狂犬病暴露規(guī)范處置及規(guī)范化門診建設(shè)

1、灌云縣疾病預(yù)防控制中心單永梅深入了解深入了解狂犬病狂犬病第第1部分部分 v狂犬病流行病學(xué)狂犬病流行病學(xué)v 狂犬病病原學(xué)狂犬病病原學(xué)v 人類狂犬病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)人類狂犬病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)v 狂犬病的診斷、治療處理狂犬病的診斷、治療處理v 狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病流行病學(xué)狂犬病流行病學(xué)區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬貓鼬非洲狗，豺，貓鼬貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗v幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。v亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。亞洲和非

2、洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。v歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。v1、動物傷人動物傷人：狂犬、病貓、病狼等動物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前35天即具傳染性。人主要通過被動物咬傷而傳播。v2、隱性破損皮膚感染隱性破損皮膚感染：可通過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關(guān)。國內(nèi)外已有多例報告。v3、粘膜入侵粘膜入侵：含狂犬病毒的唾液污染人的眼結(jié)膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。v4、呼吸道傳播呼吸道傳播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。v不同性別、不同年齡組不同性別、不同年齡組人群普遍易感人群普遍易感v發(fā)病人群中不同性別、發(fā)病人群中不

3、同性別、年齡、職業(yè)的差異系因年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致接觸犬機會的多少所致v亞非國家：病例性別、年齡分亞非國家：病例性別、年齡分布特征布特征: :男性多于女性，青少男性多于女性，青少年發(fā)病較多年發(fā)病較多v歐美國家：人群分布有一定職歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見與野生動物接觸的人群多見 v發(fā)病率高，發(fā)病率高，1515歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的4040以上。以上。 極易咬傷頭面部、頸部及上肢。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。 被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人

4、，未能得到及時處置，所以容易被忽視。處置，所以容易被忽視。狂犬病病原學(xué)狂犬病病原學(xué)彈狀病毒科狂犬病毒屬彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈未分段的單股負鏈RNARNA包膜病毒包膜病毒子彈頭形狀子彈頭形狀: 180 nm : 180 nm 75 nm 75 nmRNARNA基因組編碼基因組編碼5 5種蛋白種蛋白: N, NS, M, G: N, NS, M, G和和L L蛋白蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體是主要的病毒保護性抗原，可以刺

5、激機體產(chǎn)生病毒中和抗體包膜（為薄膜）包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白基質(zhì)蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 v對對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（胺類化合物、酸（PH 4PH 4以下），堿（以下），堿（PH 10PH 10以上）敏感，容易被殺滅；以上）敏感，容易被殺滅；v對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3056 306060分鐘或分鐘或100 2100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；v不易

6、被酚或來蘇爾溶液殺滅；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；v對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力?？袢“l(fā)病機理及臨床表現(xiàn)狂犬病發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)通過神經(jīng)進入分泌腺體：通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒被動物咬傷而感染病毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 潛伏期潛伏期n 前驅(qū)期前驅(qū)期n 臨床癥狀臨床癥狀 (急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡潛伏期潛

7、伏期n從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般 20 60 天天n主要的影響因素：主要的影響因素： 感染的病毒數(shù)量 病毒毒力強弱 暴露的嚴重程度 暴露的部位前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 n 持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天 n 非特異癥狀非特異癥狀 不適不適 乏力乏力 頭痛頭痛 發(fā)熱發(fā)熱n 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感，出現(xiàn)蟻走感急性發(fā)作期急性發(fā)作期情緒波動情緒波動(激動/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作(恐水恐水 恐光恐光 恐風恐風)自主功能障礙自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓癱瘓格林巴利綜合癥格林巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓完全癱瘓腦炎型

