醫(yī)保管理情況分析(醫(yī)保辦)

1、2014年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理情況分析 一、 醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生基本情況2011年，我院共收治醫(yī)保病人51908人次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總收入23863.44萬(wàn)元，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)病人統(tǒng)籌費(fèi)用15537.98萬(wàn)元,醫(yī)保收入占醫(yī)院醫(yī)療總收入的54.23%。其中，收治省社保局職工（包括離休人員）參保病人21948人次，發(fā)生醫(yī)療收入5570.43萬(wàn)元，占總醫(yī)保收入的29.38%，收治市社保職工（包括離休人員）參保病人16870人次，收入4091.77萬(wàn)元，占總收入的21.67%，收治各市縣職工醫(yī)保參保人4633人次，收入5039.01萬(wàn)元，占總收入的23.81%，收治各市縣居民醫(yī)保參保人2523人次

2、，收入2810.79萬(wàn)元，占總收入的9%，收治各市縣新農(nóng)合參保人5934人次，收入6351.44萬(wàn)元，占總收入的16.14%。對(duì)比去年同期，本年度收治人數(shù)增加12252人次，增長(zhǎng)30.89%，醫(yī)保收入增加3528.4萬(wàn)元，增長(zhǎng)17.36%。 2011年醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表表一: 單位:萬(wàn)元參保 類別住院醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)人數(shù)總費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用金額人數(shù)總費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用金額人數(shù)總費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用金額海南省職工醫(yī)保39334693.853873.1718015876.58707.3219485570.434580.47?？谑新毠めt(yī)保30003497.992898.8913870593.78479.41

3、168704091.773378.30各市縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)33994936.433638.871234102.5873.3946335039.013712.26各市縣居民醫(yī)療保險(xiǎn)25232810.791420.3125232810.791420.31各市縣農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)59346351.442446.6459346351.442446.64合計(jì)1878922290.514277.88331191572.9412604415537.98注:各市縣居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括?？谑芯用襻t(yī)保請(qǐng)預(yù)覽后下載！二、各地區(qū)醫(yī)保病人的收治結(jié)構(gòu)在住院的醫(yī)保病人人數(shù)中，?？谑斜镜貐^(qū)的病人5101人次

4、，占醫(yī)保收治人數(shù)的27.14%，海南省社保本級(jí)的參保病人3755人次，占醫(yī)保收治人數(shù)的19.99%，各市縣參保病人9933人次，占總收治人數(shù)的52.87%，在市縣的住院醫(yī)保病人中，人數(shù)排在前三位的是萬(wàn)寧、儋州、文昌地區(qū)的病人,分別占市縣醫(yī)保病人的13.17%、11.71%、11.21%。(如表二)海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院表二： 2011年各地區(qū)醫(yī)保病人住院情況 單位：萬(wàn)元參保地區(qū)職工醫(yī)保居民醫(yī)保新農(nóng)合合計(jì)住院人數(shù)醫(yī)療費(fèi)住院人數(shù)醫(yī)療費(fèi)住院人數(shù)醫(yī)療費(fèi)住院人數(shù)醫(yī)療費(fèi)?？谑械貐^(qū)291734246311371192761045961365099557876海南省本級(jí)375545411503755454115萬(wàn)

5、寧地區(qū)3385297811612947854924741308158399儋州地區(qū)3575110318321206623750061163147316文昌地區(qū)265337699410343754805971113124710澄邁地區(qū)302324667984574264295880783881樂(lè)東地區(qū)301451326385333873989875193563昌江地區(qū)23031187127142213593883871684245東方地區(qū)30939900136134862082237565375761陵水地區(qū)22935273124169881952536454877625臨高地區(qū)12412785

6、7172303013291749652932定安地區(qū)172285246057692522767648461970三亞地區(qū)185260711972630638252377瓊海地區(qū)88156283640921962312632042846屯昌地區(qū)94158122737241321537625334914海鋼地區(qū)2193375721933757保亭地區(qū)142222859109323316917426546白沙地區(qū)921126431327744494216719483瓊中地區(qū)931155220255241472415418829五指山地區(qū)751048413157924327811215340洋浦地區(qū)3

7、6391870629110610209松濤地區(qū)7151371513合 計(jì)10332131282523281078885934635144221878922290.50注：按住院人數(shù)合計(jì)降序排列三、醫(yī)保病人定額費(fèi)用的收支情況請(qǐng)預(yù)覽后下載！2011年，我院海南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人醫(yī)療費(fèi)定額3371萬(wàn)元，實(shí)際發(fā)生3435.68萬(wàn)元，超支64.68萬(wàn)元，?？谑新毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)住院病人醫(yī)療費(fèi)定額2527萬(wàn)元，實(shí)際發(fā)生2748.01萬(wàn)元，超支221.01萬(wàn)元，?？谑行罗r(nóng)合病人醫(yī)療費(fèi)人均報(bào)銷定額4056元，實(shí)際發(fā)生3961元/人，控制在定額之內(nèi)。另外，至11月底，在我院執(zhí)行按病種限價(jià)結(jié)算的各市縣新農(nóng)合

8、病人有969人，限價(jià)結(jié)算醫(yī)院暫時(shí)結(jié)余21.33萬(wàn)元。 醫(yī)療保險(xiǎn)病人費(fèi)用定額收支情況 表三： 單位：萬(wàn)元 醫(yī)保類型定 額病人實(shí)際 發(fā)生費(fèi)用定額超支定額使用率海南省職工醫(yī)保3371343564101.92%海南省離休人員醫(yī)保4896358.54-131.86 73.23%?？谑新毠めt(yī)保25272746219108.75%?？谑行罗r(nóng)合4056元/人3961元/人/9766%四、醫(yī)保應(yīng)收款的回款情況 2011年，我院向全省各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用15537萬(wàn)元，回款12118萬(wàn)元，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)欠款3419萬(wàn)元，回款率77.99%，回款率比去年提高9.47%。其中，向省社保局申報(bào)費(fèi)用4580萬(wàn)元，回款3

