從jnc8看中西結(jié)合高血壓診療

1、從從JNC8看高血壓中西結(jié)合診療看高血壓中西結(jié)合診療 心病三科心病三科 王強(qiáng)王強(qiáng)高血壓是最常見的心血管病多種心腦血管疾病的導(dǎo)火索促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險大大增高50%無癥狀被稱為人類健康的“無形殺手”。是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題 高血壓已納入中國公共衛(wèi)生慢病管理 2002年發(fā)病率18.8% 總體上升總體上升每10個成年人中就有2人患有高血壓， 約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。 中國心血管病報告 2012我國2.9億心血管疾病病種分布高血壓2.66 億 ，發(fā)病率24%腦卒中至少 700 萬 心肌梗死 250 萬 心力衰竭 450萬 肺心病 500 萬 風(fēng)濕

2、性心臟病 250 萬 先天性心臟病200萬中國心血管病報告 2014我國3.0億心血管疾病病種分布高血壓2.7 億 發(fā)病率25.5%從2002年到2014年隨著人口增長，高血壓成人發(fā)病率維持在10人中2人的水平發(fā)病率知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率1991年26.3%12.1%2.8%2000年44.7%28.2%8.1%2002年30.2%24.7%6.1%2012年42.6%34.1%9.3%按照目前發(fā)病率計算，目前高血壓2.7億，有2.7億X90.7%=2.43億未達(dá)標(biāo)按照 2010年石家莊市人口總量第一次突破1000萬計算，石家莊有9千萬血壓未達(dá)標(biāo)如果不控制，510年后這9千萬都有

3、因為心血管、腦血管、腎病躺在石家莊的醫(yī)院的危險高血壓不控制會導(dǎo)致多少心腦血管??？主動脈夾層50%與高血壓相關(guān)房顫50%與高血壓相關(guān)高血壓加速糖尿病人腎損傷高血壓與腦卒中密切相關(guān)高血壓與冠心病密切相關(guān)高血壓致心力衰竭發(fā)病率增高妊娠高血壓導(dǎo)致子癇沒有誰敢讓病人不控制高血壓而觀察事件發(fā)病率上工治未病高血壓是心腦血管病的未病 “控制好高血壓”功在千秋如何控制高血壓？2003年美國JNC7高血壓指南2010中國高血壓指南2013歐洲高血壓指南2013年底，ASH/ISH美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南2014美國JNC8高血壓指南（引起更多爭議）2014年JNC8美國高血壓治療指南推薦與新視點主要有九條新

4、推薦和三個常見臨床問題解答九條推薦均圍繞三個問題展開今天內(nèi)容，從三個問題揭開高血壓診療面紗JNC8提出的臨床問題（1）高血壓患者開始治療的時間點。（2）降壓目標(biāo)值。（3）高血壓治療起始用藥。問題一：治療時間對于小于30歲、3059歲一般高血壓患者，強(qiáng)烈推薦在DBP90mmHg時起始藥物治療生活方式干預(yù)對舒張壓無效？18歲不能改良生活方式？合并危險因素多，等待生活方式改良后的降壓風(fēng)險大嗎？降壓時機(jī)對于60歲的一般高血壓患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg時開始使用降壓藥物治療，比原來的指標(biāo)高出10mmHg，導(dǎo)致收縮壓140-150mmHg大于60歲者，暴露于心血管病危險之中大于60

5、歲150/90mmHg合并靶器官功能損害者？癥狀明顯？合并其他危險因素？那什么時候開始降壓？只要發(fā)現(xiàn)就開始高血壓損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮修復(fù)形成斑塊什么時候開始服用藥物？1級高血壓，可以首先運(yùn)動+飲食調(diào)控，但幾周（3個月內(nèi)）后無效，應(yīng)該積極啟動藥物降壓治療 高血壓2級或3級，都應(yīng)該積極啟動藥物治療指南是基礎(chǔ)知識、須結(jié)合臨床實際高血壓是需要評估后才開始治療的2013歐洲高血壓指南危險分層更實用問題二：目標(biāo)值管理小于30歲、3059歲一般高血壓患者，將血壓降至DBP90mmHg的目標(biāo)值。 對于60歲的一般高血壓患者，降壓目標(biāo)值為SBP150mmHg和DBP90mmHg大于60歲的個體仍可繼續(xù)使用2003

