危重病人營養(yǎng)--周新華2016

1、危重病人的常見問題危重病人的常見問題 胃腸道功能的保護 免疫功能的提高 不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版; 蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；保護胃腸道功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)保護胃腸道功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)觀念的轉(zhuǎn)變： - 對腸功能的再認識對腸功能的再認識過去：“ 營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”現(xiàn)在：現(xiàn)在：“ 營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收” “ 最大的免疫器官最大的免疫器官” “ 器官的中心器官的中心” “ 判斷危重病人預后的重要指標判斷危重病人預后的重要指標”

2、腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史 1970年 進入臨床 太空膳食化學確定膳食 1980年 對腸功能的重新認識 燒傷病人的腸源性感染 腸是應激反應的一個中心器官 人類醫(yī)學史上的“第二次革命”解決問題的方法腸內(nèi)全營養(yǎng)治療的重要性 全面、均衡，符合生理 維護胃腸道功能 保護肝臟功能 提高機體免疫力 降低高分解代謝 經(jīng)濟又安全吳肇漢主編,2001年10月第1版; 蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；EN后(能全力)：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻 TPN后：結(jié)腸粘膜層相對變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少吳文溪 等，1999 能全力維護胃腸道功能腸內(nèi)全營養(yǎng)治療腸內(nèi)全營養(yǎng)治療保護危重病人胃腸道功能，

3、提高機體免疫力 保護腸粘膜屏障，防止細菌易位 維持腸壁局部免疫系統(tǒng)及細胞功能， 增強機體的免疫能力 防止多系統(tǒng)器官衰竭吳文溪 等，1999;吳敏 等，2001;史載祥，2000腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國家 中國腸內(nèi)全營養(yǎng)治療文獻腸內(nèi)全營養(yǎng)治療（重癥疾?。┲改夏c內(nèi)全營養(yǎng)治療（重癥疾病）指南ASPEN “ Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients” 2002 危重病人腸內(nèi)全營養(yǎng)治療的指征 分類 高代謝 胃腸道疾病器官系統(tǒng)功能

4、不全 全竹富，黎介壽，危重疾病與膿毒癥的腸內(nèi)營養(yǎng)。蔣朱明，吳蔚然主編， 腸內(nèi)營養(yǎng)（第二版）2002年4月 舉例燒傷，創(chuàng)傷，感染，大手術(shù)后食管梗阻，胰腺炎，炎性腸病，腸瘺呼吸（產(chǎn)生呼吸機依賴），心臟（導致心原性惡液質(zhì)）腎臟（產(chǎn)生尿毒癥），肝臟（導致肝性腦?。袠猩窠?jīng)系統(tǒng)（導致昏迷），多系統(tǒng)器官功能不全腸內(nèi)全營養(yǎng)治療的實施胃的功能于術(shù)后1-2天恢復正常小腸的蠕動、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時即恢復正常1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-15

5、542. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383術(shù)后腸道功能恢復時間 抗休克，糾正酸堿平衡，保持呼吸循環(huán)功能危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施時間吳肇漢主編,2001年10月第1版; 蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；怎樣進行管飼喂養(yǎng) 配方選擇l成分和能量；液體或粉劑；要素膳或多聚膳；l費用 輸注途徑選擇l鼻胃管；鼻腸管；胃造瘺；空腸造瘺

6、 選擇喂養(yǎng)途徑l連續(xù)滴注；間歇性重力滴注滴注； 一次性輸注管飼喂養(yǎng)適應證管飼喂養(yǎng)適應證否否管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)否否 膳食攝入膳食攝入是是 膳食攝入膳食攝入9090需要量需要量是是胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)管飼喂養(yǎng)途徑選擇管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù)否否 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù)是是預測時間預測時間6周周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)選擇進入途徑的關(guān)鍵因素1.管飼的預期時間 2.肺吸入的風險程度 腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑-口服口服 口服

7、每次口服每次200-300毫升，一日毫升，一日6-10次。次。 如果病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥如果病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥管飲用?；蛟跔I養(yǎng)液中加入各種調(diào)味劑如果汁管飲用?；蛟跔I養(yǎng)液中加入各種調(diào)味劑如果汁等等 鼻胃管：通過鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。適用與大多數(shù)短期鼻胃管：通過鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。適用與大多數(shù)短期營養(yǎng)支持的病人。營養(yǎng)支持的病人。 鼻腸管：通過鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。適用與有胃反流或鼻腸管：通過鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。適用與有胃反流或肺誤吸風險的病人。肺誤吸風險的病人。 胃造口管：長期管飼的病人。胃造口管：長期管飼的病人。 空腸造口管：腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人?？漳c造口管：腹外

