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1、1(Accident Causation Theories)u 20世紀(jì)初期,資本主義工業(yè)的飛速發(fā)展,使得蒸汽動(dòng)力和電力驅(qū)動(dòng)的機(jī)械取代了手工作坊中的手工工具,這些機(jī)械的使用大大提高了勞動(dòng)生產(chǎn)率,但也增加了事故 發(fā)生率。因?yàn)楫?dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的機(jī)械很少或者根本不考慮操作的安全和方便,幾乎沒(méi)有什么安全防護(hù)裝置。工人沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn),操作不熟練,加上長(zhǎng)時(shí)間的疲勞作業(yè),傷亡事故自然頻繁發(fā)生。第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來(lái)和發(fā)展事故致因理論的由來(lái)和發(fā)展卓別林的摩登時(shí)代描述了工人和窮人在工業(yè)社會(huì)中的不幸狀態(tài)。 第1頁(yè)/共73頁(yè)2(Accident Causation Theories)u根據(jù)美國(guó)一份被稱(chēng)為“匹茲伯格調(diào)

2、查”的報(bào)告,19091909年美國(guó)全國(guó)的工業(yè)死亡事故高達(dá)3 3萬(wàn)起,一些工廠(chǎng)的百萬(wàn)工時(shí)死亡率達(dá)到150150一200200人。u根據(jù)美國(guó)賓夕法尼亞鋼鐵公司的資料,在2020世紀(jì)初的4 4年間,該公司的22002200名職工中竟有16001600人在事故中受到過(guò)傷害。第一節(jié)第一節(jié) 事故致因理論的由來(lái)和發(fā)展事故致因理論的由來(lái)和發(fā)展第2頁(yè)/共73頁(yè)3u所謂事故頻發(fā)傾向是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論,工廠(chǎng)中少數(shù)工人具有事故頒發(fā)傾向,是事故頒發(fā)傾向者,他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者,就可以減少工業(yè)事故。u防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預(yù)防

3、事故的基本措施:n一方面通過(guò)嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)等,從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè);n另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然,由優(yōu)秀的人員組成的工廠(chǎng)是比較安全的。第3頁(yè)/共73頁(yè)4u海因里希的事故因果連鎖理論是該時(shí)期的代表性理論。 海因里希認(rèn)為,傷害事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件,盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個(gè)瞬間,卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的,則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A

4、5)PHDA第4頁(yè)/共73頁(yè)5u 到第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期,已經(jīng)出現(xiàn)了高速飛機(jī)、雷達(dá)和各種自動(dòng)化機(jī)械等。為防止和減少飛機(jī)飛行事故而興起的事故判定技術(shù)及人機(jī)工程等,對(duì)后來(lái)的工業(yè)事故預(yù)防產(chǎn)生了深刻的影響。 n事故判定技術(shù)(Critical lncident Technique)n人機(jī)工程學(xué)(Ergonomics)第5頁(yè)/共73頁(yè)6u第二次世界大戰(zhàn)后,科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步,新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。這些新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來(lái)巨大變化的同時(shí),也給人類(lèi)帶來(lái)了更多的危險(xiǎn)。u據(jù)說(shuō)世界上每2020分鐘就有一種新的化學(xué)物質(zhì)問(wèn)世,其中每一種都可能具有危險(xiǎn)

5、性。科技的發(fā)展把作為現(xiàn)代物質(zhì)文明的各種工業(yè)產(chǎn)品送到各類(lèi)人們的面前,這些產(chǎn)品中有些會(huì)威脅人員安全,美國(guó)19721972年涉及產(chǎn)品安全的投訴案件超過(guò)5050萬(wàn)起。工業(yè)部門(mén)要保證消費(fèi)者利用其產(chǎn)品的安全,在公眾的強(qiáng)烈要求下,美國(guó)于19721972年通過(guò)了消費(fèi)品安全法,日本等國(guó)也相繼通過(guò)了相似的法律,這些法律的共同特征是,制造廠(chǎng)家必須對(duì)其產(chǎn)品引起的事故完全負(fù)責(zé)。第6頁(yè)/共73頁(yè)7u事故頻發(fā)傾向的新的見(jiàn)解( (職業(yè)相關(guān)性) )u流行病學(xué)方法u能量意外釋放論/ /能量轉(zhuǎn)移論u能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對(duì)傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛躍。19611961年和19661966年,吉布森(Gibson)(