6、年JNC7基于專家意見的SBP目標(biāo)值140mmHg。SBP130mmHg是糖尿病合并高血壓患者通常推薦的目標(biāo)值更新研究目標(biāo)值2015年9月出來的SPRINT研究納入9300余例50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者，原計劃隨訪4-6年，但因強(qiáng)化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。與收縮壓140mmHg目標(biāo)相比，收縮壓控制在120mmHg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25。 到底血壓該控制到多少？糖尿病指南高血壓控制（130/80）腎臟病指南高血壓控制(120/80)冠心?。薄⒙允录└哐獕嚎刂?130/80或更低)急性梗死指南高血壓控制（小于180不處理血壓）急性腦出血高血

7、壓控制（140-180）圍手術(shù)期高血壓控制（急診小于180/110，擇期中青年、糖尿病130/80、高血壓腎125-130/75-80）高血壓急癥/次急癥高血壓控制（降低20%）主動脈夾層高血壓控制（120/80）妊娠高血壓控制（140/90）兒童高血壓管理(年齡X2+80)能低更低最好達(dá)到這些目標(biāo)就安然無恙了嗎？合并危險因素?不良生活方式持續(xù)?僅控制血壓、不控制其他危險因素、不改變不良生活方式，心腦血管疾病危險仍存在了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素血脂代謝異常糖代謝異常高同型半胱氨酸水平高尿酸血癥脂肪肝怎么就知道達(dá)標(biāo)了呢？晨峰高血壓清晨高血壓隱匿性高血壓白大衣性高血壓體位性低血壓夜間高血壓動態(tài)

8、血壓評估更重要24小時動態(tài)血壓的評估全天全天130/80，白天135/85，夜間125/75夜間血壓下降率10-20%血壓負(fù)荷小于10%診室血壓140/90，家庭自測血壓135/85問題三：高血壓起始藥物應(yīng)用有關(guān)疑問首選降壓藥物相當(dāng)明確（ACEI、ARB、CCB）合并冠心病是否可以首選受體阻滯劑？-受體拮抗劑何時應(yīng)用？夜間高、老年男腎素抑制劑阿利吉侖？按照指南血壓不達(dá)標(biāo)腫么辦？頑固性高血壓？ 原發(fā)性高血壓 強(qiáng)化生活方式改良 藥物重新滴定 利尿劑使用 新技術(shù)的應(yīng)用 繼發(fā)性高血壓治療高血壓新技術(shù) 一一. 去腎交感神經(jīng)術(shù)去腎交感神經(jīng)術(shù)射頻消融系統(tǒng)治療性血管內(nèi)超聲藥物灌注性消融系統(tǒng) 二二. 壓力反射激

9、活治療壓力反射激活治療三三. 髂動靜脈吻合術(shù)髂動靜脈吻合術(shù)常見不良生活方式吸煙大量飲酒：男20克，女18克鹽攝入量緊張和熬夜少運(yùn)動（運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)）肥胖（體重指數(shù)）高血壓常用藥物有哪幾類？ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿劑：托、布、帕、螺、噻 受體阻滯劑： 洛爾-受體拮抗劑 ：嗪、酚妥拉明腎素抑制劑 ：阿利吉侖繼發(fā)性高血壓有哪些？甲亢甲亢妊娠妊娠腎實質(zhì)和腎血管疾病腎實質(zhì)和腎血管疾病原醛原醛嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥大動脈炎大動脈炎主動脈縮窄主動脈縮窄先天大動脈血管畸形先天大動脈血管畸形 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征繼發(fā)性高血壓的常規(guī)輔助檢查常規(guī)輔助檢查

10、四肢動脈血壓四肢動脈血壓血電解質(zhì)：低鉀血電解質(zhì)：低鉀甲狀腺功能甲狀腺功能高血壓四項：低腎素型高血壓四項：低腎素型腎上腺腎上腺CT/CT/彩超：腎上腺增生彩超：腎上腺增生/ /腺瘤腺瘤/ /占位等占位等常見繼發(fā)性高血壓的特殊檢查特殊檢查低鹽后的立、臥位高血壓四項檢測低鹽后的立、臥位高血壓四項檢測 2424小時尿鉀、尿鈉小時尿鉀、尿鈉血、尿兒茶酚胺血、尿兒茶酚胺血漿皮質(zhì)醇節(jié)律血漿皮質(zhì)醇節(jié)律地塞米松抑制試驗地塞米松抑制試驗?zāi)I動脈造影腎動脈造影腎圖腎圖腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描睡眠監(jiān)測睡眠監(jiān)測中醫(yī)治療高血壓( (一一) )對原發(fā)性高血壓的病因認(rèn)識對原發(fā)性高血壓的病因認(rèn)識 以內(nèi)傷為主，病位

