外科學-第二十六章-胸部損傷

1、11級臨床醫(yī)學第二十六章 胸部損傷【第一節(jié) 概述】根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同胸部損傷分為鈍性傷和穿透傷，根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通可分為開放性胸部創(chuàng)傷和閉合性胸部創(chuàng)傷 治療原則：恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能 保持呼吸道通暢 補充血容量和止血 解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力 適時進行剖胸探查、手術(shù)。緊急處理：胸部的緊急處理包括入院前急救處理和入院后急救處理1） 、院前急救處理：內(nèi)容：基本生命支持、嚴重胸部損傷處理 原則：維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補充血容量 鎮(zhèn)痛 固定長骨骨折、保護脊柱(尤其頸椎） 迅速轉(zhuǎn)運 現(xiàn)場施行特殊急救處理2） 、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖急診室開胸探查的指征

2、 ： 1、胸膜腔內(nèi)進行性出血 2、心臟大血管損傷 3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 4、食管破裂 5、膈肌損傷 6、胸壁大塊缺損7、胸內(nèi)存留較大的異物【第二節(jié)肋骨骨折】一、致傷原因（一）暴力或鈍器撞擊直接暴力（二）胸部擠壓間接暴力（三）老人或肋骨骨病時咳嗽、噴嚏（四）病理性骨折 4-7肋多發(fā)其余肋骨較少骨折的原因：1-3肋肩胛帶保護8-10肋不連胸骨11-12肋游離狀態(tài)連枷胸：多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突。臨 床 表 現(xiàn) 癥狀:* 疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。 * 氣促、呼吸困難。 * 咯血。 * 休克、發(fā)紺。 體

3、征: * 局部腫脹、壓痛、胸廓擠壓征陽性。* 可捫及骨折端或骨擦感。 * 反常呼吸運動、縱隔擺動。* 可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫。 治療（一）原則：1.鎮(zhèn)痛：藥物、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外置管。2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰藥物、氣管切開等。3.固定胸廓：胸帶、寬膠布、牽引外固定、內(nèi)固定。4.防治并發(fā)癥：主要是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺部感染、肺不張等。（二）閉合性單處肋骨骨折治療 1、止痛口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻滯 2、胸部穩(wěn)定性良好可不作固定，若固定可采用多帶條胸布或彈性胸帶固 定胸廓 3、防治并發(fā)癥鼓勵病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用（三）閉合性多根多處肋骨骨折1、首先按單處肋骨骨折處理2、穩(wěn)

4、定胸壁， （1）大敷料加壓包扎（胸壁軟化范圍?。?（2）牽引固定 （3）氣管插管或切開：呼吸機輔助呼吸+呼氣末正壓（PEEP） (4)內(nèi)固定（四）開放性肋骨骨折 1、清創(chuàng)縫合（胸部傷口清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端） 2、胸膜腔引流術(shù)（胸膜穿破者） 3、內(nèi)固定（不銹鋼絲或記憶合金環(huán)抱器） 4、應用抗生素【第三節(jié)氣胸】（一）定義：胸部損傷使胸膜腔的完整性遭到破壞, 胸膜腔內(nèi)積氣則為氣胸（二）氣體來源：1、肺組織裂傷2、氣管、支氣管斷裂3、食管破裂4、胸壁穿透性傷口1、 閉合性氣胸 病因：多為肋骨骨折的并發(fā)癥。肋骨斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔，形成氣胸，裂口閉合。病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔積氣-傷側(cè)

5、肺受壓萎陷-肺呼吸面積小-肺通氣減 少；換氣功能減少-通氣血流比率失衡2、傷側(cè)胸膜腔積氣-縱隔被壓向健側(cè)-健側(cè)肺也受壓健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定 輕者無癥狀 重者呼吸困難體檢： 望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低 觸：氣管向健側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音 聽：呼吸音降低X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療： 少量 時間長 不需處理 1-2周可自行吸收大量 胸穿、閉式引流、應用抗生素 少量氣胸 肺壓縮 50%2、 開放性氣胸概念：胸壁傷口使胸膜腔與外界相通，空氣自由出入?？諝獾某鋈肓颗c裂口大小關(guān)系：裂口小于氣管口徑，傷側(cè)有部分肺功能。反之，喪失呼吸功能。病理生理1

6、) 傷側(cè)肺萎陷2) 縱隔移位，健側(cè)肺受壓擴張受限3) 縱隔撲動：呼吸氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)，可影響靜脈回心血流，引起循環(huán)障礙。 臨床表現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張，休克。聽到吹風音傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出的吸吮樣聲音的傷口，稱為：胸部吸吮傷口體檢： 望：傷側(cè)胸部飽滿； 觸：氣管向健側(cè)移位 叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音； 聽：呼吸音消失X線：傷肺明顯萎陷，氣胸，縱隔向健側(cè)移位 。開放性氣胸治療原則1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引

