病例討論-胸痛

1、痛胸統(tǒng)總痛胸統(tǒng)總:LBP:LBPPBL:總統(tǒng)胸痛第8實(shí)驗(yàn)室第一組:第一次病例討論第一幕胸痛確診：冠心病病因：冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)策：動(dòng)脈搭橋手術(shù)討論1冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，個(gè)體差異2心的神經(jīng)支配及內(nèi)臟痛、牽涉痛3根據(jù)冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，怎么設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈“搭橋”。4什么是動(dòng)脈造影術(shù)？動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)診斷狹窄有何意義？冠狀動(dòng)脈影為什么選擇從股動(dòng)脈插管？冠狀動(dòng)脈解剖（冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，個(gè)體差異)心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。左右冠

2、狀動(dòng)幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。左右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。 前面觀后面觀左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3-5mm3-5mm后，后，立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，可為一或兩支，在有對(duì)角支時(shí)，應(yīng)視為立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，可為一或兩支，在有對(duì)角支時(shí)，應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈有三支或四支主要支冠狀動(dòng)脈有三支或四支主要支。前室間支（前降支）：沿前室

3、間溝下行，繞過心尖至心的膈面與右冠狀前室間支（前降支）：沿前室間溝下行，繞過心尖至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。沿途發(fā)出：沿途發(fā)出：(1)(1)動(dòng)脈圓錐支，分布動(dòng)脈圓錐支，分布至肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈圓錐；圓錐；(2)(2)左室前支左室前支，主要主要分布分布于左室于左室前壁、左室前乳頭肌和前壁、左室前乳頭肌和心尖部；心尖部；(3)(3)室間隔支，分布于室間隔前室間隔支，分布于室間隔前2/32/3 ；(4)(4)左緣支，恒定粗大，分支供應(yīng)心左緣及左室壁；左緣支，恒定粗大，分支供應(yīng)心左緣及左室壁；( (5)5)心心房支，分布于左房前壁、外側(cè)壁和后壁。房支，

4、分布于左房前壁、外側(cè)壁和后壁。前降支旋支左主干動(dòng)脈圓錐支左室前支心房支左緣支室間隔支左心室右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后室間支。室間支。 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：(1)(1)動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。(2)(2)右緣支，此右緣支，此支較粗大

5、，沿心下緣左行趨向心尖；支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)(3) 后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支。(4)(4)竇房結(jié)支，向竇房結(jié)支，向上經(jīng)右心房?jī)?nèi)側(cè)壁至上腔靜脈口，多以逆時(shí)針方向。上經(jīng)右心房?jī)?nèi)側(cè)壁至上腔靜脈口，多以逆時(shí)針方向。竇房結(jié)支竇房結(jié)支動(dòng)脈圓錐支動(dòng)脈圓錐支右緣支右緣支后降支分布類型2心的神經(jīng)支配及內(nèi)臟痛特點(diǎn)、牽涉痛關(guān)鍵詞：左臂內(nèi)側(cè)疼痛冠心病左臂內(nèi)側(cè)疼左臂內(nèi)側(cè)疼痛痛心的神經(jīng)支配心受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）的雙重支配。兩者的作用是相互制約的。即刺激交感神經(jīng)使心臟興奮，而刺激迷走神經(jīng)則使其抑制。此外，如切斷迷走神經(jīng)就會(huì)引起心臟興奮。牽涉

6、痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛:所有內(nèi)臟器官因某種病變而引起的痛感均稱為內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛一般難以準(zhǔn)確定位，由于神經(jīng)分布的特點(diǎn)，常伴有牽涉痛和植物神經(jīng)征象（如蒼白、血壓降低），并多影響附近器官。牽涉痛:它是由與內(nèi)臟病變時(shí)刺激了內(nèi)臟的痛覺傳入纖維，通過交感神經(jīng)干和交通支傳入后根和脊髓，又將刺激轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到該段脊髓和神經(jīng)根所支配的皮膚筋膜等組織，從而再次產(chǎn)生疼痛、壓痛和感覺過敏。例如：肝膽疾病引起的右肩痛、心絞痛引起的左臂內(nèi)側(cè)痛、腎結(jié)石引起的腰痛和盆腔疾病引起的腰骶痛等都屬于牽涉痛。2、心的神經(jīng)支配及內(nèi)臟痛特點(diǎn)、牽涉痛關(guān)鍵詞:胸痛并伴有左臂內(nèi)側(cè)疼痛心絞痛型:在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫

7、的缺血與缺氧的臨床綜合征。內(nèi)臟痛關(guān)鍵詞:冠狀動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈搭橋，胸痛冠心病胸痛左臂內(nèi)側(cè)疼痛牽涉痛3根據(jù)冠狀動(dòng)脈起源、分支、分布，怎么設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈“搭橋”。冠狀動(dòng)脈搭橋:就是取病人本身的血管(如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等)或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了橋梁，俗稱搭橋術(shù)。大隱靜脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈4什么是動(dòng)脈造影術(shù)？動(dòng)脈造影