11、主要在肝腎，肝與腎的陰陽失調(diào)是基本以內(nèi)傷為主，病位主要在肝腎，肝與腎的陰陽失調(diào)是基本因素。因素。本病總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、本病總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、氣血不足、脾腎兩虛為病之本；氣血不足、脾腎兩虛為病之本；實證：肝火上炎、風(fēng)陽上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡(luò)為病之實證：肝火上炎、風(fēng)陽上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡(luò)為病之標(biāo)。標(biāo)。辨證時應(yīng)分清病期、臟腑虛實及氣血陰陽的盛衰。辨證時應(yīng)分清病期、臟腑虛實及氣血陰陽的盛衰。 2002中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陳可冀陳可冀1 1、肝：、肝： 情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪傷陰耗液，情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪傷陰耗液，即

12、可出現(xiàn)本虛標(biāo)實的陰虛陽亢證；即可出現(xiàn)本虛標(biāo)實的陰虛陽亢證； 肝陽升動無制，即可發(fā)生肝陽升動無制，即可發(fā)生肝風(fēng)內(nèi)動肝風(fēng)內(nèi)動； 肝腎陰虛肝腎陰虛，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽，可致，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽，可致氣陰兩虛、陰陽兩虛及脾腎陽虛證氣陰兩虛、陰陽兩虛及脾腎陽虛證 肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻塞木不疏土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻塞中焦，使清陽不升，濁陰不降或氣郁日久，影響血中焦，使清陽不升，濁陰不降或氣郁日久，影響血分，血瘀血內(nèi)停，也時導(dǎo)致本病分，血瘀血內(nèi)停，也時導(dǎo)致本?。? 2、脾：、脾： 飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過食肥飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過食肥甘，

13、脾胃失運(yùn)，聚濕生痰，甘，脾胃失運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，上痰濁中阻，上蒙清竅，蒙清竅，可致本病。可致本病。 過食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾過食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾腎陽虛，清陽不展，或腎陽虛，清陽不展，或陽虛水泛，上凌清陽虛水泛，上凌清竅竅也可導(dǎo)致本病；也可導(dǎo)致本?。? 3腎：腎： 勞倦虛衰，房室過度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎勞倦虛衰，房室過度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎水不足，木少滋榮，可致水不足，木少滋榮，可致陰虛陽亢型陰虛陽亢型高血壓病高血壓病 若水虧不能濟(jì)火致心火上炎，或勞心過度，耗傷若水虧不能濟(jì)火致心火上炎，或勞心過度，耗傷陰血，心火熾盛，下汲腎水，均可導(dǎo)致以失眠、多夢陰血，

14、心火熾盛，下汲腎水，均可導(dǎo)致以失眠、多夢為主的為主的心腎不交型心腎不交型高血壓病。高血壓病。 中醫(yī)對高血壓的辨證分型和治療中醫(yī)對高血壓的辨證分型和治療1 1、肝火上炎、肝火上炎 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽 干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù) 治療法則：清肝瀉火治療法則：清肝瀉火方劑選擇方劑選擇: :龍膽瀉肝湯加減龍膽瀉肝湯加減方藥組成：方藥組成：龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。 化裁加減：天麻、鉤藤、防風(fēng)、谷精草、密蒙花化裁加減：天麻、鉤藤、防風(fēng)、谷

15、精草、密蒙花2 2、陰虛陽亢、陰虛陽亢 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠健頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠健忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌紅忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)少苔，脈弦細(xì)數(shù)治療法則：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽治療法則：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽 方劑選擇方劑選擇: :陽亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減陽亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減 陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減 方藥組成：方藥組成：天麻鉤藤石決明，杜仲牛膝桑寄生， 梔子黃芩益母草，茯神夜交安神寧。 杞菊地黃丸（略）杞菊地黃丸（略）3 3、肝風(fēng)內(nèi)動、肝風(fēng)內(nèi)動(1)(1)實風(fēng)實風(fēng)

