全科醫(yī)生慢病管理現(xiàn)狀及呼吸系統(tǒng)疾病防治

1、內(nèi)容概要 (一) 慢病管理現(xiàn)狀 (二) 慢性阻塞性肺病社區(qū)管理 (三) 慢性阻塞性肺病的臨床診治 (四) 生活方式慢病的定義u慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。?發(fā)病隱匿、潛伏期長, 一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈 一般為常見病、多發(fā)病 多種因素共同治病（多因一果） 一種危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?相互關聯(lián)、一體多病u慢病特點病程長預后差致殘和死亡率高慢病的分類國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD10） 精神和行為障礙：老年性癡呆、神經(jīng)衰弱等 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、冠心病、腦血管疾病等 消化系統(tǒng)：慢性胃炎、脂肪肝等 內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、肥胖等 肌肉和結(jié)締組織疾病：骨質(zhì)疏松等 惡性腫瘤：肺癌、肝癌等全球慢性病的

2、流行特征u慢性病是除最貧窮及發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負擔,是死亡和致殘的主要原因。u2001年,慢性病死亡占全球總死亡數(shù)（5560萬）的60%, 全球疾病負擔的47%。u79%在發(fā)展中國家，患者年齡主要在45-65歲之間。 3億成年男性吸煙 慢阻肺 1.6億成人患高血壓 2億人超重和肥胖 城市20% 7-17歲兒童超重 1.6億成人血脂異常 2346萬糖尿病患者, 1715萬 空腹血糖受損者。（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）中國居民健康現(xiàn)狀我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài) 確診的慢性病患者已超過2.6億人; 因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。 常見的四類病（“四大慢病”）： 心腦血管疾病 癌癥

3、 慢性呼吸道疾病 糖尿病呼吸系統(tǒng)慢病慢性阻塞性肺?。璺危?社區(qū)管理的主要呼吸系統(tǒng)慢病支氣管哮喘（哮喘）睡眠呼吸障礙慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x： 2011 GOLDu可以預防和可以治療的常見疾病u持續(xù)存在的氣流受限, 氣流受限呈進行性發(fā)展u伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加u急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度正常正常肺氣腫肺氣腫 慢阻肺的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群） 8.2%3 慢塞肺是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHO Global Burden of Disease study1263109714缺血性心臟病腦血管病慢阻

4、肺下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌12345678慢塞肺是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006中國：慢阻肺構(gòu)成沉重的社會負擔 高患病率: 40歲以上人群8.2% 高致殘: 致殘5001000萬 高致死: 每年因慢阻肺死亡100萬周玉民,冉丕鑫.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2004:3(2); 6

5、8-70.中國慢性阻塞性肺病診治指南（2007年修訂版）慢阻肺： 潛在風險不斷增加 吸煙： 逾3億吸煙者，逾二手煙暴露者 空氣污染：室外，室內(nèi) 人口迅速老齡化我國慢阻肺診斷率低已診斷慢阻肺無癥狀接受肺功能檢查（% %）Zhong et al.Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China.Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):753-60. 一項基于人群的、橫斷面研究，評估中國慢阻肺的流行情況。通過調(diào)查問卷的形式，對中國7個省市，40歲以上的人群

6、進行調(diào)查，共計2.3億人。 只有35.1%的慢阻肺患者被診斷，接受肺功能檢查的僅有6.5%，提示了慢阻肺在中國的診斷率低 。 中國慢阻肺診斷率低，早期診斷率更低u全社會對疾病嚴重危害認識不足；全社會對疾病嚴重危害認識不足；u基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏早期診斷的意識基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏早期診斷的意識u基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏肺功能儀；基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏肺功能儀；u因癥狀就診，病人早期無明顯不適；因癥狀就診，病人早期無明顯不適；提高全社會對慢阻肺的認知，迫在眉睫我國慢病社區(qū)綜合防治的策略u 以社區(qū)為基礎u 以健康促進為重要手段u 強調(diào)一級預防，二、三級預防并重u 堅持綜合防治 全人群策略u政府制定相應的衛(wèi)生政策u在社區(qū)全

7、人群中控制慢性病的主要危險因素u預防慢性病的發(fā)生,降低發(fā)病率、死亡率u一級預防是根本措施 高危人群策略u針對慢性病的高危人群和病人u依據(jù)危險因素和慢性病的特點u實施重點的各級預防我國慢病社區(qū)綜合防治的策略u一級預防 預防病因和健康危險因素對機體的侵害u二級預防 致病因子已使患者發(fā)生病理改變， 但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床表現(xiàn)，需要早診斷、早治療u三級預防 患者的診斷已經(jīng)明確，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生慢性病的三級預防管理內(nèi)容概要 (一) 慢病管理現(xiàn)狀 (二) 慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理 (三) 慢性阻塞性肺疾病的臨床診治 (四) 生活方式慢性阻塞性肺疾病的一級預防預防病因和危險因素中華醫(yī)學