6、Gibson)和哈登(Hadden)(Hadden)提出了一種新概念:u事故是一種不正常的,或不希望的能量釋放,各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是,應(yīng)該通過(guò)控制能量,或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論,可以利用各種屏蔽來(lái)防止意外的能量釋放。第7頁(yè)/共73頁(yè)8u 20 20世紀(jì)7070年代以后,科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開(kāi)發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以千、萬(wàn)計(jì)的元件、部件組成,元件、部件之間關(guān)系非常復(fù)雜。第8頁(yè)/共73頁(yè)9u系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了

7、事故致因理論。u研究可靠性,涉及物的因素時(shí),使用故障(Failure)(Failure)這一術(shù)語(yǔ);涉及人的因素時(shí),使用人失誤(Human Error)(Human Error)這一術(shù)語(yǔ)。這些術(shù)語(yǔ)的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。第9頁(yè)/共73頁(yè)10u事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程模型化對(duì)傷亡事故致因的研究發(fā)揮了重大作用。u將傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程模型化的重要意義在于: (1)(1)從個(gè)別抽象到一般,把同類(lèi)事故抽象為模型,可以深入研究導(dǎo)致傷亡事故的原理和機(jī)理。 (2)(2)可以查明以往發(fā)生過(guò)的事故的直接原因,進(jìn)而找出背后的主要原因,用以預(yù)測(cè)類(lèi)似事故發(fā)生的可能性。 (3)(3)根據(jù)事故模型

8、可以作出危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)以及預(yù)防事故的決策;可以增加安全生產(chǎn)的理論知識(shí),積累安全信息,進(jìn)行安全教育,用以指導(dǎo)安全生產(chǎn)。 (4)(4)各類(lèi)模型既是一種安全原理的圖示,又是應(yīng)用了人機(jī)工程、系統(tǒng)工程等新學(xué)科進(jìn)行分析的新方法。第10頁(yè)/共73頁(yè)11u 1926 1926年,紐鮑爾德(E(EM MNewbold)Newbold)研究大量工廠(chǎng)中事故發(fā)生次數(shù)分布,證明事故發(fā)生次數(shù)服從發(fā)生概率極小,且各個(gè)人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計(jì)分布。u馬勃(Marbe)(Marbe)跟蹤調(diào)查了一個(gè)有30003000人的工廠(chǎng),結(jié)果發(fā)現(xiàn):l第一年里沒(méi)有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.300.600.300.60次事故;l第一年里

9、發(fā)生過(guò)一次事故的工人在以后平均發(fā)生0.860.861.171.17次事故;l第一年里出過(guò)兩次事故的工人在以后平均發(fā)生1.041.041.421.42次事故。第11頁(yè)/共73頁(yè)12u羅奇(Roche)(Roche)發(fā)現(xiàn),工廠(chǎng)規(guī)模不同,生產(chǎn)作業(yè)條件也不同,大工廠(chǎng)的場(chǎng)合,前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)大約在0.60.6左右,小工廠(chǎng)則或高或低,表現(xiàn)出勞動(dòng)條件的影響。u高勃(P.W.G.bb)(P.W.G.bb)考察了6 6年和1212年間兩個(gè)時(shí)期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)定性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)。當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí),事故頻發(fā)傾向較為明顯。第12頁(yè)/共73頁(yè)13u許

10、多研究結(jié)果表明,前后不同時(shí)期里事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。u事故遭遇傾向( (Accident LiabilityAccident Liability) )是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。第13頁(yè)/共73頁(yè)14u許多研究結(jié)果表明,某一段時(shí)間里發(fā)生事故次數(shù)多的人,在以后的時(shí)間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了,并非永遠(yuǎn)是事故頻發(fā)傾向者。通過(guò)數(shù)十年的實(shí)驗(yàn)及研究,很難找出事故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個(gè)人特征。換言之,許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時(shí)特征引起的。u韋勒(Waller)(Waller)對(duì)司機(jī)的調(diào)查,伯納基(Bernacki)(Bernacki)對(duì)鐵路調(diào)車(chē)員的調(diào)查都證實(shí)調(diào)

11、離或解雇發(fā)生事故多的工人,并沒(méi)有減少傷亡事故發(fā)生率。第14頁(yè)/共73頁(yè)15uAccident proneness theory Accident proneness theory maintains that within a given set of workers, there exists a subset of workers who are more liable to be involved in accidents. Researchers have not been able to prove this theory conclusively(最后地) because most

