中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學講義泌尿系統(tǒng)疾病

1、第四單元泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病慢性腎小球腎炎病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因慢性腎小球腎炎是原發(fā)于腎小球的一組疾病。以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，部分與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關(guān)，感染、過度疲勞為常見誘因。臨床表現(xiàn)血尿：多為鏡下血尿。蛋白尿：尿蛋白多在13g/d。水腫：以眼瞼及腳踝部晨起水腫為特點，嚴重時可呈現(xiàn)全身性水腫。高血壓：可為首發(fā)表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)高血壓腦病及高血壓心臟病。實驗室檢查及其他檢查尿液檢查：多為鏡下血尿，尿畸形紅細胞80%，可見顆粒管型。腎功能：早期正?；蜉p度受損（ccr下降或輕度氮質(zhì)血癥）；晚期出現(xiàn)血肌酐升高、cc

2、r下降。腎穿刺活檢：腎臟超聲：雙腎病變呈一致性，腎實質(zhì)回聲增強、雙腎體積縮小等。診斷與鑒別診斷診斷：凡血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者均應疑診慢性腎炎。需排除繼發(fā)性腎小球疾病。診斷困難時，應做腎穿刺行病理學檢查。鑒別診斷繼發(fā)性腎小球疾病：與狼瘡腎炎鑒別。其他需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、痛風腎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害：患者年齡較大，先有高血壓后出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定量多1.5g/d，腎小管功能損害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助鑒別。慢性腎盂腎炎：多見于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細胞、細菌，尿細菌培養(yǎng)異常，以腎小管功能損害為主，靜脈腎

3、盂造影和核素檢查有助于診斷。治療治療目的：是防止或延緩腎功能進行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥。飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.61g/（kgd），低蛋白飲食2周后使用必需氨基酸或-酮酸?？刂聘哐獕海耗虻鞍?g/d時，血壓應控制在130/80mmhg。 尿蛋白1g/d者，血壓應控制在125/75mmhg。首選acei或arb，血壓控制不達標時聯(lián)合應用鈣拮抗劑、受體阻滯劑和利尿劑等?？鼓涂寡“褰饩奂撼Ｓ秒p嘧達莫、腸溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：不做常規(guī)應用。其他：尿路感染病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因與發(fā)病機制病因

4、：最常見致病菌為革蘭陰性桿菌大腸埃希菌約占門診患者的90%副大腸桿菌變形桿菌克雷白桿菌產(chǎn)氣桿菌產(chǎn)堿桿菌銅綠假單胞菌等。約10%革蘭陽性細菌引起，糞鏈球菌和葡萄球菌發(fā)病機制感染途徑：最主要途徑是上行感染血行感染直接感染淋巴道感染易感因素：尿路梗阻、膀胱-輸尿管反流、尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常、器械檢查（導尿等）、代謝因素（糖尿病）、機體抗病能力降低均易發(fā)病。尿路梗阻是最重要的易感因素。臨床表現(xiàn)膀胱炎：常見于年輕女性，主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，尿液常混濁，并有異味，約30%患者出現(xiàn)血尿。一般無明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、低熱等。血白細胞計數(shù)多不增高。急性腎盂腎炎：常發(fā)生于育齡婦女

5、。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征腰痛和（或）下腹部痛（鈍痛、酸痛）；肋脊角及輸尿管點壓痛腎區(qū)壓痛和叩擊痛；全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。慢性腎盂腎炎：間歇性無癥狀細菌尿；間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀為常見；間歇性低熱。疾病后期腎小管功能受損，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質(zhì)紊亂、腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導致腎衰竭。實驗室檢查及其他檢查血常規(guī)：尿常規(guī)：尿液含膿、血較多時外觀混濁。尿沉渣鏡檢白細胞5個/hp，診斷意義較大?？捎屑t細胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為。白細胞管型多提示為腎盂腎炎尿細菌學檢查：取清潔中段尿進行培養(yǎng)及

6、藥敏試驗。細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)105/ml，可確診；菌落計數(shù)為104105/ml，結(jié)果可疑；如104/ml，多為污染。亞硝酸還原試驗：尿路感染時陽性率約80%，無假陽性，可作為尿路感染的過篩試驗。影像學檢查：尿路x線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及b超檢查。其他：慢性腎盂腎炎晚期出現(xiàn)血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎。尿2微球蛋白升高，支持上尿路感染。診斷與鑒別診斷診斷膀胱炎：常以尿路刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛；尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診。急性腎盂腎炎：常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至毒血癥狀、明顯腰痛、輸尿管點和/或肋脊點壓痛、腎區(qū)叩痛，伴有：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)

7、陽性；尿沉渣鏡檢見白細胞管型；尿n-乙酰-d-氨基葡萄糖苷酶（nag）、尿2微量蛋白升高；尿滲透壓降低。慢性腎盂腎炎反復發(fā)作的尿路感染病史；影像學顯示腎外形凹凸不平且雙腎大小不等，或靜脈腎盂造影見腎盂腎盞變形、縮窄； 合并持續(xù)性腎小管功能損害。鑒別診斷全身性感染疾?。鹤⒁饽蚵犯腥镜木植堪Y狀，并做尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。腎結(jié)核：膀胱刺激征多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核x線征象，腎結(jié)核可與尿路感染并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應考慮腎結(jié)核。尿道綜合征：多見于中年婦女，僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細菌尿，尿頻較排尿不適