16、 癥狀特點：癥狀特點： 眩暈欲仆，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項強(qiáng)硬，眩暈欲仆，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項強(qiáng)硬，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，煩躁不安牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，煩躁不安 甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)； 治療法則：涼肝熄風(fēng)治療法則：涼肝熄風(fēng) 方劑選擇方劑選擇: :羚羊鉤藤湯加減羚羊鉤藤湯加減 方藥組成：方藥組成：羚角鉤藤茯菊桑, 貝草竹茹芍地黃, 涼肝熄風(fēng)又養(yǎng)陰,肝熱生風(fēng)急煎嘗?；眉訙p：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母化裁加減：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母(2)(2)虛風(fēng)虛風(fēng)癥狀特點：癥狀特點： 頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕肉頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕肉瞤，兩目

17、于澀，視物昏花，舌紅少苔，脈弦細(xì)瞤，兩目于澀，視物昏花，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)數(shù)治療法則：育陰攝納治療法則：育陰攝納 斂陽熄風(fēng)斂陽熄風(fēng)方劑選擇方劑選擇: :大定風(fēng)珠加減大定風(fēng)珠加減 方藥組成：方藥組成：大定風(fēng)珠雞子黃，芍麥麻仁干地黃， 三甲阿膠五味子，滋陰熄風(fēng)是妙方。化裁加減化裁加減 ：天麻、鉤藤：天麻、鉤藤4 4氣陰兩虛氣陰兩虛 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健忘，頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動則心悸汗五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動則心悸汗出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)無出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)無力。力。

18、治療法則：益氣養(yǎng)陰治療法則：益氣養(yǎng)陰 方劑選擇方劑選擇: :參芪參芪+ +杞菊地黃湯加減杞菊地黃湯加減 方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯苓方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯苓 澤瀉重用澤瀉重用化裁加減：牡蠣、龍骨等鎮(zhèn)心安神化裁加減：牡蠣、龍骨等鎮(zhèn)心安神5 陰陽兩虛 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，烘熱，神疲乏力，夜間多尿，四肢不溫，形寒烘熱，神疲乏力，夜間多尿，四肢不溫，形寒怯冷，陽痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力怯冷，陽痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力 治療法則：治療法則：滋陰助陽 方劑選擇方劑選擇: :右歸丸加減 方藥組成

19、：方藥組成：右歸丸中地附桂,山藥茱萸菟絲歸, 杜仲鹿膠枸杞子,益火之源此方魁?；眉訙p：龍骨、牡蠣、潛鎮(zhèn)虛陽化裁加減：龍骨、牡蠣、潛鎮(zhèn)虛陽6 脾腎陽虛癥狀特點：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，頭目癥狀特點：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，頭目眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，大便搪眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，大便搪瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力。瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力。 治療法則：治療法則：溫補(bǔ)脾腎 方劑選擇方劑選擇: :附子理中丸加減 方藥組成：方藥組成：制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草?；眉訙p：葛根、桂枝、當(dāng)歸、杜仲、

20、牛膝化裁加減：葛根、桂枝、當(dāng)歸、杜仲、牛膝7 痰濁中阻 癥狀特點：癥狀特點： 頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重如蒙，胸院滿頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重如蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔白悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑或濡滑膩，脈弦滑或濡滑治療法則：治療法則：燥濕祛痰 健脾和胃 方劑選擇方劑選擇: :半夏白術(shù)天麻湯加減。 方藥組成：方藥組成：半夏白術(shù)天麻湯，苓草橘紅棗生姜； 眩暈頭痛風(fēng)痰盛，痰化風(fēng)熄復(fù)正常。化裁加減：羌活、防風(fēng)、葛根化裁加減：羌活、防風(fēng)、葛根8 瘀血內(nèi)阻 癥狀特點：癥狀特點： 頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸怔頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸怔仲，兩脅刺痛

21、，四肢作痛，麻木，夜間尤甚，仲，兩脅刺痛，四肢作痛，麻木，夜間尤甚，舌質(zhì)紫或有痰斑，脈細(xì)澀或細(xì)結(jié)。舌質(zhì)紫或有痰斑，脈細(xì)澀或細(xì)結(jié)。治療法則：治療法則：活血化瘀 方劑選擇方劑選擇: :桃紅四物場加減 方藥組成：方藥組成： 四物湯中桃紅入,活血行血又逐瘀?；眉訙p：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶化裁加減：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶9 心腎不交 癥狀特點：癥狀特點： 心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢，頭暈耳心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療法則：治療法則：滋水清心 方劑選擇方劑選擇: :黃連阿膠湯合交泰丸加減 方藥組成：方藥組成：黃連阿膠治少陰,煩