8、術(shù)對(duì)診斷狹窄有何意義？冠狀動(dòng)脈影為什么選擇從股動(dòng)脈插管？動(dòng)脈造影:通過直接在動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑（手動(dòng)注射或者高壓注射器）令動(dòng)脈內(nèi)充盈對(duì)比劑，可以顯示各個(gè)方位的動(dòng)脈的通暢情況便于定位狹窄部位。冠狀動(dòng)脈影為什么選擇從股動(dòng)脈插管？ 股動(dòng)脈較粗，不易發(fā)生痙攣，穿刺插管成功率高，多次穿刺也很少發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞。而橈動(dòng)脈較細(xì)，容易發(fā)生痙攣，穿刺插管有一定的失敗率（5%左右），術(shù)后有部分患者可出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。由于手掌有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重供血，即使橈動(dòng)脈閉塞一般也不會(huì)有感覺。值得注意的是，橈動(dòng)脈可作為搭橋的“替代材料”，經(jīng)橈動(dòng)脈造影或支架后，即使沒有發(fā)生血管閉塞，也不能用于搭橋。對(duì)于某些年輕的多支病變患者，

9、若考慮未來有可能接受再次搭橋，保存橈動(dòng)脈可為將來預(yù)留一條備用血管。病人意愿醫(yī)師建議決定第二幕2010年2月，64歲的他又因突發(fā)胸痛再度住院接受支架手術(shù)。北京的一位心臟病大夫事后說：克林頓是個(gè)反面教材，值得每一個(gè)心臟病人引以為戒，心臟病的形成就如同一個(gè)炸彈的生產(chǎn)過程，即使做過心臟搭橋或支架手術(shù)，也只是治標(biāo)不治本，如果手術(shù)后仍然不注意改變不良生活方式，危險(xiǎn)因素仍然存在，那么炸彈隨時(shí)可能再次引爆。HELP討論（關(guān)鍵詞:支架手術(shù)、）支架手術(shù)是在血管阻塞的部位置入一金屬套管，強(qiáng)行擴(kuò)張血管以恢復(fù)其通暢，根據(jù)前面的討論，設(shè)計(jì)將支架置入到阻塞血管方法和路徑。冠心病的主要病因？為什么醫(yī)生說“搭橋”和“支架”都是

10、治標(biāo)不治本的方法冠心病的危險(xiǎn)因素及與不良生活的關(guān)系1、支架手術(shù)是在血管阻塞的部位置入一金屬套管，強(qiáng)行擴(kuò)張血管以恢復(fù)其通暢，根據(jù)前面的討論，設(shè)計(jì)將支架置入到阻塞血管方法和路徑通常支架被安裝在球囊導(dǎo)管上，通過球囊導(dǎo)管輸送到血管病變處，由壓力泵注入液體使球囊擴(kuò)張，進(jìn)而撐開支架及病變狹窄處的血管，撤出球囊導(dǎo)管，支架永久置于病變處，達(dá)到擴(kuò)張狹窄血管的目的。手術(shù)過程中，利用X線造影錄像監(jiān)視導(dǎo)管在人體內(nèi)從小動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈，最后到達(dá)阻塞的冠狀動(dòng)脈的全過程。然后，導(dǎo)管末端的球囊充氣膨脹，把受阻塞的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，使血液能正常通過血管到達(dá)心臟肌肉2、冠心病的主要病因？為什么醫(yī)生說“搭橋”和“支架”都是治標(biāo)不治本的方

11、法本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高脂血癥、高粘血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。為什么醫(yī)生說“搭橋”和“支架”都是治標(biāo)不治本的方法治療冠心病無論采取藥物、支架治療還是搭橋手術(shù)，都是針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的一種對(duì)癥治療手段，只是治標(biāo)沒有治本，也就是說，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變本身沒有得到治療。因此，這就需要控制引起冠心病的各種危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等。如果合并有高血壓病的患者，要服用抗高血壓病的藥物；合并有糖尿病的患者，要服用治療糖尿病的藥物；合并有高血脂的患者，要服用抗高血脂的藥物，以此來控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變本身的發(fā)展。如果導(dǎo)致如果導(dǎo)致冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素得不到控

12、制，無論是做支架還是搭橋手術(shù)，若干年后還冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素得不到控制，無論是做支架還是搭橋手術(shù)，若干年后還可能會(huì)出現(xiàn)新的血管病變和新的血管狹窄?？赡軙?huì)出現(xiàn)新的血管病變和新的血管狹窄。所以，“橋”的遠(yuǎn)期通暢需要依靠自己健康的生活方式來精心地維護(hù)冠心病的危險(xiǎn)因素及與不良生活的關(guān)系1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。2、高脂血癥：除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素。總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平和冠心病事件的危險(xiǎn)性之間存在著密切的關(guān)系。LDLC水平每升高1%，則患冠心病的危險(xiǎn)性增加2-3%，甘油三脂（TG）是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，往往伴有低HDLC和糖耐量異常，后兩者也是冠心病的危險(xiǎn)因素。3、高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件，140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張