8、科手術(shù)后需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。 螺旋型鼻腸管：用于腸道功能基本正常而胃功能受損螺旋型鼻腸管：用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及以及/或吸入風險增高的病人?；蛭腼L險增高的病人。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑-管飼管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類 （一）按營養(yǎng)劑成分分類p勻漿膳：商品勻漿p全營養(yǎng)膳：能全力、瑞素、p要素膳：百普素、愛倫多p特殊需要膳：肝衰用、腎衰用、糖尿病用等p組件膳：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件等 腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類（二）按能量密度分p高能（1.5kcal/ml)：液體限制p標準(1.0kcal/ml)p低能(1.0kcal/ml以下)腸腸 內(nèi)內(nèi) 全全 營營 養(yǎng)養(yǎng) 治治 療療 制制

9、劑劑 使使 用用病人熱量的需要量-允許性低熱能允許性低熱能熱量 (kcal/kg/day) KJ/(kg/day)基本需要量25 105中度應激25-30 105-126重度應激30-35 126-146吳肇漢主編,2001年10月第1版, P.305 腸 內(nèi) 全 營 養(yǎng) 治 療 制 劑 使 用病人氮的需要量氮量 (g/kg/day)基本需要量0.15中度應激0.25-0.30重度應激0.30-0.35吳肇漢主編,2001年10月第1版, P.305 腸內(nèi)全營養(yǎng)治療的管道選擇短期： 1）鼻胃管（PUR材質(zhì)）。 2）螺旋型鼻腸管（Bengmark)。長期：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡(X線)引導下胃造口管(PEG

10、)。 使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵和泵管，更好控制輸注速度，避免速度不均引起的胃腸道癥狀。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實施l 盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；l 逐漸增加輸注速度和輸液量；l 注意營養(yǎng)液的溫度不能太低；l 注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用 清水沖洗管道；l 胃內(nèi)喂養(yǎng)時應定時檢查胃滁留量；l 經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時應注意口腔護理。 標準腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 各種喂養(yǎng)管 + 腸內(nèi)輸液泵 + 泵管腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴 注操作簡單患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少危

11、重病人及空腸造瘺的患者 輸 注 速 度 開始時滴注速度較慢，為25-40毫升/小時。 胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每3-4小時檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。 空腸喂養(yǎng)，每4-6小時診視病人1次。 一般逐漸增加輸注速度至100-125毫升/小時。 用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵控制下24小時持續(xù)輸注為佳。 濃度：由低濃度開始，逐漸增加管喂飲食注意事項管喂飲食注意事項1.在喂養(yǎng)以前，必須確定管段的位置。胃內(nèi)喂養(yǎng)可籍吸引胃內(nèi)容物而證實。如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端應在十二指腸或空場，則籍X光片證實。2.胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每隔3-4h檢查胃殘留的體積，其量不應大于前1h輸注量的2倍。當經(jīng)腸營養(yǎng)液濃度與體積達到可滿足需要及能耐受時，每日

12、檢查胃殘留1次，其量不應大于150ml.如殘留物過多，宜停止輸注數(shù)小時或降低速率。凡胃排空延緩者，不宜胃內(nèi)喂養(yǎng)。3.開始輸注第一天宜先給予葡萄糖鹽水500ml，應用營養(yǎng)輸注泵以20ml/h勻速輸注,第二天營養(yǎng)液濃度應從低濃度逐漸增加至所需濃度，4天可達全量，以防治腹脹腹瀉等消化道癥狀.4.胃內(nèi)喂養(yǎng)時，取坐位、半坐位，床頭抬高30-45以防返流，輸注結(jié)束后應維持此體位30min.5.注意營養(yǎng)液的輸注速度，滴入營養(yǎng)液速度應逐漸增加，使消化道有一段時間的適應過程。6.營養(yǎng)液的溫度要適宜，過冷或過熱均會引起病人不適，以接近體溫為宜（37-38）7.每次輸注的經(jīng)腸營養(yǎng)懸掛時間不得超過8h；每天保證EN間

13、歇期6-8小時，有助于恢復胃液正常酸堿狀態(tài)和維持正常的上消化道菌群。6.每周稱體重7.記錄每日進出量，經(jīng)腸營養(yǎng)的體積與其他攝入的水分分開記錄8.每日更換輸注管及經(jīng)腸營養(yǎng)容器；每次間歇輸注后或投給研碎藥物后或因其他原因停輸后，以20ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管9.開始喂養(yǎng)的前5日，每日由營養(yǎng)醫(yī)師記錄能量及蛋白質(zhì)（氮）的攝入量。在經(jīng)腸營養(yǎng)制劑輸入恒定后，每周記錄1次。10.喂養(yǎng)開始前及開始后1周，每日檢查全血細胞計數(shù)及血液生化指標，以后每周2次。從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復。否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復。腸外營養(yǎng)腸外營

