眩暈診治新進展(一)

1、2021/3/141主要內(nèi)容主要內(nèi)容n一、前言和概述n二、解剖和生理n三、診斷方法和流程n四、眩暈疾病介紹n五、眩暈治療概述n六、結(jié)語2021/3/142一、前言和概述一、前言和概述2021/3/143眩暈眩暈讓醫(yī)生感到讓醫(yī)生感到“頭暈頭暈” 2021/3/144眩暈眩暈讓醫(yī)生讓醫(yī)生“頭暈頭暈” 的臨床癥的臨床癥狀狀n患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”,但癥狀實質(zhì)存在差異,如何評價這些癥狀及其意義? 一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復(fù)出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。 一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，感自身和/或外物在旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾。 一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，但無旋轉(zhuǎn)感。 2021/3/1

2、45頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致2021/3/146頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述n頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系:如高血壓患者（反復(fù)頭昏）小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。n

3、本課件只討論眩暈,部分涉及頭暈。2021/3/147二、眩暈的相關(guān)解剖和生理二、眩暈的相關(guān)解剖和生理n（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)n（二）前庭神經(jīng)解剖概述n（三）前庭感受器的解剖和生理n（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖2021/3/148（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)n生理狀況:人體在空間中的自身定向和平衡,主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作,并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成（見后圖）。n病理狀況:上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時，將導(dǎo)致四者的神經(jīng)沖動不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導(dǎo)致眩暈和頭暈。2021/3/149（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)（一）平衡四聯(lián)

4、系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦2021/3/1410（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)n單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者,很少以眩暈,而多為頭暈為主訴就診。n前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點。前庭性眩暈前庭性眩暈前庭神經(jīng)通路前庭神經(jīng)通路2021/3/1411（二）前庭神經(jīng)的解剖概述（二）前庭神經(jīng)的解剖概述n前庭神經(jīng)起自內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞（一級神經(jīng)元）,其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹、橢圓囊和球囊,感受身體和頭部的空間移動。n中樞突組成前庭神經(jīng)，和蝸神經(jīng)一起經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔，終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級神經(jīng)元）

5、。n發(fā)出的纖維一小部分經(jīng)過小腦下腳止于小腦的絨球及小結(jié)。由前庭外側(cè)核發(fā)出的纖維構(gòu)成前庭脊髓束，止于同側(cè)前角細胞，調(diào)節(jié)軀體平衡。n來自其他前庭神經(jīng)核的纖維加入內(nèi)側(cè)縱束，與眼球運動神經(jīng)核和上部頸髓建立聯(lián)系，調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動。2021/3/1412前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束 內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀前庭神經(jīng)及投射通路前庭神經(jīng)及投射通路2021/3/1413（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生

6、理n處于后方的三個半規(guī)管 處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）n處于前方的耳蝸外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內(nèi)耳右耳解剖內(nèi)耳解剖前庭感受器前庭感受器2021/3/1414（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理n橢圓囊和球囊囊斑 三個半規(guī)管壺腹嵴2021/3/1415（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 半規(guī)管的解剖半規(guī)管的解剖n三個相互垂直半環(huán)狀結(jié)構(gòu)。據(jù)所在空間位置分為:外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。n每個半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹,內(nèi)含壺腹嵴,為前庭感受器。三個半規(guī)管三個半規(guī)管前庭神經(jīng)纖維壺腹壺腹2021/3/1416（三）前庭感受器的解剖和生

7、理（三）前庭感受器的解剖和生理半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管刺激角度外半規(guī)管頭直立時，外半規(guī)管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉(zhuǎn)動上半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉(zhuǎn)動后半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉(zhuǎn)動半規(guī)管的解剖半規(guī)管的解剖三個半規(guī)管空間相互垂直三個半規(guī)管空間相互垂直30半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關(guān)系半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關(guān)系2021/3/1417（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理半規(guī)管壺腹嵴細微解剖半規(guī)管壺腹嵴細微解剖n每個壺腹內(nèi)有一個嵴狀隔橫跨其中,即壺腹嵴。n壺腹嵴由含支柱細胞和感覺細胞的神經(jīng)上皮組成,毛細胞的纖毛較長并突入嵴帽內(nèi)

8、。嵴帽是一種膠質(zhì)膜。 壺腹嵴放大圖半規(guī)管-壺腹嵴-毛細胞-前庭神經(jīng)纖維膠質(zhì)的嵴帽毛細胞2021/3/1418（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理 半規(guī)管壺腹嵴生理功能半規(guī)管壺腹嵴生理功能n三個半規(guī)管相互垂直,頭或身體做前后、左右、上下的成角運動時半規(guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴液發(fā)生流動,刺激壺腹嵴內(nèi)毛細胞，通過前庭神經(jīng)傳入通路使大腦感知三維空間的運動。n三個半規(guī)管司理人體的成角運動及加、減速度運動中的平衡功能。毛細胞刺激-動作電位產(chǎn)生-前庭神經(jīng)傳導(dǎo)成角運動-內(nèi)淋巴流動-刺激壺腹嵴2021/3/1419（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理n橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直