12、 of the research work has been poorly conducted and most of the findings are contradictorily(反駁的, 反對(duì)的) and inconclusive(不確定). This theory is not generally accepted. It is felt that if indeed this theory is supported by any empirical(完全根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的) evidence at all(僅僅), it probably accounts for only a very

13、low proportion of accidents without any statistical significance.第15頁(yè)/共73頁(yè)16圖1 事故發(fā)生原因的層次順序第16頁(yè)/共73頁(yè)17u間接原因大致分為6 6類(lèi):1.1.技術(shù)的原因 2.2.教育的原因3.3.身體的原因4.4.精神的原因5.5.管理的原因6.6.社會(huì)及歷史原因u即使去掉直接原因,只要間接原因還存在,也無(wú)法防止再產(chǎn)生新的直接原因。所以,作為最根本的對(duì)策,應(yīng)當(dāng)追溯到二次原因以至基礎(chǔ)原因,并深入研究,加以解決。第17頁(yè)/共73頁(yè)18發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間,關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜第18頁(yè)/共73頁(yè)19第19頁(yè)/共73頁(yè)20第2

14、0頁(yè)/共73頁(yè)21u 案例: 某鄉(xiāng)辦煤礦, 設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸,實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓,中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度,井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔;用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施,也沒(méi)有按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦 安全 規(guī)程采取防塵措施,造成井下煤塵積存。 年月日,早8時(shí)30分停電后,使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足,北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開(kāi)水

15、泵,停南翼電,當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電,主扇和局扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí),工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電雷管拖地引腳線(xiàn)被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆,引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人,傷10人,直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元。第21頁(yè)/共73頁(yè)22u試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。u1、直接原因:由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟,瓦斯檢測(cè)員空班漏檢,造成瓦斯局部積聚;該礦煤塵具有爆炸性,又未采取防塵措施,造成井下煤塵積存;電雷管存放不當(dāng),電纜明接頭碰到電雷管引腳線(xiàn),引起雷管爆炸(即點(diǎn)火源),導(dǎo)致此次事故。第22頁(yè)/共73頁(yè)23u2、間

16、接原因:該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗,應(yīng)屬非法煤礦;在不具備安全生產(chǎn)條件下(如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措施等)還在生產(chǎn);當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任;該礦安全管理不足,表現(xiàn)在許多方面,如:安全管理制度沒(méi)有或不健全,如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等;三違現(xiàn)象嚴(yán)重,如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等;井下物料放置混亂,瓦斯檢測(cè)員空班漏檢;該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高,反映出安全教育培訓(xùn)不足等。第23頁(yè)/共73頁(yè)24u 海因里希事故因果連鎖論 傷害事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件,盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個(gè)瞬間,卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第24頁(yè)/

17、共73頁(yè)25u海因里希模型這5塊骨牌依次為:1. 遺傳及社會(huì)環(huán)境(M) 是造成人的缺點(diǎn)的原因;2. 人的缺點(diǎn)(P) 人的缺點(diǎn)是由遺傳和社會(huì)環(huán)境所造成,是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因;3. 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H) 是造成事故的直接原因;4. 事故(D) 即由物體,物質(zhì)或放射線(xiàn)等對(duì)人體發(fā)生作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料的,失去控制的事件;5. 傷害(A) 直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害.第25頁(yè)/共73頁(yè)26u海因里希認(rèn)為,企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為,消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài),中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。第26頁(yè)/共73

18、頁(yè)27uThe domino theory According to W.H. Heinrich (1931), who developed the so-called domino theory, 88% of all accidents are caused by unsafe acts of people, 10% by unsafe actions and 2% by “acts of God”. He proposed a “five-factor accident sequence” in which each factor would actuate(促使) the next s

19、tep in the manner of toppling(傾倒) dominoes lined up in a row. The sequence of accident factors is as follows: 1. ancestry and social environment 2. worker fault 3. unsafe act together with mechanical(機(jī)械的) and physical hazard 4. accident 5. damage or injury.第27頁(yè)/共73頁(yè)28uThe domino theory In the same w

20、ay that the removal(移動(dòng),切除) of a single domino in the row would interrupt the sequence of toppling(傾倒), Heinrich suggested that removal of one of the factors would prevent the accident and resultant(綜合的) injury. Although Heinrich provided no data for his theory, it nonetheless(但是) represents(提出) a us

