c，蒽環(huán)蒽環(huán)類藥物為類藥物為3d用藥，劑量同化療藥物推薦使用劑量用藥，劑量同化療藥物推薦使用劑量a，ara-c用用量為量為1.0 2.0g/m2/q12h3-5天天(第第1、3、5天或天或1-5天天)高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿(hht)2mg/m2/d7d，dnr40mg/m2/d3d，ara-c前前4天為天為100mg/m2/d，第，第5、6、7天為天為1-1.5g/m2/q12haml(aml(非非apl)apl)年齡年齡60%：可重復原方案：可重復原方案1個療程，也可換二線方案個療程，也可換二線方案 增生低下增生低下殘留白血病

9、細胞殘留白血病細胞 10%時：等待恢復時：等待恢復殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%時：考慮下一步治療（參考雙誘導治療的方案或按誘導治療失敗時：考慮下一步治療（參考雙誘導治療的方案或按誘導治療失敗患者選擇治療方案）患者選擇治療方案）中大劑量中大劑量ara-c為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：如聯(lián)合如聯(lián)合ida或或dnr的方案；的方案；flag(氟達拉濱氟達拉濱+ara-c+g-csf)方案等方案等標準劑量標準劑量ara-c+蒽環(huán)或蒽醌類等蒽環(huán)或蒽醌類等藥物藥物ida、dnr、米托蒽醌、米托蒽醌（mitox）等）等二含二含g-csf的預激方案（如的預激方案（如cag方案方案+ara-c+ac

10、la）等待觀察（尤其是骨髓增生低下的等待觀察（尤其是骨髓增生低下的情況下）情況下）aml(aml(非非apl )apl )年齡年齡6060歲患者歲患者誘導治療后監(jiān)測誘導治療后監(jiān)測復查骨髓進行治療調(diào)整復查骨髓進行治療調(diào)整?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復查骨髓復查骨髓?；熀蟮谕；熀蟮?1-28天天(骨髓恢復期骨髓恢復期)復查骨髓、血常規(guī)復查骨髓、血常規(guī)標準劑量標準劑量ara-c誘導治療后監(jiān)測誘導治療后監(jiān)測存在明顯的殘留白血病細胞存在明顯的殘留白血病細胞( 10%)：按誘導失敗對待按誘導失敗對待殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%, 無增生低下：無增生低下：等待恢

11、復等待恢復殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%，增生低下：，增生低下： 等待恢復等待恢復取得取得cr：進入緩解后治療：進入緩解后治療骨髓已恢復，但達不到骨髓已恢復，但達不到cr標準的：標準的： 按誘導失敗對待按誘導失敗對待增生低下增生低下殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%時：等待恢復時：等待恢復殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%時：按治療失敗對時：按治療失敗對待待aml(aml(非非apl )apl )年齡年齡6060歲患者歲患者誘導治療后監(jiān)測誘導治療后監(jiān)測復查骨髓進行治療調(diào)整復查骨髓進行治療調(diào)整?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復查骨髓復查骨髓?；熀蟮谕；?/p>

12、后第21-28天天(骨髓恢復期骨髓恢復期)復查骨髓、血常規(guī)復查骨髓、血常規(guī)含中大劑量含中大劑量ara-c誘導治療后監(jiān)測誘導治療后監(jiān)測完全緩解 1白血病的癥狀和體征消失。 2外周血中性粒細胞1.5109/l，血小板100109/l，白細胞分類中無白血病細胞。 3骨髓中原始粒i型+ii型（原單+幼單或原淋+ 幼淋）5%，m3型原粒+早幼粒5%，無auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。 理想的cr則為白血病的免疫學、細胞遺傳學、分子生物學異常標志均消失。 預后良好組預后良好組 預后中等組預后中等組 預后不良組預后不良組4.未進行染色體未進行染色體核型等檢查、核型等檢查、無法進行危險無

13、法進行危險度分組者度分組者按遺傳學預按遺傳學預后分組治療后分組治療多療程的大劑量多療程的大劑量ara-c：大劑量：大劑量ara-c （3 g/m2，每，每 12 h 1 次，次，6 個劑量），個劑量），34 個療程，單藥個療程，單藥應用應用其它緩解后治療方案其它緩解后治療方案allo-hsct：尋找供者期間行：尋找供者期間行1-2個療程中大劑量個療程中大劑量ara-c為基礎(chǔ)的化療或標準劑量化療。為基礎(chǔ)的化療或標準劑量化療。多療程的大劑量多療程的大劑量ara-c：大劑量：大劑量ara-c （3 g/m2，每，每 12 h 1 次，次，6 個劑量），個劑量），34 個療程，單個療程，單藥藥應用應用