22、躁不寐脈數(shù)頻。 舌尖如梅是的候,芩連芍膠黃攪勻化裁加減：炒棗仁、磁石、知母、麥冬化裁加減：炒棗仁、磁石、知母、麥冬10沖任失調(diào)癥狀特點：癥狀特點： 頭面烘熱汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽干口燥，腰膝酸頭面烘熱汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽干口燥，腰膝酸軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌質(zhì)談紅，軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌質(zhì)談紅，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治療法則：治療法則：補(bǔ)腎瀉火 調(diào)理沖任 方劑選擇方劑選擇: :二仙湯加減 方藥組成：方藥組成：二仙湯將癮疹醫(yī),仙茅巴戟仙靈脾, 方中知柏當(dāng)歸合,調(diào)補(bǔ)沖任貴合機(jī)?；眉訙p：杜仲，牛膝、細(xì)辛、桂枝從高血壓癥狀，看中醫(yī)研究

23、的范疇從高血壓癥狀，看中醫(yī)研究的范疇臨床上約半數(shù)病人多年無癥狀。臨床上約半數(shù)病人多年無癥狀。早期癥狀常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力不早期癥狀常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲勞等。集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲勞等。后期由于小動脈硬化及大、中動脈的粥樣硬化引起腦、心、后期由于小動脈硬化及大、中動脈的粥樣硬化引起腦、心、腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎功能衰腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎功能衰竭等。竭等。 我們還可以在我們還可以在 “ “眩暈眩暈”、“頭痛頭痛”文獻(xiàn)中，獲得初期高血文獻(xiàn)中，獲

24、得初期高血壓病的研究和治療思路壓病的研究和治療思路在在“胸痹胸痹”、“關(guān)格關(guān)格”、“中風(fēng)中風(fēng)”、“卒中卒中”、“厥證厥證”等文獻(xiàn)中，找到終末期靶器官損害的研究范疇。等文獻(xiàn)中，找到終末期靶器官損害的研究范疇。李士懋教授辨治特色李士懋教授辨治特色溯本求源溯本求源 平脈辨證平脈辨證根于中醫(yī)理論基礎(chǔ)：根于中醫(yī)理論基礎(chǔ)：認(rèn)為任何偏離中醫(yī)辨證論治體系的理論，都不是中醫(yī)；溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法：認(rèn)為脈可定病因、病性、病位、病勢； 以“沉取有力為實，無力為虛沉取有力為實，無力為虛”為診脈綱領(lǐng)“恒動觀恒動觀”：認(rèn)為疾病是不斷的發(fā)生、發(fā)展和變化的善用經(jīng)方善

25、用經(jīng)方 強(qiáng)調(diào)整體觀下的靈活辨證論治靈活辨證論治，形成“方無定方、法方無定方、法無定法無定法”的診療特色。 在靈活的平脈辨證治療高血壓時發(fā)現(xiàn)萬因可致高血壓千方可療高血壓關(guān)鍵在辨證準(zhǔn)確、選方對證我傳承李教授經(jīng)驗治療高血壓的驗案1 1 通腑治療高血壓病通腑治療高血壓病2 2 汗法治療高血壓病汗法治療高血壓病王某，女，王某，女，8080歲。歲。高血壓病史高血壓病史3030余年。余年。入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，波動在波動在120-180/70-100mmHg120-180/70-100mmHg。頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便

26、秘結(jié)，頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)，3-53-5日一日一行、口干、口苦、納少、寐差，行、口干、口苦、納少、寐差，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，法以清熱豁痰、降濁通腑，法以清熱豁痰、降濁通腑，方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。方藥組成：方藥組成： 瓜蔞瓜蔞 20g20g 清半夏清半夏9g9g 黃連黃連6g6g 枳實枳實18g18g、 厚樸厚樸18g18g 大黃大黃10g10g 萊菔子萊菔子10g10g 火麻仁火麻仁20g20g、 茯苓茯苓10g10g 白術(shù)白術(shù)1