21、eful point to start discussion and a foundation for future research.第28頁(yè)/共73頁(yè)29u心理動(dòng)力理論 是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個(gè)性動(dòng)力理論引申而來(lái)。弗洛伊德認(rèn)為,精神病不是生理疾病,而是因?yàn)橐恍﹦?dòng)力因素,如情緒混亂,有意識(shí)與無(wú)意識(shí)的記憶及內(nèi)軀力與欲望的沖突所致。而且環(huán)境和家庭的壓力是造成心理失調(diào)乃至精神病的關(guān)鍵。比如缺乏父母慈愛(ài),過(guò)嚴(yán)的懲罰與虐待,兄弟姐妹間的競(jìng)爭(zhēng),過(guò)高的要求及工作學(xué)習(xí)上的一些挫折,都會(huì)影響和破壞身體和心理健康。 缺點(diǎn):心理動(dòng)力理論也存在著只關(guān)注人的因素對(duì)事故的影響的片面性的問(wèn)題,同時(shí)也無(wú)法提供手段去

22、證實(shí)某個(gè)特定的動(dòng)機(jī)與特定事故的必然聯(lián)系。 意義:該理論不僅明確指出無(wú)意識(shí)的動(dòng)機(jī)是可以改變的,不是某個(gè)人本身固有的特性,而且指出了控制由人的心理因素而導(dǎo)致的事故的兩類(lèi)方法,即更改人的愿望滿(mǎn)足的方式或進(jìn)行心理分析。第29頁(yè)/共73頁(yè)30u 1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他們認(rèn)為,事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。第30頁(yè)/共73頁(yè)31u機(jī)械能20072007年8 8月1313日,正在建設(shè)中的鳳凰縣沱江大橋發(fā)生垮塌,釀成特別重大事故。截至16日8時(shí)10分,已找到41名遇難者。經(jīng)初步核實(shí),事故發(fā)生時(shí)涉險(xiǎn)人

23、員123名,經(jīng)過(guò)救援有63人生還,其中21人受傷 事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組由國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)李毅中任組長(zhǎng),下設(shè)事故調(diào)查組,將分別從技術(shù)、管理、綜合等各方面對(duì)這一事故展開(kāi)調(diào)查。第31頁(yè)/共73頁(yè)32u機(jī)械能湖南省有關(guān)部門(mén)迅速查封了涉及勘探、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等各個(gè)方面的技術(shù)資料,對(duì)有關(guān)單位財(cái)務(wù)賬也做了封存。 第32頁(yè)/共73頁(yè)33u電能 美聯(lián)社29日?qǐng)?bào)道,事故發(fā)生在巴基斯坦南部信德省蘇庫(kù)爾附近,那里距信德省首府卡拉奇大約360公里。當(dāng)時(shí),一列滿(mǎn)載乘客的火車(chē)開(kāi)往羅赫里。由于乘客太多、車(chē)內(nèi)座位有限,許多乘客坐在車(chē)頂。坐在車(chē)頂?shù)囊恍┏丝褪殖肿诮唐鞄煤蜆?biāo)語(yǔ)等?;疖?chē)行進(jìn)過(guò)程中,旗幟和標(biāo)語(yǔ)觸及火車(chē)上方的高壓電線(xiàn)

24、,導(dǎo)致車(chē)頂乘客觸電并從火車(chē)上跌落。但鐵路部門(mén)尚未確定,事發(fā)時(shí)究竟有多少乘客坐在車(chē)頂。造成至少11人死亡、40人受傷。第33頁(yè)/共73頁(yè)34u化學(xué)能 2005.11.13吉林省吉林市的中石油吉林石化公司101廠(chǎng)的一化工車(chē)間發(fā)生連續(xù)爆炸。 附近一二百米居民樓的玻璃被大片震碎。第34頁(yè)/共73頁(yè)35有目擊者稱(chēng),整個(gè)松花江江北的化工區(qū)濃煙滾滾,考慮到再次發(fā)生爆炸和化工污染的可能性,當(dāng)?shù)鼐煲褜⒒^(qū)上萬(wàn)居民緊急疏散. 第35頁(yè)/共73頁(yè)36第36頁(yè)/共73頁(yè)37第37頁(yè)/共73頁(yè)38u電離及非電離輻射 電離輻射主要指: 射線(xiàn)、 射線(xiàn)和中子射線(xiàn)等,它們會(huì)造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為x射線(xiàn)、

