2019年深圳勞動人事爭議仲裁申請書范本

1、深圳勞動人事爭議仲裁申請書申請人：（員工姓名） ，身份證號碼： ，住址： 聯(lián)系電話： 。 被申請人：（企業(yè)名稱） 公司，法定代表人： ，職務(wù)：，注冊地址： ，實際經(jīng)營地址： ，聯(lián)系電話： 。一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確） ：1、要求被申請人支付正常工作時間工資（ 年 月日至 年 月日日） 元；2、要求被申請人支付休息日加班工資 （ 年 月日至 年 月日） 元；3、要求被申請人支付 年未休年休假工資 元；4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金 元；5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元。合計： 元。二、基本事實：（一）員工入職時間： 年 月 日。（二）勞動合

2、同簽訂情況：1、有無簽訂書面勞動合同：有無2、最后一份勞動合同的期限： 年 月日起至 年 月日止的固定期限勞動合同； 從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；其他（三）員工工作崗位： ；（四）員工工資情況：1、實際發(fā)放的月工資數(shù)額： 元。2、 工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬其他3、 員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： 元。（五）員工離職情況：1、是否已離職：已離職 未離職2、 離職時間： 年 月日；最后正常工作日： 年 月 日。3、離職原因： 申請人工傷治療出院后， 于 年 月 日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進(jìn)入車

3、間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。三、請求事項所依據(jù)的事實、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明） ： 訴求 1 ：1、事實及理由： 申請人在 年 月 日至 年 月 日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)勞動合同法第三十條，被申請人應(yīng) 予支付。2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。3、 計算方式： 。訴求 2 ：1、 事實及理由： 被申請人對申請人實行標(biāo)準(zhǔn)工時制， 年 月日至 年 月 日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加 班工資。2、證據(jù)：考勤表 。3、計算方式： 。訴求 3 ：1、事實及理由：申請人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申

4、請人未安排申請人休假， 根據(jù)職工帶薪年休假條例的相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。3、計算方式： 。訴求 4 ：1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)勞動合同法第四十七條、 四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等3、計算方式： 。訴求 5 ：1、事實及理由： 申請人于 年 月 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據(jù)廣東省工傷保險條例第三十四條、第三十五條的規(guī)定， 被申請人應(yīng)支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等3、計算方式： 。四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明無）