27、0g10g 陳皮陳皮10g10g 干姜干姜3g3g 3 3劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。按：高血壓病屬于中醫(yī)眩暈、頭痛范疇，臨床治療多采用高血壓病屬于中醫(yī)眩暈、頭痛范疇，臨床治療多采用平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之法。平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之法。本案何以通腑瀉濁？本案何以通腑瀉濁？ 脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰熱邪實之侯。由此可知，胸脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰熱邪實之侯。由此可知，胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)為痰熱壅滯于中下焦之癥，中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)為痰熱壅滯于中下焦之癥，其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。故以小陷胸湯

28、清熱化痰、寬胸散結(jié)，去處中焦壅滯；故以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，去處中焦壅滯；三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以苓、術(shù)、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧苓、術(shù)、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧護(hù)脾陽，防止諸藥寒涼傷正之意。護(hù)脾陽，防止諸藥寒涼傷正之意。 諸藥合用，便通氣暢。諸藥合用，便通氣暢。所謂所謂“病在上，取之下病在上，取之下”。通腑泄?jié)岱ㄊ骨濉Ｍǜ節(jié)岱ㄊ骨鍤獾蒙瑵釟獾媒?，氣機(jī)升降有度，眩暈自止，氣得升，濁氣得降，氣機(jī)升降有度，眩暈自止，血壓得穩(wěn)。血壓得穩(wěn)。1、腹

29、痛腹脹、和、腹痛腹脹、和/或排氣減少、和或排氣減少、和/排便不暢、甚排便不暢、甚至便秘，或者每日進(jìn)食不減，而排便量少，失氣頻至便秘，或者每日進(jìn)食不減，而排便量少，失氣頻傳，或雖然排便，卻燥如羊糞。傳，或雖然排便，卻燥如羊糞。2、可兼有口氣臭穢，噯氣吞酸，面紅油赤，痰粘、可兼有口氣臭穢，噯氣吞酸，面紅油赤，痰粘尿黃，口干舌燥，心煩易怒，亂夢繚繞，發(fā)熱汗出尿黃，口干舌燥，心煩易怒，亂夢繚繞，發(fā)熱汗出，3、立位腹平片或、立位腹平片或CT:小腸有階梯狀氣液平面、和小腸有階梯狀氣液平面、和/或結(jié)腸積氣、和或結(jié)腸積氣、和/或糞塊影。或糞塊影。4、舌苔厚膩、脈弦滑有力、舌苔厚膩、脈弦滑有力使用下法標(biāo)準(zhǔn)使用下

30、法標(biāo)準(zhǔn)下法說明下法說明 無論高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰無論高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，還是肺部感染、腦梗死、皮膚病等等竭，還是肺部感染、腦梗死、皮膚病等等，無論病久還是病急，凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，無論病久還是病急，凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，皆可邪熱攻下皆可邪熱攻下大便頭干不出者，當(dāng)給予開塞露灌腸或蜜大便頭干不出者，當(dāng)給予開塞露灌腸或蜜煎導(dǎo)開路。煎導(dǎo)開路。攻下當(dāng)平脈辨別虛實，攻下當(dāng)平脈辨別虛實，“脈沉取有力者為脈沉取有力者為實，沉取無力者為虛實，沉取無力者為虛”。如僅有如僅有1-3條，而脈虛無力，或細(xì)或大，或條，而脈虛無力，或細(xì)或大，或浮或沉，或弦或緊，當(dāng)益氣溫陽、填精益浮或沉，或弦或緊，當(dāng)益氣溫

31、陽、填精益血基礎(chǔ)上給予瀉下，不可妄下，傷及正氣血基礎(chǔ)上給予瀉下，不可妄下，傷及正氣瀉熱攻下方瀉熱攻下方厚樸厚樸20g,枳實枳實15g,酒大黃酒大黃10g,栝樓栝樓20g,火麻仁火麻仁30g，炒杏仁，炒杏仁10g咳喘者：加清半夏、桔梗、蘆根、冬瓜子咳喘者：加清半夏、桔梗、蘆根、冬瓜子尿黃口苦者尿黃口苦者:加龍膽草、梔子、黃芩加龍膽草、梔子、黃芩心煩亂夢者心煩亂夢者:加黃連、龍骨、牡蠣、炒酸棗仁加黃連、龍骨、牡蠣、炒酸棗仁脈沉有力者：加升降散脈沉有力者：加升降散脈洪大有力者：加白虎湯脈洪大有力者：加白虎湯脈細(xì)數(shù)者：加增液湯脈細(xì)數(shù)者：加增液湯脈弱無力者：加人參黃芪湯、濟(jì)川煎脈弱無力者：加人參黃芪湯、