25、射線(xiàn)、紫外線(xiàn)、紅外線(xiàn)和宇宙射線(xiàn)等射線(xiàn)輻射。 工業(yè)生產(chǎn)中常見(jiàn)的電焊、熔爐等高溫?zé)嵩捶懦龅淖贤饩€(xiàn)、紅外線(xiàn)等有害輻射會(huì)傷害人的視覺(jué)器官。第38頁(yè)/共73頁(yè)39u手機(jī)輻射危害大于香煙, 細(xì)數(shù)手機(jī)輻射七宗罪第39頁(yè)/共73頁(yè)40u上海3G基站建設(shè)遇攔路虎 多方博弈逼政府出手第40頁(yè)/共73頁(yè)41能量類(lèi)型能量類(lèi)型產(chǎn)生的傷害產(chǎn)生的傷害事故類(lèi)型事故類(lèi)型機(jī)械能機(jī)械能刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車(chē)輛傷害、機(jī)械傷物體打擊、車(chē)輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、高處墜落、坍害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆塌、冒頂片幫、放

26、炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓力容器爆炸力容器爆炸熱能熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身全身灼燙、火災(zāi)灼燙、火災(zāi)電能電能干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷觸觸 電電化學(xué)化學(xué)化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災(zāi)中毒和窒息、火災(zāi)電離輻射電離輻射細(xì)胞與亞細(xì)胞成分與功能的破壞細(xì)胞與亞細(xì)胞成分與功能的破壞反應(yīng)堆事故,治療性與診斷性反應(yīng)堆事故,治療性與診斷性照射,輻射性粉塵。具體傷害照射,輻射性粉塵。具體傷害結(jié)果取決

27、于輻射作用部分與方結(jié)果取決于輻射作用部分與方式式表表2-1 能量類(lèi)型與傷害能量類(lèi)型與傷害 第41頁(yè)/共73頁(yè)42u原因分類(lèi) 麥克法蘭特(McFarland):所有的傷害事故(或損壞事故)都是因?yàn)椋航佑|了超過(guò)機(jī)體組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過(guò)量的能量;有機(jī)體與周?chē)h(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等)。因而,各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。下列傷害事故屬于哪種類(lèi)型原因引起的?1.CO中毒2.觸電事故第42頁(yè)/共73頁(yè)43u決定事故后果的因素 事故發(fā)生時(shí),在意外釋放的能量作用下人體(或結(jié)構(gòu))能否受到傷害(或損壞),以及傷害(或損壞)的嚴(yán)重程度如何,取決于作用于:l作用于人體(或結(jié)構(gòu)

28、)的能量的大小l能量的集中程度l人體(或結(jié)構(gòu))接觸能量的部位l能量作用的時(shí)間和頻率等。 從能量意外釋放論出發(fā),預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放,防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。第43頁(yè)/共73頁(yè)44u能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)缺點(diǎn)根據(jù)能量轉(zhuǎn)移論,我們可以得出兩點(diǎn)結(jié)論:一是,能量理論認(rèn)為,能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)是傷亡事故的直接原因,所以我們控制、防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段,就是控制能量源及能量輸送裝置;二是,依照該理論對(duì)傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類(lèi),可以全面概括、闡明傷亡事故類(lèi)型和性質(zhì)。 能量轉(zhuǎn)移論的不足之處是: 實(shí)際應(yīng)用困難。 對(duì)機(jī)械能的分類(lèi)太簡(jiǎn)單,一般只簡(jiǎn)單的分為動(dòng)能和勢(shì)能。 第44頁(yè)/共73頁(yè)

29、45u防止能量逆流于人體的措施(1)限制能量;(2)用較安全的能源取代危險(xiǎn)性大的能源(3)防止能量蓄積,如控制爆炸性氣體的濃度,溜井放礦盡量不要放空(減 少和釋放位能)等;(4)控制能量釋放,采用保護(hù)性容器(如耐壓氧氣罐、盛裝輻射性同位素的 專(zhuān)用容器)以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等;(5)延緩能量釋放,如采用逸出閥、吸收振動(dòng)裝置等;(6)開(kāi)辟釋放能量的渠道,如接地電線(xiàn)、通過(guò)局部通風(fēng)裝置抽排炮煙等;(7)設(shè)置屏障,如防沖擊波的消波室、消聲器以及原子防護(hù)屏等,(8)在人、物與能源之間設(shè)屏障,如防護(hù)罩、防火門(mén)、防水閘等;(9)在人與物之間設(shè)置屏障,如安全帽、安全鞋、手套等個(gè)體防護(hù)(10)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn),如采用