8、更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，口服地西泮有一定療效。非淋球菌性尿道炎：男性典型的癥狀是尿道瘙癢伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛及排尿困難；女性多無癥狀。pcr法可查到沙眼衣原體或解脲支原體dna。治療治療原則：徹底抗菌治療，消除誘因，防止復發(fā)。一般治療?？咕委煱螂籽祝耗壳巴扑]短療程（3天）療法：選用喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢類或磺胺類等抗生素中的1種，可單用1種抗生素治療。停藥7天后需檢查尿細菌培養(yǎng)，仍為陽性者，應繼續(xù)給予2周抗生素治療。急性腎盂腎炎：常用抗生素有喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢類，必要時聯(lián)合用藥。熱退后連續(xù)用藥3天改為口服，總療程一般為714天。停藥后第2、6周復查尿

9、細菌定量培養(yǎng)，每月復查1次。慢性腎盂腎炎：關(guān)鍵是去除易感因素；急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎。反復發(fā)作者，應根據(jù)病情和參考藥敏試驗結(jié)果制定治療方案。慢性腎衰竭病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷治療病因與發(fā)病機制各種原因?qū)е履I單位受損而出現(xiàn)緩慢進行性的腎功能減退，不能維持其基本功能，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)損害的臨床綜合征。其終末期為尿毒癥。病因：原發(fā)性腎小球腎炎多見高血壓性腎硬化糖尿病腎病狼瘡腎炎發(fā)病機制腎功能進行性惡化的機制：腎小球高濾過、腎小管高代謝、腎小球基底膜通透性改變、血壓升高、脂質(zhì)代謝紊亂、細胞因子和生長因子的作用等。尿毒癥癥狀的發(fā)病機制：尿毒

10、癥毒素；矯枉失衡學說；營養(yǎng)與代謝失調(diào)；內(nèi)分泌異常等。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：食欲不振、嘔吐、乏力、反應遲鈍、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高鉀血癥。水鈉代謝紊亂：皮下水腫和/或體腔積液，也可出現(xiàn)低血壓和休克。鉀代謝紊亂：易出現(xiàn)或加重高鉀血癥。鈣、磷代謝紊亂：低鈣血癥和高磷血癥。鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：最常見死亡原因。血壓升高、心力衰竭、尿毒癥性心肌病和心包病變、血管鈣化及動脈粥樣硬化。消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐常為首發(fā)癥狀，晚期口有尿臭味，嘔血、便血及腹瀉。神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、肌痛、肌萎縮。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫

11、、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進而意識模糊、昏迷。血液系統(tǒng)：貧血，出血傾向表現(xiàn)，感染。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸；胸膜炎。其他：實驗室檢查及其他檢查血液檢查血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血癥，血漿白蛋白常30g/l ；貧血顯著，血紅蛋白常80g/l，為正細胞正色素性貧血；酸中毒時，二氧化碳結(jié)合力下降，血氣分析顯示代謝性酸中毒（ph7.35和血hco3- 22mmol/l）；低血鈣、高血磷；血鉀紊亂尿液檢查尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反減少； 尿沉渣：紅細胞、白細胞和顆粒管型；尿滲透壓降低，甚至為等張尿。腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率（ccr）和腎小球濾過率（gfr）下降；腎小管濃縮

12、稀釋功能下降；腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。診斷診斷要點：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、意識障礙時，腎功能檢查有不同程度的減退，應考慮本病。分期診斷：按gfr進行分期分 期特征gfr（ml/min1.73m2）1腎損傷gfr正?；蛟黾?02腎損傷gfr輕度下降60893gfr中度下降30594gfr重度下降15295腎衰竭15或透析治療延緩病情進展積極控制高血壓：未進入透析的患者目標血壓為120130/7580mmhg。嚴格控制血糖：目標血糖為空腹57.2mmol/l，睡前6.18.3mmol/l，糖化血紅蛋白7%。控制蛋白尿：目標值為0.5g/24h。營養(yǎng)療法：嚴格限制

13、蛋白質(zhì)攝入量，飲食應確保低磷、適當?shù)拟}。每日補充維生素。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁。acei和arb的應用。非透析治療糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒糾正代謝性酸中毒；防治水、鈉紊亂；防治高鉀血癥：控制含鉀的攝入（食物、藥物，避免輸庫存血，利尿劑）；血鉀6mmol/l時，靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正酸中毒；10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射；普通胰島素加入5%10%葡萄糖液中靜脈滴注；血透或腹透排鉀。控制高血壓：未透析階段的患者的血壓應130/80mmhg，透析患者的目標血壓140/90mmhg。糾正貧血：促紅細胞生成素（epo）使hb達110g/l。低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療：口服1，25（oh）2d3糾正低血鈣；口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml。嚴重高磷血癥（