32、濟(jì)川煎脈緊畏寒者：加附子、桂枝、干姜脈緊畏寒者：加附子、桂枝、干姜停用下法標(biāo)準(zhǔn)停用下法標(biāo)準(zhǔn)1 1、便暢：大便、便暢：大便1-31-3次次/ /天，便量較多，而非天，便量較多，而非日一次，便少如豆。大便從球或硬塊，變?nèi)找淮危闵偃缍?。大便從球或硬塊，變成條狀，或稀溏如粥，不可瀉如稀水，恐成條狀，或稀溏如粥，不可瀉如稀水，恐傷正氣。傷正氣。2 2、兼有的癥狀減輕、兼有的癥狀減輕3 3、腹平片或、腹平片或CTCT：氣液平消失，積氣、分塊：氣液平消失，積氣、分塊消失；消失；4 4、脈和：脈撫之平緩，不急不燥，按之不、脈和：脈撫之平緩，不急不燥，按之不硬不軟。膩苔變薄硬不軟。膩苔變薄下后調(diào)養(yǎng)下后調(diào)養(yǎng) 便

33、下后，參其脈證，隨證治之。便下后，參其脈證，隨證治之。納呆者，香砂養(yǎng)胃丸和越菊保和丸主之；納呆者，香砂養(yǎng)胃丸和越菊保和丸主之；虛弱者，可以糜粥養(yǎng)之；虛弱者，可以糜粥養(yǎng)之；便溏者改參苓白術(shù)散化裁；便溏者改參苓白術(shù)散化裁；瀉下不止者：桃花湯或真人養(yǎng)臟湯主之；瀉下不止者：桃花湯或真人養(yǎng)臟湯主之；食正常，便又不通食正常，便又不通2日者，可再下，標(biāo)準(zhǔn)同日者，可再下，標(biāo)準(zhǔn)同前。前。食少便秘者，多虛弱之人，當(dāng)視其腹部診食少便秘者，多虛弱之人，當(dāng)視其腹部診查情況，確定下法時機(jī)。亦可常以蜜煎導(dǎo)查情況，確定下法時機(jī)。亦可常以蜜煎導(dǎo)入肛，入肛，2粒一次，每夜睡前應(yīng)用一次。粒一次，每夜睡前應(yīng)用一次。李某，女，李某，女

34、，7474歲歲 高血壓病高血壓病2020余年，余年，1010余年服用尼群地平控制余年服用尼群地平控制血壓血壓近近2 2月來血壓不穩(wěn)，反復(fù)調(diào)整多種降壓藥物不月來血壓不穩(wěn)，反復(fù)調(diào)整多種降壓藥物不效，波動于效，波動于90-170/60-100mmHg90-170/60-100mmHg20122012年年9 9月月1111日初診，面晦、頭暈、畏寒、頸日初診，面晦、頭暈、畏寒、頸酸軸，頸汗、寐差酸軸，頸汗、寐差脈沉小無力脈沉小無力辨證為為陽虛寒凝之柔痙，辨證為為陽虛寒凝之柔痙，予桂枝加葛根湯化裁予桂枝加葛根湯化裁方藥組成：方藥組成： 桂枝桂枝12g12g 白芍白芍10g10g 炙甘草炙甘草6g6g 生姜

35、生姜5 5片片 大棗大棗5 5枚枚 葛根葛根15g15g 羌活羌活10g10g 防風(fēng)防風(fēng)10g10g 3 3副，服如桂枝湯將息法取汗副，服如桂枝湯將息法取汗。二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉(zhuǎn)佳，僅二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉(zhuǎn)佳，僅服用尼群地平，血壓服用尼群地平，血壓2 2日來穩(wěn)定在日來穩(wěn)定在100-100-130/60-80mmHg130/60-80mmHg，仍畏寒、頸酸軸，脈沉無力，仍畏寒、頸酸軸，脈沉無力，囑上方繼續(xù)服用，不必啜粥覆被取汗，待身囑上方繼續(xù)服用，不必啜粥覆被取汗，待身不冷、自汗止、咽痛則停。不冷、自汗止、咽痛則停。三診三診20122012年年1010月月2020日，訴應(yīng)用