30、雙重絕緣工具、連續(xù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)距離遙控等;(11)改善效果及防止損失擴(kuò)大,如改變工藝流程,變不安全流程為安全流程;(12)修復(fù)或恢復(fù),治療、矯正以及減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。第45頁(yè)/共73頁(yè)46uThe energy transfer theory Those who accept the energy transfer theory put forward the claim that a worker incurs injury or equipment suffers damage through a change of energy, and that for every change

31、 of energy there is a source, a path and a receiver. This theory is useful for determining injury causation and evaluating energy hazards and control methodology(方法論). Strategies(策略) can be developed which are either preventive, limiting or ameliorating(改善) with respect to the energy transfer. 第46頁(yè)/

32、共73頁(yè)47uThe energy transfer theory Control of energy transfer at the source can be achieved by the following means:elimination of the source changes made to the design or specification of elements of the work station preventive maintenance.(預(yù)防措施) The path of energy transfer can be modified by: enclos

33、ure of the path(封閉) installation of barriers(屏障) installation of absorbers (吸收體) positioning of isolators.(隔離) 第47頁(yè)/共73頁(yè)48uThe energy transfer theory The receiver of energy transfer can be assisted by adopting the following measures: limitation of exposure use of personal protective equipment.第48頁(yè)/共

34、73頁(yè)49u擾動(dòng)起源事故模型l 1972年貝雷(Benner)提出了解釋事故致因的綜合概念和術(shù)語(yǔ),同時(shí)把分支事件鏈和事故過(guò)程鏈結(jié)合起來(lái)。 一個(gè)事件的發(fā)生勢(shì)必由有關(guān)人或物所造成。將有關(guān)人或物統(tǒng)稱(chēng)之為“行為者”,其舉止活動(dòng)則稱(chēng)“行為”。這樣,一個(gè)事件可用術(shù)語(yǔ)“行為者”和“行為”來(lái)描述?!靶袨檎摺笨梢允侨魏斡猩臋C(jī)體,如車(chē)工、司機(jī)、廠(chǎng)長(zhǎng);或者任何非生命的物質(zhì),如機(jī)械、車(chē)輪、設(shè)計(jì)圖?!靶袨椤笨梢宰惆l(fā)生的任何事,如運(yùn)動(dòng)、故障、觀(guān)察或決策。第49頁(yè)/共73頁(yè)50u擾動(dòng)起源事故模型l 1974年勞倫斯(Lawrence)利用上述理論提出了擾動(dòng)起源論。該理論認(rèn)為: “事件”是構(gòu)成事故的因素,任何事故當(dāng)它處于

35、萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動(dòng)”,此擾動(dòng)為起源事件。 事故形成過(guò)程是一組自覺(jué)或不自覺(jué)的,指向某種預(yù)期的或不測(cè)結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過(guò)程是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中,即可維持能流穩(wěn)定而不偏離,從而達(dá)到安全生產(chǎn)*如果行為者行為不當(dāng)或發(fā)生過(guò)故障,則對(duì)上述平衡產(chǎn)生擾動(dòng),就臺(tái)破壞和結(jié)束自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡而開(kāi)始事故進(jìn)程,一事件繼發(fā)另一事件,最終導(dǎo)致“終了事件”事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會(huì)依此引起能量釋放或其他變化。 第50頁(yè)/共73頁(yè)51u瑟利模型 瑟利模型是美國(guó)人瑟利(J. Surry)在1969年提出的,是一個(gè)典型的根據(jù)人的認(rèn)知過(guò)程分析事故致因的理論.

36、 該模型把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段,這兩個(gè)階段各自包括一組類(lèi)似的人的信息處理過(guò)程, 即感覺(jué),認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng). 第51頁(yè)/共73頁(yè)52危險(xiǎn)釋放NNNNNNYYYYYY對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎?感覺(jué)到了這警告嗎?認(rèn)識(shí)到了這警告嗎?知道如何避免危險(xiǎn)嗎?決定要采取行動(dòng)嗎?行為響應(yīng), 能避免嗎?認(rèn)識(shí)感覺(jué)危險(xiǎn)出現(xiàn)NNNNNNYYYYYY對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎?感覺(jué)到了這警告嗎?認(rèn)識(shí)到了這警告嗎?知道如何避免危險(xiǎn)嗎?決定要采取行動(dòng)嗎?行為響應(yīng), 能避免嗎?認(rèn)識(shí)感覺(jué)第52頁(yè)/共73頁(yè)53 運(yùn)用瑟利模型,分析2012-10-6湖南懷化常吉高速槽罐車(chē)爆炸事故過(guò)程?第53頁(yè)/共73頁(yè)54u瑟利模型的意