8、腦炎型(狂躁型狂躁型) 狂犬病狂犬病,約約80%麻痹型麻痹型(啞型啞型) 狂犬病狂犬病,約約20% n 持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天 n 兩種類型兩種類型 昏迷和死亡昏迷和死亡 幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡狂犬病的診斷狂犬病的診斷入院后的實驗室診斷：入院后的實驗室診斷： 免疫熒光抗體法檢測病毒抗原免疫熒光抗體法檢測病毒抗原 RTPCR方法檢測病毒核酸方法檢測病毒核酸死后的實驗室診斷死后的實驗室診斷 腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性腦組織標本抗狂犬病

9、毒熒光抗體染色陽性 腦組織中病理切片存在腦組織中病理切片存在Negri 小體小體 腦組織標本中分離到病毒腦組織標本中分離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚脊液，尿液，角膜和皮膚組織組織、頭發(fā)、頭發(fā)病病 史史幾乎所有的病例幾乎所有的病例被被唾液中含有病毒的動物（狗）唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠吸入病毒氣溶膠 (在實驗室環(huán)境在實驗室環(huán)境, 蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的

10、洞穴 )人與人之間的傳播人與人之間的傳播 器官移植器官移植*被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道*狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病的免疫預(yù)防第第2部分部分內(nèi)內(nèi) 容容n 暴露后處理暴露后處理 n 暴露前預(yù)防暴露前預(yù)防 n 再次暴露后的處理再次暴露后的處理 n 特殊情況下的免疫處理特殊情況下的免疫處理 n 狂犬病抗體的檢測狂犬病抗體的檢測 前提：前提： 所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標準與要求，只有這樣一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預(yù)防的

11、預(yù)期效果。才能達到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。暴露后免疫暴露后免疫人對狂犬病毒沒有自然免疫力，人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性無隱性感染者。感染者。人人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為為30-70%，如能，如能正確處理傷口、使用疫正確處理傷口、使用疫苗和被動免疫制劑苗和被動免疫制劑，發(fā)生率可降到，發(fā)生率可降到1%以以下。下。預(yù)防免疫，越早越好預(yù)防免疫，越早越好一旦感染一旦感染 (被動物致傷被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡

12、幾乎不可避免死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取統(tǒng)前及早采取措施措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展段阻止病程發(fā)展暴露后處理的步驟暴露后處理的步驟 n 第一步第一步: 立即進行局部傷口的處理，適用于所有類立即進行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露型的暴露n 第二步第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進行不同應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進行不同的處理的處理 分級分級與宿主動物的接觸方式與宿主動物的接觸方式暴露程度暴露程度處置原則處置原則I級級符合以下情況之一者：符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動物接

13、觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔完好的皮膚被舔無無確認病史可靠則不需處確認病史可靠則不需處置置II級級符合以下情況之一者：符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷無出血的輕微抓傷或擦傷輕度輕度立即處理傷口并接種狂立即處理傷口并接種狂犬病疫苗犬病疫苗III級級符合以下情況之一者：符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷傷或抓傷2.破損皮膚被舔破損皮膚被舔3.粘膜被動物體液污染粘膜被動物體液污染嚴重嚴重立即處理傷口并注射狂立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑（動物源性抗免疫制劑（動物源性抗血

14、清或人源免疫球蛋白）血清或人源免疫球蛋白）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展以下處置工作：立即開展以下處置工作：傷口處理、暴露后免疫傷口處理、暴露后免疫 、被動免疫制劑使用被動免疫制劑使用 。暴露后免疫暴露后免疫 局部傷口處理局部傷口處理原則原則：人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。的，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，只要傷口

15、未愈合就應(yīng)進行傷口處理。局部傷口處理越早越好，只要傷口未愈合就應(yīng)進行傷口處理。 徹底沖洗徹底沖洗 用流動的清水、用流動的清水、20肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少至少15分鐘分鐘消毒處理消毒處理徹底沖洗后用徹底沖洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦傷口。酒精涂擦傷口。沖洗和消毒后傷口處理沖洗和消毒后傷口處理1.只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。2.傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或