14、2-3個療程中大劑量個療程中大劑量ara-c為基礎(chǔ)的方案鞏固，繼而行為基礎(chǔ)的方案鞏固，繼而行auto-hsct 。其它鞏固治療方案其它鞏固治療方案盡早行盡早行allo-hsct ，尋找供者期間行，尋找供者期間行1-2個療程的大劑量個療程的大劑量ara-c為基礎(chǔ)的化療或標準劑量化療。為基礎(chǔ)的化療或標準劑量化療。無條件移植者予大劑量無條件移植者予大劑量ara-c （3 g/m2，每，每 12 h 1 次，次，6 個劑量），個劑量），34 個療程，單藥個療程，單藥應用。應用。其它鞏固治療方案其它鞏固治療方案參考預后中等組患者治療，參考預后中等組患者治療，若診斷時白細胞數(shù)若診斷時白細胞數(shù) 100 x1

15、09/l，則按預后不良組治療，則按預后不良組治療aml(aml(非非apl)apl)60%：可重復原方案：可重復原方案1個療程，也可換二線方案個療程，也可換二線方案 增生低下增生低下殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%時：等待恢復時：等待恢復殘留白血病細胞殘留白血病細胞 10%時：時：按誘導治療失敗對待按誘導治療失敗對待aml(非apl )年齡60歲患者誘導治療后監(jiān)測復查骨髓進行治療調(diào)整復查骨髓進行治療調(diào)整?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天（骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復查骨髓復查骨髓?；熀蟮谕；熀蟮?1-28天天(骨髓恢復期骨髓恢復期)復查骨髓、血常規(guī)復查骨髓、血常規(guī)標準劑量標準劑量ara

16、-ca 5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強化，可與蒽環(huán)或蒽醌類天為基礎(chǔ)的方案鞏固強化，可與蒽環(huán)或蒽醌類(ida、dnr或或mitox等等)、hht、鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤堋⒐砭暑惖嚷?lián)合。總的緩解后化療周期期4-6個療程個療程年齡年齡 70歲，一般狀況良好、腎功能正常歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率肌酐清除率 70ml/min)、預、預后良好核型或伴有良好分子遺傳學異常的正常核型患者可接受后良好核型或伴有良好分子遺傳學異常的正常核型患者可接受ara-c 1-1.5mg/m2/d 4-6個劑量，個劑量，1-2療程。后改為標準劑量方案治療，總的療程。后改為標準劑量方案治療，總的緩解后治療周期

17、緩解后治療周期4-6療程程療程程年齡年齡 70歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預后不良歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預后不良因素、有合適供者的患者，可進行非清髓預處理的因素、有合適供者的患者，可進行非清髓預處理的allo-hsct去甲基化藥物（如地西他濱）治療，直至疾病進展。去甲基化藥物（如地西他濱）治療，直至疾病進展。完全緩解后治療完全緩解后治療aml(aml(非非apl)apl)年齡年齡6060歲患者完全緩解后治療歲患者完全緩解后治療a 標準劑量標準劑量ara-c:75-100mg/m2/damlaml患者患者cnslcnsl的診斷、預防和治療的診斷、預防和治療

18、腰穿腰穿cnsl腦脊液正常者，觀察。如果癥狀持續(xù)存在，可以再次腦脊液正常者，觀察。如果癥狀持續(xù)存在，可以再次腰穿。腰穿。腦脊液發(fā)現(xiàn)白血病細胞者：腦脊液發(fā)現(xiàn)白血病細胞者：2次次/周鞘注化療藥物直至周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周腦脊液正常，以后每周1次次 4-6周周先行放療；然后鞘注，先行放療；然后鞘注，2次次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周每周1次次 4-6周周診斷時有診斷時有神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癥狀診斷時無診斷時無神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癥狀cr1后腰穿后腰穿篩查陽性篩查陽性2次次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次次 4-6周周若患者接受大劑量若患者接受大劑量-arac治療，應于治療完成后復查腦脊液治療，應于治療完成后復查腦脊液(證實腦脊證實腦脊液正常液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至腦脊液恢復正常；也可以配合腰穿、鞘注，至腦脊液恢復正常wbc40109/l或單核細胞白血病或單核細胞白血病(m4和和m5)、t(8;21)/aml-eto、 inv(16)白血病患者，每療程白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共次腰穿、鞘注，共4-6次次(采用大劑量采用大劑量ara-c治療者可以減少腰穿