7、流 疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血-開胸探查4、 抗生素應用 3、 張力性氣胸 定義：又稱高壓性氣胸，為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓。胸膜腔壓力不斷升高，呼吸循環(huán)功能嚴重障礙，縱隔、面部、頸部、胸腹部皮下氣腫。病理生理：傷側(cè)肺嚴重萎陷-縱隔顯著向健側(cè)移位-健肺受壓-腔靜脈回流障礙 高于大氣壓的胸內(nèi)壓，驅(qū)使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或 壁胸膜裂傷處，進入縱膈或胸壁軟組織，形成縱膈氣腫或面、頸、胸的皮下氣腫。 臨床表現(xiàn)：癥狀： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識尚失 紫紺、大汗淋漓查體： 望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 皮

8、下氣腫 叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音 聽：呼吸音消失X 線：胸腔嚴重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位氣腫 胸穿：高壓氣體外推針筒芯張力性氣胸治療1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭） 清創(chuàng)縫合胸壁傷口后送2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣開胸探查4、抗感染治療三種氣胸比較 閉合性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸病因肋骨骨折銳器火器彈片肺大皰肺裂傷支氣管破裂胸膜腔壓力大氣壓特點不再繼續(xù)發(fā)展繼續(xù)漏氣進行性呼吸困難傷口閉合性傷口開放性傷口傷口形成活瓣臨床表現(xiàn)中度以上不同程度呼吸困難傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖【第四節(jié)血胸】定義：胸膜腔積血。（與氣體同時存在稱為：血氣胸）病理生理

9、：胸腔血液積聚壓力增高 肺萎陷和縱隔移位血胸演變過程：肺、膈活動去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機化性血胸或膿胸胸膜腔積血的來源1、肺組織裂傷 出血少而慢，易自行停止2、肋間及胸廓內(nèi)血管出血 出血量多，需手術(shù)3、心臟、大血管裂傷 大多短期內(nèi)死亡血胸類型：進行性血胸：持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。 遲發(fā)性血胸：肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)出血。凝固性血胸：出血快而量大，超過了肺、心包、膈肌去纖維蛋白作用，積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。感染性血胸：血液是良好的培養(yǎng)基，細菌侵入并大量繁殖 -最終膿血胸分類：小量血胸 0.5L中量血胸 0.51.0L大量血胸 1L臨床

10、表現(xiàn)（多在中量以上血胸時出現(xiàn)）1、內(nèi)出血表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏細速，血壓下降，末梢血管充盈不良等休克征象。2、體征：望：呼吸急促，肋間隙飽滿；觸：氣管向健側(cè)移位；叩：濁音；聽:呼吸音減弱或消失。3、胸穿：穿刺出血液，可明確診斷。X線檢查：胸膜腔積液表現(xiàn) 進行性血胸的判定：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固血胸并發(fā)感染： 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物 紅細胞白細胞比例達到10

11、0：1 （正常：500：1） 積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌血胸治療原則 1、清除胸膜腔積血 2、控制繼續(xù)出血 3、糾正休克和防治感染非進行性血胸 1、小量血胸 無需特殊處理 2、中量以上血胸 抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預防感染進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡 下凝固性血胸清除術(shù)感染性膿胸：按急性膿胸處理【第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息】定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時 聲門緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流 末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血常見于車輛碾軋、建筑工程塌方、房屋倒塌

12、或騷亂中遭踩踏【第六節(jié) 肺損傷】包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪。常見損傷為：肺組織和血管損傷。危險因素：廣泛肺組織挫傷、肺水腫 氣栓 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血和大量白色泡沫痰 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體檢中-呼吸音減弱、管狀呼吸音和濕性羅音。檢查：滿肺濕羅音以及X線濕肺表現(xiàn)治療：保持呼吸道通暢、應用抗生素、給養(yǎng)、嚴重者應用呼吸機。 【第七節(jié) 心臟損傷】分類：鈍性和穿透性鈍性損傷（方向盤傷最常見）：多由胸部撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力有關(guān)。心臟在等容收縮期遭受暴力的后果最為嚴重。穿透傷：由銳器等造成。心臟挫傷：嚴重心臟挫傷的致死原因：多為嚴重心律失?；蛐牧λソ摺ＥR床表現(xiàn)：癥狀可輕可重，胸痛、心悸、氣促， 心絞痛癥狀。 心電圖可見ST-T改變 CPK及LDH可預示轉(zhuǎn)歸。治療： 休息、嚴密監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛等。針對心律失常、心力衰竭。心電監(jiān)護，注意心律失常心臟破裂：任何心臟投影區(qū)的損傷均應高度警惕心臟裂傷臨床表現(xiàn)為快速失血和心包填塞Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠診斷：胸穿，心包穿刺，B超治療：開胸手術(shù)胸腔閉式引流術(shù)：胸部損傷發(fā)生血氣胸時最有效的搶救措施 90%以上的血氣胸患者可通過閉式引流術(shù)治愈胸腔閉式引流術(shù)的適應癥：1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復張者3、需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