36、上方待自汗消日，訴應(yīng)用上方待自汗消失、咽痛后停服，當(dāng)時血壓平穩(wěn)，且尼群地失、咽痛后停服，當(dāng)時血壓平穩(wěn)，且尼群地平減量，血壓穩(wěn)定在平減量，血壓穩(wěn)定在100-120/60-80mmHg100-120/60-80mmHg。近來感寒，上證又作同初診，診其脈仍沉小近來感寒，上證又作同初診，診其脈仍沉小無力，仍以初診藥方再服無力，仍以初診藥方再服3 3劑又效，之后予以劑又效，之后予以益精養(yǎng)血膏方調(diào)養(yǎng)，至今未發(fā)病。益精養(yǎng)血膏方調(diào)養(yǎng)，至今未發(fā)病。按： 高血壓病西醫(yī)治療無外乎六類藥物，并主張長效高血壓病西醫(yī)治療無外乎六類藥物，并主張長效平穩(wěn)降壓。平穩(wěn)降壓。 然該案血壓不穩(wěn)，高時服用，導(dǎo)致低血壓，低時然該案血壓不

37、穩(wěn)，高時服用，導(dǎo)致低血壓，低時不服，血壓又突然增高，病人痛苦，醫(yī)者束手。不服，血壓又突然增高，病人痛苦，醫(yī)者束手。 筆者追問筆者追問2 2月前空調(diào)吹拂后誘發(fā)癥狀，畏寒、頸軸、月前空調(diào)吹拂后誘發(fā)癥狀，畏寒、頸軸、頸汗，脈沉小無力，正所謂頸汗，脈沉小無力，正所謂傷寒論傷寒論“太陽病，項背太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之” ” 。在原方。在原方之中加入防風(fēng)、羌活加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、散寒止痙之功。之中加入防風(fēng)、羌活加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、散寒止痙之功。桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；何以二診不再啜粥取汗？何以二診不再啜粥取汗？

38、只因虛人汗透癥減，恐努爭汗出傷正；只因虛人汗透癥減，恐努爭汗出傷正；何以方藥不變？何以方藥不變？ 殊不知，桂枝湯本調(diào)補(bǔ)陰陽之佳劑，加之葛根養(yǎng)殊不知，桂枝湯本調(diào)補(bǔ)陰陽之佳劑，加之葛根養(yǎng)陰升陽，力求正氣復(fù)而邪氣漸出；陰升陽，力求正氣復(fù)而邪氣漸出； 何以汗出咽痛則止？何以汗出咽痛則止？素問素問陰陽別論陰陽別論：“陽加陽加于陰謂之汗于陰謂之汗”。陽氣恢復(fù)，加之與陰而汗出者，為陰。陽氣恢復(fù)，加之與陰而汗出者，為陰陽平之象，如繼續(xù)服用上方，而致咽痛者，知其傷陰陽平之象，如繼續(xù)服用上方，而致咽痛者，知其傷陰化熱矣?；療嵋?。續(xù)按續(xù)按本為虛人，當(dāng)重起居、避寒暑本為虛人，當(dāng)重起居、避寒暑三診受寒又作，脈癥同前，故原方仍用三診受寒又作，脈癥同前，故原方仍用得效。得效。調(diào)養(yǎng)：知其老年素虛，精血不足，僅補(bǔ)調(diào)養(yǎng)：知其老年素虛，精血不足，僅補(bǔ)氣血，勢單力薄，故囑堅持服用調(diào)補(bǔ)精氣血，勢單力薄，故囑堅持服用調(diào)補(bǔ)精血之膏方，則癥狀未作血之膏方，則癥狀未作續(xù)按續(xù)按汗法藥物服用方法汗法藥物服用方法 “輔汗三法輔汗三法”：每次趁熱服用湯藥后：每次趁熱服用湯藥后（1）啜熱粥）啜熱粥200ML，或多飲熱水，或多飲熱水200ml，促，促汗；汗；（2）溫覆：蓋被子，保暖發(fā)汗；）溫覆：蓋被子，保暖發(fā)汗；（3）連續(xù)服藥：不能早晚各一煎，而是一下）連續(xù)服藥：不能早晚各一煎，而是一下煎出兩料來，煎