37、義 瑟利模型不僅分析了危險(xiǎn)出現(xiàn)、釋放直至導(dǎo)致事故的原因,而且還為事故預(yù)防提供了一個(gè)良好的思路。即要想預(yù)防和控制事故,l首先應(yīng)采用技術(shù)的手段使危險(xiǎn)狀態(tài)充分地顯現(xiàn)出來(lái),使操作者能夠有更好的機(jī)會(huì)感覺(jué)到危險(xiǎn)的出現(xiàn)成釋放,這樣才有預(yù)防或控制事故的條件和可能;l其次應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)和教育的手段,提高人感覺(jué)危險(xiǎn)信號(hào)的敏感性,包括抗干擾能力等,同時(shí)也應(yīng)采用相應(yīng)的技術(shù)手段幫助操作者正確地感覺(jué)危險(xiǎn)狀態(tài)信息,如采用能避開(kāi)干擾的警告方式或加大警告信號(hào)的強(qiáng)度等; 第54頁(yè)/共73頁(yè)55u瑟利模型的意義l第三應(yīng)通過(guò)教育和培訓(xùn)的手段使操作者在感覺(jué)到警告之后,準(zhǔn)確地理解其含義,并知道應(yīng)采取何種措施避免危險(xiǎn)發(fā)生或控制其后果。同時(shí),在

38、此基礎(chǔ)上,結(jié)合各方面的因素做出正確的決策;l最后,則應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)及其輔助設(shè)施的設(shè)計(jì)使人在做出正確的決策后,有足夠的時(shí)間和條件做出行為響應(yīng),并通過(guò)培訓(xùn)的手段使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應(yīng)。 第55頁(yè)/共73頁(yè)566. 變化失誤理論 又稱(chēng), 其主要觀(guān)點(diǎn)是:運(yùn)行系統(tǒng)中能量和失誤相對(duì)應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因.沒(méi)有變化就沒(méi)有事故.圖變化失誤事故的關(guān)系第56頁(yè)/共73頁(yè)57l變化1,引進(jìn)了一套更大、效率更高的設(shè)備。l變化2,老設(shè)備停用,部分被拆除。l變化3,新生設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)及效率起初達(dá)不到要求。l變化4,對(duì)該廠(chǎng)產(chǎn)品的需求量與日劇增。l變化5,重新啟用老設(shè)備。l變化6,要求盡可能快地恢復(fù)老設(shè)備的操作控

39、制并投產(chǎn)。l失誤1,沒(méi)有做全面的危險(xiǎn)分析和充分的準(zhǔn)備工作。l變化7,某些冗余安全控制裝置沒(méi)有馬上啟用。:設(shè)備爆炸,6人死亡。l結(jié)果例:某化工廠(chǎng)壓力容器爆炸事故進(jìn)行如下變化分析變化前,該廠(chǎng)已正常運(yùn)轉(zhuǎn)苦干年,事故率相對(duì)穩(wěn)定。 第57頁(yè)/共73頁(yè)58圖2-7觀(guān)察到變化時(shí)的變化分析過(guò)程圖2-8觀(guān)察到后果時(shí)的變化分析過(guò)程第58頁(yè)/共73頁(yè)59l(1)計(jì)劃的變化和未計(jì)劃的變化。l (2)實(shí)際的變化和潛在的變化。l (3)時(shí)間的變化。l (4)技術(shù)的變化。l (5)人的變化。l (6)社會(huì)的變化。l (7)組織的變化。l (8)操作的變化。l (9)宏觀(guān)的變化和微觀(guān)的變化。第59頁(yè)/共73頁(yè)60u軌跡交叉論

40、 軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論. 其基本思想是: 傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果.這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個(gè)發(fā)展系列.當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過(guò)程中,在一定時(shí)間,空間發(fā)生了接觸,使能量逆流于人體時(shí),傷害事故就會(huì)發(fā)生.第60頁(yè)/共73頁(yè)61u軌跡交叉論接觸圖2-7軌跡交叉論事故模型第61頁(yè)/共73頁(yè)62u人的事件鏈 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面而產(chǎn)生:生理、心理缺陷;社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷;后天的身體缺陷;視、聽(tīng)、嗅、味、觸五感官能量分配上的差異;行為失誤。人的行動(dòng)自由度很大生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響