8、會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1):8-17.慢性阻塞性肺疾病的危險因素環(huán)境因素個人因素空氣污染吸煙職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)感染，幼年時反復呼吸感染社會經(jīng)濟地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏家族多發(fā)患者支氣管哮喘有呼吸道癥狀氣道高反應性性別、年齡、營養(yǎng)、合并癥慢性阻塞性肺疾病的一級預防-戒 煙 對每個居民進行吸煙有害健康的教育； 吸煙是慢阻肺、冠心病、腦血管病等常見慢性疾病的重要危險因素； 與肺癌、食道癌等常見腫瘤密切相關。你吸煙嗎？“否”“是”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動患者戒煙（具體見說明）。每次隨訪時重新評價。提供建議、

9、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃（具體見說明）。每1-3月電話詢問戒煙效果。與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計劃。鼓勵患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時重新評價?！耙郧拔?，已戒”曾學軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學醫(yī)學出版社.2008年.關鍵：早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀 肺功能檢查。慢阻肺的二級預防癥狀咳嗽多痰呼吸困難暴露于危險因素 吸煙職業(yè)戶內(nèi)/ 室外 污染肺功能測定診斷和評價的金標準: 肺功能測定慢阻肺的診斷治療的第一步慢阻肺診治指南：2007年修訂版指出：迄今能證明有效延緩肺功能進行性下降的措施僅有戒煙慢阻肺急性加重，增加未

10、來風險1. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.2. Donaldson GC & Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168. 急性加重患者(2次/年)急性加重的復發(fā)風險增加炎癥加重生活質(zhì)量降低死亡率增加住院可能性增加疾病進展加速 慢阻肺急性加重的原因80% 感染20% 非感染細菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%心律失常,心衰氣胸早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查。慢性阻塞性肺病的二級預防戒煙最主要、最關鍵性措施免疫治療預防減少急性加重進行深

11、層次研究研究方向：慢阻肺早期預警模型u慢阻肺 為宿主、遺傳、環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳?。籾早期干預可以控制慢阻肺疾病的進展； 臨床需要敏感性高, 特異性高, 可行性好的預警指標！上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院國家科技支撐計劃（ 2008BAI52B00）慢性阻塞性肺疾病預警指標體系研究與預警模型開發(fā) 目的：減少疾病對人體功能和生命質(zhì)量的影響。 繼續(xù)強化戒煙 重視慢阻肺的緩解期治療 加強慢阻肺患者康復鍛煉 對于嚴重低氧者進行長程家庭氧療 定期注射流感疫苗、肺炎菌苗減少呼吸道感染 對于慢阻肺患者及其家庭進行系統(tǒng)教育1. 對慢阻肺患者進行長期系統(tǒng)管理慢阻肺的三級預防慢性病患者肺炎球菌感染免疫預防

12、的重要性肺炎球菌感染加重慢阻肺病情 肺炎鏈球菌l是常見的呼吸道感染致病菌；l是慢阻肺急性加重的主要致病菌之一；l肺炎鏈球菌的耐藥率迅速增加。(1) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N RR-8): 1-2(2) Musher DM. In Mandell G, Bennett JE, Dolin R editors. Principles and practice of infectious disease. 4th ed. New York, USA: C

13、hurchill Livingstone, Inc.; 1995. p.1811-26接種肺炎鏈球菌疫苗，預防肺炎鏈球菌感染。建議以下人群接種 肺炎球菌多糖疫苗 65歲老人的健康老人，特別是在養(yǎng)老院等機構(gòu)生活的； 慢性疾病患者：慢阻肺等 心血管疾病，肺?。ㄏ龋┖透尾?，糖尿病，酗酒等 2-64歲解剖性或功能性無脾； 免疫低下2歲的人，含HIV感染者，惡性腫瘤，慢性腎病，免疫抑制治療者（含激素），器官移植或骨髓移植； 2-64歲在特殊環(huán)境居住的； 既往肺炎。(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the A

14、CIP. MMWR 1997; 46 (N RR-8): 1-24(24) CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. MMWR 2007; 56 (N RR-06): 1-541 ACIP Provisional Recommendations for Use of Pneumococcal Vaccines, 2008慢病疫苗防治慢性疾病診療指南:慢病人群接種肺炎球菌疫苗疾病疾病權(quán)威組織權(quán)威組織/指南指南肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗慢阻肺慢阻肺NHLBI&WHOGOLD慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議，慢