14、養(yǎng)+管飼管飼單純單純 管飼管飼 管飼管飼+經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食正常正常經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食 管飼喂養(yǎng)不應該一次性停掉。管飼喂養(yǎng)不應該一次性停掉。 如果允許，應持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以如果允許，應持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以滿足病人營養(yǎng)攝入量的滿足病人營養(yǎng)攝入量的2/3。 應該嚴格記錄出入量。應該嚴格記錄出入量。喂養(yǎng)計劃：從管飼到口服喂養(yǎng)計劃：從管飼到口服1234腸內(nèi)喂養(yǎng)的起始劑量逐漸停止腸內(nèi)喂養(yǎng) 輸注計劃（一般情況）毫升/小時滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時6-12小時12-24小時5075100152535第二天0-6小時6-12小時1001253540第三天1251504050輸注計劃（適用于嚴重營養(yǎng)不良的

15、患者）輸注計劃（適用于嚴重營養(yǎng)不良的患者）毫升/小時滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時6-24小時25501015第二天0-6小時6-12小時12-24小時75100100253535第三天10035第四天12540陳大偉.現(xiàn)代腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的臨床實踐.1998年8月第1版，第二軍醫(yī)大學出版社，141腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則-輸注護理輸注導管應每日更換一次控制輸注速度，可用輸液泵控制速度觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度或停止輸注胃內(nèi)輸注時，病人應取頭高30- 45臥位，以減少誤吸發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則-管道護理 妥善固定管道，防止導管移位、脫出 胃造口及空腸造口處的敷料應每隔 2

16、-3日更換1次 定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每4-6小時用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日輸注完畢，應用無菌水沖洗管道。 如需通過管道給藥，給藥前后務必沖洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則-心理護理 腸內(nèi)營養(yǎng)前，應提前告之病人腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，必要時介紹成功的病例，增強病人的信心 向病人講明擬采用的置管途徑等 及時處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高病人的安全感 長期腸內(nèi)營養(yǎng)者，可向其介紹具體方法，以便讓病人參與實施管理腸內(nèi)營養(yǎng)應用的常見誤區(qū) 、只有腸鳴音恢復腸內(nèi)營養(yǎng)才能開始 、如果喂養(yǎng)管過幽門就不會發(fā)生誤吸 、一旦出現(xiàn)腹瀉就必須停止腸內(nèi)營養(yǎng) 、一旦發(fā)生胃潴留即停止腸內(nèi)營養(yǎng)

17、、高血糖病人不應用腸內(nèi)營養(yǎng) 、經(jīng)喂養(yǎng)管給藥和經(jīng)口給藥療效相同 、腸道連續(xù)性中斷的病人不能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)特殊營養(yǎng)制劑u谷氨酰胺（雙肽或顆粒）uN-3脂肪乳u氨基酸制劑：腎安、肝安 術(shù)前疾病導致了營養(yǎng)攝入的下降或需求上升術(shù)前疾病導致了營養(yǎng)攝入的下降或需求上升 各種檢查需禁食各種檢查需禁食 手術(shù)應激增加了蛋白質(zhì)的丟失手術(shù)應激增加了蛋白質(zhì)的丟失 手術(shù)并發(fā)癥進一步加劇了蛋白質(zhì)的丟失手術(shù)并發(fā)癥進一步加劇了蛋白質(zhì)的丟失 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性 29.2%病人存在蛋白質(zhì)病人存在蛋白質(zhì)- -熱量營養(yǎng)不良風險熱量營養(yǎng)不良風險1-21-2導致營養(yǎng)不良的常見原因?qū)е聽I養(yǎng)不良的常見原因黎介壽，蔣

18、朱明黎介壽，蔣朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應癥住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應癥 指南系列（一）指南系列（一）,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會，2005年年10月月 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 適應癥指南編寫組適應癥指南編寫組 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的有效性圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的有效性手術(shù)危險性手術(shù)危險性并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生

19、率死亡率死亡率創(chuàng)傷愈合時間創(chuàng)傷愈合時間住院時間住院時間 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18術(shù)前營養(yǎng)不良導致嚴重后果術(shù)前營養(yǎng)不良導致嚴重后果 降低對手術(shù)的耐受 延緩傷口愈合 增加術(shù)后并發(fā)癥 感染、瘺、傷口合并癥、多器官功能衰竭 延長住院時間，增加醫(yī)療費用有