41、,加上自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。第62頁(yè)/共73頁(yè)63u物的事件鏈?zhǔn)鹿蕚?A.設(shè)計(jì)上的缺陷,如用材不當(dāng),強(qiáng)度計(jì)算錯(cuò)誤,細(xì)構(gòu)完整性差,采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等;B制造、工藝流程上的缺陷;C.維修保養(yǎng)上的缺陷,降低了可靠性;D使用運(yùn)轉(zhuǎn)上的缺陷;E作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。第63頁(yè)/共73頁(yè)64u人與物在事故致因中的地位 海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國(guó)的75000起工業(yè)傷害事故,發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98的事故是可以預(yù)防的,只有2的事故超出人的能力所能達(dá)到的范圍,是不可預(yù)防的。 在可預(yù)防的工業(yè)事故中,以人的不安全行為為主要原因的事故占88,以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10。根據(jù)海因里希的研

42、究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行為,或者是由于物的不安全狀態(tài),沒(méi)有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的。于是,他得出的結(jié)論是,幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。第64頁(yè)/共73頁(yè)65u人與物在事故致因中的地位 根據(jù)日本的統(tǒng)計(jì)資料,1969年機(jī)械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中,96的事故與人的不安全行為有關(guān),91的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān) 1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中,與人的不安全行為有關(guān)的占94.5,與物的不安全狀態(tài)有關(guān)的占83.5。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明,大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生,既出于人的不安全行為,也由于物的不安全狀

43、態(tài)。在高速旋轉(zhuǎn)的砂輪上磨制產(chǎn)品,砂輪飛出傷人?工人極度疲勞,上班作業(yè)時(shí)不慎,磨傷手指?工人正常上班作業(yè)時(shí)不慎,磨傷手指?第65頁(yè)/共73頁(yè)66u人與物在事故致因中的地位 現(xiàn)在,越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到,一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生,除了人的不安全行為之外,一定存在著某種不安全條件。R斯奇巴(R.Skiba)指出,生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對(duì)事故的發(fā)生有影響,并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的發(fā)生作用更大些。l例如,美國(guó)鐵路車(chē)輛安裝自動(dòng)連接器之前,每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車(chē)輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門(mén)的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸因于工人的錯(cuò)誤或不注意。后來(lái),根據(jù)政府法令的要求,把所有鐵路車(chē)輛都裝上了自動(dòng)連接

44、器,結(jié)果車(chē)輛連結(jié)作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。第66頁(yè)/共73頁(yè)67u人與物在事故致因中的地位 人的因素和物的因素互為因果,有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為。反之,人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)發(fā)展,或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而,人流和物流兩條軌跡交叉呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。第67頁(yè)/共73頁(yè)68u事故致因理論到目前為止,事故致因理論的發(fā)展還很不完善,還沒(méi)有給出對(duì)于事故致因進(jìn)行預(yù)測(cè)、預(yù)防的普通而有效的方法。某個(gè)事故致因理論只能在某類(lèi)事故的研究、分析中起到指導(dǎo)或參考作用。然而,我們必須認(rèn)識(shí)到,通過(guò)對(duì)事故致因理論的研究,可以使我們深人理解事故發(fā)生的機(jī)理,指導(dǎo)我們的事故調(diào)查分析乃至預(yù)防

45、工作,為系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和安全決策提供充分的信息和依據(jù),最終促使對(duì)事故的研究從定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展,為事故的定量分析和預(yù)測(cè)奠定基礎(chǔ),真正實(shí)現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。 第68頁(yè)/共73頁(yè)69uMultiple causation theory Multiple causation theory is an outgrowth of the domino theory, but it postulates(假定)that for a single accident there may be many contributory(貢獻(xiàn)的, 捐助的) factors, causes a

46、nd sub-causes, and that certain combinations of these give rise to accidents. According to this theory, the contributory factors can be grouped into the following two categories:多因素致因理論是由多米諾骨牌理論發(fā)展而來(lái)的一種理論,但此理論認(rèn)為對(duì)一起事故而言,存在多種觸發(fā)因素、致因因素、間接因素并且按一定方式結(jié)合在一起共同導(dǎo)致事故發(fā)生。根據(jù)此理論,觸發(fā)因素可分以以下兩類(lèi):第69頁(yè)/共73頁(yè)70uMultiple causation theory Behavioural. This category includes factors pertaining(與.有關(guān)系的)to the worker, suc

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