9、線運動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理囊斑（耳石器）的解剖和生理2021/3/1420（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理（石灰質(zhì)顆粒）（石灰質(zhì)顆粒）（耳石膜）耳石膜） （毛細胞）（毛細胞）（前庭神經(jīng)末梢）（前庭神經(jīng)末梢）神經(jīng)上皮（支持細胞神經(jīng)上皮（支持細胞+毛細胞）毛細胞）囊斑（耳石器）微細解剖囊斑（耳石器）微細解剖2021/3/1421（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理囊斑名稱位置耳石膜與纖毛關(guān)系耳石膜與顱底關(guān)系橢圓囊囊斑囊底壁外側(cè)和向上突出耳石膜壓在毛細胞纖毛之上平行球囊囊斑體部囊內(nèi)側(cè)壁和向外突出耳石膜懸掛在毛細胞纖

10、毛末端垂直球囊囊斑角部囊前側(cè)壁和向后突出耳石膜懸掛在毛細胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部橢圓囊囊斑球囊囊斑體部右耳囊斑位置示意圖右耳囊斑位置示意圖外側(cè)外側(cè)前側(cè)前側(cè)背側(cè)背側(cè)2021/3/1422（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理凡頭和身體姿勢的任何改變,如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器）,經(jīng)前庭神經(jīng)傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。頭前后直線運動體位改變耳石膜壓迫毛細胞三者耳石膜相互垂直橢圓囊囊斑球囊囊斑體部球囊囊斑角部頭部靜止頭前傾后仰頭位變化耳石膜牽拉毛細胞2021/3/1423（三）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭感受器的解剖和生理

11、前庭外周感受器成角運動平衡外周感受器重力及直線運動平衡外周感受器外半規(guī)管橢圓囊囊斑前半規(guī)管后半規(guī)管球囊囊斑體部球囊囊斑角部2021/3/1424（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖 前庭神經(jīng)節(jié)解剖前庭神經(jīng)節(jié)解剖n位于內(nèi)聽道內(nèi),為雙極神經(jīng)細胞（一級神經(jīng)元）。n其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑,中樞突組成前庭神經(jīng)。周圍突周圍突前庭神經(jīng)節(jié)前庭神經(jīng)節(jié)(雙極細胞雙極細胞)中樞突中樞突(前庭神經(jīng)前庭神經(jīng))前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)2021/3/1425（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖 前庭神經(jīng)內(nèi)聽道段解前庭神經(jīng)內(nèi)聽道段解剖剖n前庭神經(jīng)和

12、蝸神經(jīng)組成位聽神經(jīng)(第對顱神經(jīng)),經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔.位聽神經(jīng)穿過內(nèi)聽道位聽神經(jīng)穿過內(nèi)聽道內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)與其他顱神經(jīng)關(guān)系內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)與其他顱神經(jīng)關(guān)系內(nèi)聽道內(nèi)聽道2021/3/1426（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖 腦干前庭神經(jīng)核腦干前庭神經(jīng)核n前庭神經(jīng)終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級神經(jīng)元）。前庭神經(jīng)核群發(fā)出上、下行纖維到達小腦、脊髓等結(jié)構(gòu)。前庭神經(jīng)上核前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核前庭神經(jīng)外側(cè)核前庭神經(jīng)下核2021/3/1427（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖 同側(cè)前庭神經(jīng)核纖維小腦下腳絨球小結(jié)葉皮質(zhì)。絨球小結(jié)葉皮質(zhì)小腦下腳投射到同側(cè)的前庭神經(jīng)核前庭脊髓束和內(nèi)

13、側(cè)縱束。絨球絨球小結(jié)小結(jié)絨球小結(jié)葉（前庭小腦）絨球小結(jié)葉（前庭小腦）2021/3/1428（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖n內(nèi)側(cè)縱束:起于前庭神經(jīng)核,止于運動眼肌的核團、副神經(jīng)核、頸髓前角細胞。功能:轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)眼的協(xié)同運動和 眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。n前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓、前庭網(wǎng)狀脊髓束、前庭迷走神經(jīng)束功能為調(diào)節(jié)身體平衡。內(nèi)側(cè)縱束和前庭脊髓束內(nèi)側(cè)縱束和前庭脊髓束2021/3/1429（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖顳上回前庭投射區(qū)顳上回前庭投射區(qū)前庭感覺皮層投射區(qū)前庭感覺皮層投射區(qū)2021/3/1430（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖（四）前庭神經(jīng)

14、傳導(dǎo)通路解剖 前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能總結(jié)前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能總結(jié) 凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu),通過一系列的神經(jīng)反射,引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。 保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。2021/3/1431三、診斷方法和流程三、診斷方法和流程n（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋n（二）病史采集 n（三）體格檢查n（四）實驗室和輔助檢查n（五）定位和定性診斷原則2021/3/1432 （一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋當前庭