16、人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于2小時）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌小時）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。物的排除。3.傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等以控制狂犬病傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。以外的其它感染。v 眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。v 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗

17、液流入咽喉部而造成窒息。v 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當向外，避免污染深部粘膜。暴露后免疫暴露后免疫 被動免疫被動免疫 對于對于III級暴露以及級暴露以及II級暴露且免疫功能低下者或級暴露且免疫功能低下者或II級暴露級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應(yīng)當立即處理傷位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應(yīng)當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗?？诓⒆⑸淇袢”粍用庖咧苿?，隨后接種狂犬病疫苗。v1.疫苗注射應(yīng)當在清洗傷口和使用被動免疫制劑后進行：疫苗注射應(yīng)當在清洗傷口和使用被動免疫制劑后進行：注射被動免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴

18、露后盡注射被動免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）。如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫早實施）。如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含天內(nèi)（含7天）仍可注射被動天）仍可注射被動免疫制劑。免疫制劑。v2.不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。 被動免疫的原理被動免疫的原理GMT (IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂天使用單

19、劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。犬病毒抗體滴度的變化。雞胚細胞純化疫苗等高質(zhì)量狂犬病疫苗免疫后雞胚細胞純化疫苗等高質(zhì)量狂犬病疫苗免疫后也有類似的狂犬病毒抗體滴度的變化也有類似的狂犬病毒抗體滴度的變化天天狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。n如解

20、剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，在局部傷口周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬病被動在局部傷口周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬病被動免疫制劑以中和病毒，免疫制劑以中和病毒，同時應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進傷口。假如手指或足同時應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進傷口。假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止引起間隔綜合征。趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止引起間隔綜合征。n劑量：被動免疫制劑嚴格接照體重計算使用劑量，一次性劑量：被動免疫制劑嚴格接照體重計算使用劑量，一次性足量足量注射。注射。q 狂犬病人免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白: 20 IU/kg 體重體重q 抗狂犬病血清抗狂犬病血清: 40 IU/kg 體重體重n如果

21、傷口面積大如果傷口面積大或有多處傷口（特別是幼兒）或有多處傷口（特別是幼兒） ，計算劑量不足以浸潤計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。行浸潤注射。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當在遠離疫苗接種的部位的血清應(yīng)當在遠離疫苗接種的部位的深部深部肌肉肌肉注射。注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。n對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。v傷口邊緣進針； 避免傷口進針；v深度超過傷

22、口； 避免注入血管；v邊注射邊退針； 避免多次重復(fù)；v勿過量使用；v過敏試驗和過敏反應(yīng)；v稀釋23倍（用無菌生理鹽水稀釋）；v盡量全部侵潤注射；v與首針疫苗同時進行（疫苗接種在后）；v不得與疫苗接種使用同一注射器；v注射部位應(yīng)遠離疫苗接種部位；暴露后免疫暴露后免疫 主動免疫主動免疫：n 肌肉肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌） WHO標準標準 5針肌肉接種方案針肌肉接種方案 當首針加倍時，當首針加倍時， 應(yīng)該注射于兩側(cè)三角肌內(nèi)，不要同側(cè)注射應(yīng)該注射于兩側(cè)三角肌內(nèi)，不要同側(cè)注射！抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）禁止臀部注

23、射禁止臀部注射 原則上是越早越好原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。暴露后免疫失敗分析暴露后免疫失敗分析n 傷口未處理或未及時處理傷口未處理或未及時處理n 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤潤

24、注射不充分注射不充分n 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間沒有及時接種疫苗或延誤處理時間n 免疫水平低下免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。小結(jié)小結(jié): 暴露后免疫的暴露后免疫的3個主要步驟個主要步驟傷口處理傷口處理主動免疫主動免疫按疫苗的說明書使用按疫苗的說明書使用被動免疫被動免疫對于對于III級暴露以及級暴露以及II級暴露且免疫功能低下者或級暴露且免疫功能低下者或II級暴露位級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應(yīng)當立即處理傷口于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應(yīng)當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫

25、制劑。并注射狂犬病被動免疫制劑。在第一時間處理，越早越好在第一時間處理，越早越好暴露前預(yù)防暴露前預(yù)防暴露前免疫的優(yōu)點暴露前免疫的優(yōu)點n 保護保護 q高暴露風險的職業(yè)人群 q狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護q那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人n 簡化簡化 q 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目標人群目標人群n 持續(xù)暴露風險的對象持續(xù)暴露風險的對象 必須接種必須接種 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員n 頻繁暴露風險的對象頻繁暴露風險的對象 應(yīng)當接種應(yīng)當接種 護士、醫(yī)務(wù)工作者

26、、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)n 兒童兒童 應(yīng)該考慮接種應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風險高于普通人q 體形小不足以嚇退動物q 他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為q 他們不能保護自己，難以逃離攻擊q 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人暴露前免疫接種日程暴露前免疫接種日程n : 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28* 三角肌肌肉注射 對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射* 第28 天的注射也可以在第21天注射: 有條件的可按有條件的可按WHO推薦的方法推薦的方法進行血清學(xué)檢測后確定進行血清學(xué)檢測后確定是否加強；無條件的按疫苗說明書進行。是否

27、加強；無條件的按疫苗說明書進行。n對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每需要每6 6個月進行一次個月進行一次血清學(xué)檢測，當中和抗體滴度小于每毫升血清學(xué)檢測，當中和抗體滴度小于每毫升0.50.5國際單位時，需進國際單位時，需進行加強接種行

28、加強接種1 1劑量。劑量。n普通人群的暴露前免疫按照說明書加強。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強。暴露前免疫接種的加強暴露前免疫接種的加強再次暴露后的處理再次暴露后的處理免疫接種過程中免疫接種后半年免疫接種后一年免疫接種后三年免疫接種超三年完成全程接種無需免疫D0、D3D0、D3、D7重新全程接種首針疫苗接種后7日內(nèi)首針疫苗接種后3年內(nèi)首針疫苗接種后超3年已注射未注射無需注射需注射特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫v傷后延誤處理時間如何處置？傷后延誤處理時間如何處置？ WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進行

29、傷口處理。已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。v延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？血清？ 注射第一針疫苗超過傷后注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂犬病血清。v延誤情況下，疫苗的接種日程？延誤情況下，疫苗的接種日程？ 疫苗可以按照原來的日程注射。當某一針次出現(xiàn)延遲一天或疫苗可以按照原來的日程注射。當某一針次出現(xiàn)延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。時間相應(yīng)順延。v免疫

30、水平低下者，如何處理？免疫水平低下者，如何處理？ 嚴格按嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴格的推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴格的執(zhí)行，執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。v過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？ 疫苗過敏疫苗過敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。 抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏停用抗狂犬病血清改用人源狂

31、犬病特異免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。v沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？處置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案?？商娲裕虼?，目前無明確的替代方案。v疫苗使用過程中注意事項？疫苗使用過程中注意事項？ 忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）版國家藥典）vEPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？ 由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病

32、由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。疫苗。v全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？ WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗?？杀苊獾那闆r時，可以換用不同品牌的疫苗。v被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？ 基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。行評價，所

33、以建議傷者注射狂犬病疫苗。v不推薦第不推薦第45天，天，75天，天，90天加強。天加強。v不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，可進行暴露前免疫，在完成免疫接種程序可進行暴露前免疫，在完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。后需進行中和抗體檢測。v狂犬病是致死性極高的疾病，暴露后接種狂犬病是致死性極高的疾病，暴露后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。異常的報道。v按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗，接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。第第3部分部分v 門診設(shè)置原則：v 1、具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，工作人員取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)過縣（市）、區(qū)衛(wèi)生行政部門驗收合格后方可開診。 v 2、狂犬病規(guī)范化處置門診應(yīng)保證24小時開診。v 3