15、性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議，20101 糖尿病糖尿病 ADA糖尿病診療指南，糖尿病診療指南，20102心衰心衰 ACCF/AHA成人心衰診療指南，成人心衰診療指南，200931. /Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989 . 2. Diabetes Care, 2010, 33(supplement 1): S11-S61. 3. Circulation 2009;119;1977-2016. 4. /Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=60

16、. 5.European Heart Journal.2008 29, 29092945. 23價多糖肺炎鏈球菌疫苗老年人，初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5至10年可以重復接種。流感病毒u流感病毒主要侵入呼吸道，導致柱狀上皮細胞變性、壞死與脫落。u流感對人類的危害很大,一場流行可導致人群平均壽命的降低。u病毒感染是導致慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因之一。流感疫苗防治u流感疫苗 預防流感的有效措施 可以顯著降低受種者罹患流感及流感相關并發(fā)癥的風險,減少患流感后傳染給他人的風險 1-15歲兒童接種流感疫苗的保護效力為77-91% 65歲以下成人可減少87%流感相關的住院 60 歲以上老人保護效力為

17、58% 減少慢阻肺急性加重的發(fā)生次數(shù)和嚴重程度。 流感疫苗接種對象u 6-35個月的嬰幼兒 u 60歲以上的老年人 u 慢性病患者及體弱多病者； u 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員； u 小學生和幼兒園兒童； u 養(yǎng)老院、老年人護理機構(gòu)、托幼機構(gòu)工作人員； u 服務行業(yè)從業(yè)人員，如出租車司機、公交司乘 人員，商業(yè)及旅游服務從業(yè)人員等；u經(jīng)常出差、出國人員；u 重要工作崗位人群等。社區(qū)居民慢阻肺病例管理篩查流程圖l詢問是否曾被診斷 COPDl檢查有無危險情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重l檢查有無其他疾病 如有，按其他疾病診 療規(guī)范處理l詢問COPD危險因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)室內(nèi)空氣污染l詢問慢性呼

18、吸道癥狀咳嗽咳痰氣短l立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥l緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險因素和慢性呼吸道癥狀COPD低危人群建議每年健康體檢有危險因素和/或慢性呼吸道癥狀COPD基本健康知識教育，危險因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷，2周隨訪COPD患者納入本規(guī)范進行管理未被診斷COPD明確診斷COPD既往有COPD病史既往無COPD病史評估處理曾學軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學醫(yī)學出版社.2008年.l詢問是否曾被診斷 慢阻肺l檢查有無危險情況

19、癥狀生命體征神志呼吸身高、體重l檢查有無其他疾病 如有，按其他疾病診 療規(guī)范處理l詢問慢阻肺危險因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)室內(nèi)空氣污染l詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短l立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥l緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險因素和慢性呼吸道癥狀慢阻肺低危人群建議每年健康體檢有危險因素和/或慢性呼吸道癥狀慢阻肺基本健康知識教育，危險因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷，2周隨訪慢阻肺患者納入本規(guī)范進行管理未被診斷慢阻肺明確診斷慢阻肺既往有慢阻肺病史既往無慢阻肺病史評估

20、處理雙相轉(zhuǎn)診原則u 轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委?盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔 最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用曾學軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學醫(yī)學出版社.2008年.內(nèi)容概要 (一) 慢病管理現(xiàn)狀 (二) 慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理 (三) 慢性阻塞性肺疾病的臨床診治 (四) 生活方式慢阻肺穩(wěn)定期治療目標Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32 減

21、輕癥狀 改善運動能力 改善健康狀態(tài) 預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率減輕癥狀降低風險Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P1213u目的：判斷疾病的嚴重程度，指導治療。u采用綜合評估，包括4個方面： 癥狀評估(CAT , mMRC) 肺功能評價氣流受限程度 急性加重風險評估 合并癥評估。慢阻肺評估慢阻肺肺功能評估慢阻肺癥狀評估急性加重風險評估上一年急性發(fā)作2次，或 FEV1小于預計值50

22、%，急性加重風險增加。慢阻肺的綜合評估 (2011GOLD)特征特征肺功能肺功能每年急性每年急性加重次數(shù)加重次數(shù)mMRCA低風險，癥狀較少低風險，癥狀較少GOLD1-210-1B低風險，癥狀較多低風險，癥狀較多GOLD1-2 1 2C高風險，癥狀較少高風險，癥狀較少GOLD3-4 20-1D高風險，癥狀較多高風險，癥狀較多GOLD3-4 2 2I: 輕度II: 中度III: 重度IV: 極重度n FEV1/FVC 70%n FEV1 80%n With or without symptomsn FEV1/FVC 70%n 50% FEV1 80%n With or without sympto

