醫(yī)療缺陷判定標準

1、v1.0可編輯可修改醫(yī)療缺陷判定標準一、病歷書寫缺陷（一）重度缺陷1 .病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。2 .病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶 救。3 .未經(jīng)詢問病史查體、主觀臆斷編造。4 .住院過程中，病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。5 .對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤病人造成不良后果者。6 .未按規(guī)定及時完成病歷。7 .死亡病例無討論記錄。8 .核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。（二）中度缺陷9 .對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。10 .病例書寫字跡潦草難以辨認或一頁中 3處錯

2、字、漏陽性體征，延誤病人的診 斷治療，但未造成病人明顯傷害者。11 .未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。12 .對上級醫(yī)師查房、會診、術(shù)前記錄不及時，病情變化無分析者。13 .未按載規(guī)定記載病程記錄，住院超過 30天的病人沒有階斷小結(jié)者。14 .丟失檢查報告單。15 .核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減一者。（三）輕度缺陷16 .病例書寫不規(guī)整，一頁中錯字、漏字、涂改超過3處，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過1處。17 .病例首頁等醫(yī)療文件，各級醫(yī)師未蓋章者。18 .病例各頁排列順序不符合要求者。19 .各種申請單填寫項目不全，不正確者。20

3、.各項檢查報告單粘貼不整齊者。21 .各項檢查不及時。22 .上級醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。23 .核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減元以下者。二、診斷缺陷（一）重度缺陷24 .主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉(zhuǎn)歸。25 .非疑難病人7日內(nèi)診斷不明者。26 .實施診斷發(fā)生嚴重副損傷者。27 .丟失活檢組織標本或有診斷意義手術(shù)標本，影響診斷或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷28 .主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對治療有一定影響但無嚴重后果者。29 .主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷，對治療有影響者。30 .醫(yī)技科室重

4、要診斷項目報告錯誤或檢查內(nèi)容回報不及時。31 .鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。（三）輕度缺陷32 .診斷名詞未按規(guī)范書寫者。33 .診斷部位不明確者。34 .次要疾病診斷依據(jù)不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷35 .主要治療原則錯誤，包括治療決定錯誤、關(guān)鍵性治療措施錯誤，造成不良后 果者。36 .主要疾病診斷清楚，未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未能及時執(zhí)行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。37 .主要疾病診斷清楚，因未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案 未及時執(zhí)行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。38 .首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。3

5、9 .危重患者入院2天內(nèi)無上級醫(yī)師查房和具體治療原則者。40 .超過本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級的治療范圍造成不良后果者。（二）中度缺陷41 .用藥錯誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對療效有所影響或增加病人痛苦者。42 .未及時擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。43 .護理級別與病情危重程度不符者。（三）輕度缺陷44 .因器械使用不當，對病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。45 .用藥不合理，包括少用、多用或濫用的藥物，應(yīng)停用、換用的藥物未及時停用、換用等。46 .缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良后 果者。四、搶救缺陷重度缺

6、陷47 .因強調(diào)手續(xù)、制度等，未及時搶救時機造成嚴重后果者。48 .因藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不利，造成不良后果者。49 .與搶救有關(guān)的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。50 .推諉病人延誤治療者。五、手術(shù)缺陷（一）重度缺陷51 .麻醉失誤造成嚴重不良后果者。52 .手術(shù)錯誤，包括手術(shù)對象錯誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯誤及術(shù)式錯誤。53 .手術(shù)中損傷重要臟器。54 .術(shù)中違反操作規(guī)程，造成嚴重并發(fā)癥。55 .術(shù)前準備不充分，影響手術(shù)后果。56 .同一疾病因第一次手術(shù)不當造成二次手術(shù)者。（二）中度缺陷57 .麻醉不當出現(xiàn)危險，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無后遺癥者。58 .手術(shù)操作不當，發(fā)生一般并

7、發(fā)癥，尚無不良后果者。59 .無需術(shù)前特殊準備一般病人，術(shù)前準備時間超過10天。60 .計劃住院日時間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標準進行核定。（三）輕度缺陷61 .術(shù)中止血不徹底造成皮下血月中或切口延期愈合。62 .化膿性病灶切開引流不暢，需再次擴大引流或延期治愈者。六、院內(nèi)感染缺陷（一）重度缺陷63 .病人住院期間（非潛伏期患者）出現(xiàn)肝炎、傷寒、破傷風(fēng)、等感染院內(nèi)傳染 疾病和食物中毒者。64 .手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。65 .肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。66 .因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關(guān)措施發(fā)生阻障，造成成批病 人一般感染者。67 .因檢查處置無菌處理不當

8、，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴重感染，并有嚴重不良 后果者068 .輸血、輸液造成感染者。69 .住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。70 .乙類法定傳染病和肺結(jié)核患者未按規(guī)定進行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者。 （二）中度缺陷71 .檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。75 .漏報院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無記錄者。（三）輕度缺陷76 .住院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。77 .護理、治療措施、無菌操作不認真，發(fā)生局部輕度感染。78 .器械、敷料等消毒不認真，未達到消毒要求，但未造成后果者。七、營養(yǎng)缺陷（一）中度缺陷79 .重要治療膳食未下醫(yī)囑，對治療有嚴重影響者。80 .核查住院患者，

9、其攝取食品有與疾病治療不相符合者。（二）輕度缺陷81 .治療膳食質(zhì)量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫(yī)生 沒下醫(yī)囑或醫(yī)生下了醫(yī)囑而沒執(zhí)行者。八、護理缺陷（一）重度缺陷82 .護理監(jiān)護失誤，造成嚴重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求時機，儀 器監(jiān)護違反操作規(guī)程等。83 .不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。84 .觀察病人不認真，護理不周，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生出0褥瘡或臥床病人自動下床，造成不良后果者。85 .擅離職守，延誤護理，治療和搶救時，造成嚴重后果者。86 .違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴重感染者。87 .凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不

10、符即行注射，造成嚴重后果者。88 .輸液或靜注外漏，造成病人嚴重組織壞死達 3X 3cm以上者。89 .因交接班不認真，延誤診治、護理工作，造成嚴重后果者。（二）中度缺陷90 .執(zhí)行查對制度不認真，發(fā)錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。91 .技術(shù)操作不熟練，給病人造成痛苦。92 .各種護理記錄不準確，影響診斷、治療者。93 .護理不周，發(fā)生IT褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表 %#。94 .監(jiān)護失誤，對引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)，影響治療者。95 .監(jiān)護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3X3厘米或以上者。96 .無菌技術(shù)操作不合格，病人發(fā)生輕度感染者。97 .病人入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。（三）輕度缺陷98 .各項護理工作（基礎(chǔ)護理、重病護理、?？谱o理）未過到標準要求，尚未造 成后果者。醫(yī)囑執(zhí)行印章空缺或不清者。99 .各種護理記錄不準確，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。100 .標本留置不及時，但尚未造成不良影響者。101 .執(zhí)行查對制度不認真、打錯針、發(fā)錯藥（一般藥物）無不良后果者。102 .診前準備不好，但未影響診斷者。九、醫(yī)德缺陷（一）重度缺陷一切因醫(yī)德因素直接對病人造成