15、系統(tǒng)受到損傷、人為強烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（尚未代償）時,常引起下列癥狀: 眩暈 眼球震顫 錯定物位和傾倒 自主神經(jīng)癥狀原發(fā)反應(yīng)癥狀:直接由前庭反射引起,如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。繼發(fā)反應(yīng)癥狀：受大腦繼發(fā)糾錯引起，如眼震的快相、眩暈、錯定物位和軀干傾倒。2021/3/1433（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋n眩暈:表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、左右移動或上下浮沉,是典型的運動幻覺。周圍性眩暈中樞性眩暈病變位置內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核小腦、腦干、大腦眩暈特點嚴重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運動和睜眼加重較輕、持續(xù)性、病程長，

16、多不能明確描述，頭部運動和睜眼無明顯加重位置性眼震210秒潛伏期、短暫、較快適應(yīng)無潛伏期、持續(xù)性、無適應(yīng)聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴脊髓反射多往前庭功能低下側(cè)傾倒不穩(wěn)定中樞癥狀體征無常有植物神經(jīng)癥狀明顯而嚴重多不明顯或缺如2021/3/1434（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋n前庭性眼球震顫:不自主的一種節(jié)律性眼球顫動,先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動（慢相運動）,然后急速轉(zhuǎn)回（快相運動）。一般以快相為眼震方向。眼球震顫分度一度眼球震顫僅向快相側(cè)注視才有二度眼球震顫向前看時仍有三度眼球震顫向各個方向看時均有Frenzel眼鏡（20 D的凸透鏡）用于眼震觀察2021/3/1435(一一)

17、眩暈及相關(guān)癥狀解釋眩暈及相關(guān)癥狀解釋n 錯定物位和傾倒 系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對外物和自身體位的錯覺,以及大腦受此錯覺影響所引起的錯誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。n 自主神經(jīng)癥狀 為前庭迷走功能亢進所致。常見的有惡心、嘔吐、心動過速、血壓低下、腸蠕動亢進、便意感頻繁。2021/3/1436（二）眩（二）眩 暈暈 的的 病病 史史 采采 集集 n完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。n病史收集除病人合作外,更取決于醫(yī)生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。n病人就診時眩暈發(fā)作大多已停止,陽性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而

18、作出。n由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實。n嚴重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢問，可簡要而重點的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。2021/3/1437（二）眩（二）眩 暈暈 的的 病病 史史 采采 集集n必須明確是頭昏、頭暈或眩暈,否則一開始就將診斷引入歧途。n對眩暈起病誘因、起病形式、進展情況必須清楚,有助病因診斷。n眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。n對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。n既往有無血管疾病及危險因素、耳病、顱腦外傷、

19、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無眩暈或耳聾家族史2021/3/1438 （三）體格檢查（三）體格檢查n內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體 重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。n特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。 椎動脈壓迫試驗:是否存在椎動脈供血不足 DixHallpike試驗:半規(guī)管耳石癥2021/3/1439（三）體格檢查（三）體格檢查n椎動脈壓迫試驗:病人仰臥位、四肢伸直,醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。n如需了解左側(cè)椎動脈是否供血不足,向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運動和導(dǎo)致右側(cè)椎動脈受壓

20、，當左側(cè)椎動脈供血不足時引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動脈壓迫試驗陽性。椎動脈椎動脈環(huán)樞椎關(guān)節(jié)環(huán)樞椎關(guān)節(jié)2021/3/1440（三）體格檢查（三）體格檢查nDix-Hallpike檢查:是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。n如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法:患者坐于檢查床,檢查者位于患者后方,雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。2021/3/1441（三）體格檢查（三）體格檢查n部分眩暈病人存在耳蝸病變,檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質(zhì)。音叉試驗常用,輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常居中與

21、正常人相等傳導(dǎo)性耳聾偏向患側(cè)延長神經(jīng)性耳籠短短偏向健側(cè)縮短混合性耳聾短或短短或短不定縮短聽覺功能檢查聽覺功能檢查2021/3/1442（三）體格檢查（三）體格檢查n 2 誘發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）旋轉(zhuǎn)法:患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅,頭保持一定角度和頭位,目的是相應(yīng)的半規(guī)管處于水平位，以每兩秒鐘轉(zhuǎn)一圈的速度向左/右旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。 （2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管） 半規(guī)管內(nèi)淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動，刺激壺腹嵴而引起前庭反應(yīng)?；颊哐雠P，頭后仰60度，此時外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水24ml，慢慢注入一側(cè)外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。半規(guī)管平衡功能檢查2021/3/1443（三）體格檢查（三）體格檢查n 1靜態(tài)平衡功能檢查 （1）伸臂試驗:患者取坐位或立位,閉眼。頭前傾30度,雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。 （2）直立試