23、msn FEV1/FVC 70%n 30% FEV1 50%n With or without symptomsn FEV1/FVC 70%n FEV1 30% or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure避免危險因素，流感疫苗按需使用短效支氣管舒張劑 規(guī)律用一種或多種長效支氣管舒張劑康復治療 增加吸入激素（反復急性發(fā)作者） 慢性阻塞性肺疾病分級治療增加長期氧療,考慮外科治療 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療 教育和管理 避免各種致病因素 康復治療：非藥物，藥物 康復鍛煉 體育鍛煉，心理調(diào)節(jié) 肌肉訓練，營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療

24、意義 長期氧療可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。指征 PaO255mmHg或SaO288% PaO2 55-60mmHg或SaO255%方法：持續(xù)低流量 鼻導管吸氧 1.0-2.0L/min 吸氧時間15h/d目的 達到PaO260mmHg ,和(或)SaO290% 氧 療l支氣管擴張劑：抗膽堿能藥物（長效、短效） 2受體激動劑（長效、短效）茶堿類藥物l糖皮質(zhì)激素l其他慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療吸入療法的優(yōu)點 藥物直接到達靶器官 起效快 用藥量少 副作用小 合理選用吸入裝置 正確使用定量吸入器 (MDI) 定量吸入器 (MDI) + 儲霧罐干粉吸入器(DPI)準納器(Accuhaler)都保

25、(Turbuhaler)吸樂（handhaler）支氣管擴張劑穩(wěn)定期慢阻肺治療的中心作用； 采用長期規(guī)律性或按需使用；首選吸入治療；長效優(yōu)于短效；聯(lián)合使用抗膽堿能藥 作用機制： 短效 異丙托溴銨。 長效 噻托溴銨，高選擇性，慢阻肺的首選藥物。 不良反應。2受體激動劑 作用機制： 短效2受體激動劑：起效快，作用維持46小時。 長效2受體激動劑（LABA）：福莫特羅、沙美特羅，每日規(guī)則吸入2次。 超長效2受體激動劑：茚達特羅，作用24小時。 不良反應 2受體功能下調(diào)。 茶 堿 作用機制：甲基黃嘌呤類藥物，抑制磷酸二脂酶的活性； 氨茶堿：口服制劑（緩釋劑型）。 不良反應多 。 謹慎給藥，血藥濃度保持

26、515g/ml。 吸入糖皮質(zhì)激素(ICS) 慢阻肺穩(wěn)定期，長期ICS治療可減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量。 中重度慢阻肺有臨床癥狀以及反復加重的患者，長期規(guī)律長效支氣管擴張劑聯(lián)合ICS。 一般不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素。 慢阻肺治療的其他藥物 選擇性磷酸二脂酶4抑制劑：羅氟司特 祛痰藥：分泌物引流通暢，改善通氣 ； 抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸 免疫調(diào)節(jié)劑 疫苗：流感疫苗每年1次或2次 肺炎球菌疫苗每5-6年接種 中醫(yī)治療穩(wěn)定期慢阻肺藥物治療Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstru

27、ctive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from 患者首選二線選擇備選A組SAMA 必要時或SABA 必要時LAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA茶堿B組LAMA 和 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMAC組ICS/LABA或 LAMALAMA 和 LABAPDE4-抑制劑SABA 和/或 SAMA茶堿D組ICS/LABA或LAMAICS 和 LAMA 或ICS/LABA 和 LAMA 或 ICS/LABA 和 PDE4-抑制劑或LAMA 和 LABA或LAMA 和 PDE4-抑制劑.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶堿表格中的藥物按照英文字母順序排列SAMA ：短效抗膽堿能藥物SABA ：短效2 受體激動劑LAMA ：長效抗膽堿能藥物LABA ：長效2 受體激動劑ICS ：吸入糖皮質(zhì)激素PDE-4 抑制劑：磷酸二酯酶-4抑制劑慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療 確定急性加重原因 嚴重性評價 氧療 持續(xù)低流量 保持呼吸道通暢 抗生素 藥物（支氣管擴張劑，糖皮質(zhì)激素） 機械通氣 治療合并癥 慢性阻塞性肺疾病急性加重嚴重程度的評估u咳嗽加劇u痰