9、860萬(wàn)元，欠款720萬(wàn)元，回款率84.28%；向?？谑猩绫＞稚陥?bào)費(fèi)用4420萬(wàn)元，回款3751萬(wàn)元，欠款669萬(wàn)元，回款率84.86%；向各地區(qū)縣市社保局申報(bào)費(fèi)用4091萬(wàn)元，回款2631萬(wàn)元，欠款1460萬(wàn)元，回款率64.31%。省社保局欠款包括扣留質(zhì)量保證金337萬(wàn)元（定額的10%）、超定額費(fèi)用64萬(wàn)元、離休人員醫(yī)療費(fèi)用136.15萬(wàn)元、其他各險(xiǎn)種病人費(fèi)用請(qǐng)預(yù)覽后下載！182.85萬(wàn)元;市社保局欠款包括扣留質(zhì)量保證金252萬(wàn)元、同期超定額費(fèi)用219萬(wàn)元、離休人員醫(yī)療費(fèi)用38萬(wàn)元、其他各險(xiǎn)種費(fèi)用160萬(wàn)元。 2011年社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回款情況 表四： 單位:萬(wàn)元參保地區(qū)基本醫(yī)療居民醫(yī)保新農(nóng)合合

10、計(jì)申報(bào)金額回款金額欠款金額申報(bào)金額回款金額欠款金額申報(bào)金額回款金額欠款金額申報(bào)金額回款金額欠款金額海南省社保局4580 3860 7200 0 0 0 0 0 4580 3860720?？谑猩绫＞?378 2852 526 628 554 74 414 346 68 4420 3751 669 儋州社保局391 174 217 106 25 81 294 221 73 791 419 372 樂(lè)東社保局328 118 210 44 6 39 152 118 34 525 242 283 澄邁社保局218 0 218 42 0 42 164 144 20 425 144 280 定安社保局200

11、 41 160 29 18 11 104 83 21 334 142 192 昌江社保局181 181 0 72 59 13 159 9 150 411 249 163 東方社保局302 216 85 68 25 43 87 58 29 457 299 157 海鋼社保局265 133 132 0 0 0 0 0 0 265 133 132 萬(wàn)寧社保局349 318 31 63 56 8 358 299 59 770 672 98 陵水社保局248 230 17 88 63 25 101 67 34 437 360 77 瓊海社保局118 83 35 19 14 5 86 81 5 223 1

12、78 45 臨高社保局91 74 17 37 29 8 128 108 20 256 211 45 文昌社保局252 237 15 52 42 10 275 260 15 579 539 40 屯昌社保局113 104 9 19 12 7 53 38 15 185 154 31 三亞社保局212 201 11 109 88 20 0 0 0 321 290 31 瓊中社保局93 76 17 13 9 4 22 15 8 128 99 29 白沙社保局79 71 8 17 6 10 22 15 7 118 93 25 保亭社保局148 136 12 6 5 1 14 8 6 167 150 18

13、 五指山社保局78 73 5 7 7 0 12 7 6 97 87 11 洋浦社保局47 45 1 0 0 0 0 0 0 47 45 1 合計(jì)11671 9224 2447 1420 1018 402 2446 1876 570 15537 12118 3419 注：按欠款金額降序排列請(qǐng)預(yù)覽后下載！五、醫(yī)保住院病人各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)對(duì)比去年同期，職工醫(yī)保參保病人人均總費(fèi)用12674元/人，下降424元/人，人均統(tǒng)籌費(fèi)用10084元/人，下降436元/人；居民醫(yī)保參保病人人均總費(fèi)用11141元/人，增長(zhǎng)694元/人，人均統(tǒng)籌費(fèi)用5558元/人，增長(zhǎng)744元/人；新農(nóng)合參保病人人均總費(fèi)用10703元/

14、人，增長(zhǎng)292元/人，人均統(tǒng)籌費(fèi)用4239元/人，增長(zhǎng)83元/人；全院醫(yī)保住院病人人均總費(fèi)用11803元/人，下降108元/人，人均統(tǒng)籌費(fèi)用7605元/人，下降173元/人；海南省、?？谑新毠めt(yī)保參保病人人均費(fèi)用11711元/人，下降967元/人，人均統(tǒng)籌費(fèi)用9293元/人，下降1031元/人，藥品比例51.57%，下降3.43%（各科情況見(jiàn)表五）。六、管理情況綜合分析1、管理制度逐步完善，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識(shí)得到加強(qiáng)，各項(xiàng)管理措施落實(shí)到位，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。本年度里，我院逐步完善各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，印發(fā)了海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)病人告知制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病

15、人按病種結(jié)算管理辦法，在措施上加強(qiáng)了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的檢查，制定醫(yī)療保險(xiǎn)病人醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)短信、通報(bào)檢查結(jié)果、醫(yī)療查房的方式加強(qiáng)了與各科的互動(dòng)和溝通，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量明顯得到了提高。在新的年度里，在繼續(xù)加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量檢查力度同時(shí)，要充分發(fā)揮各科醫(yī)保協(xié)調(diào)員的作用，加強(qiáng)臨床科室的政策指導(dǎo)；2、病人醫(yī)療費(fèi)用得到很好的控制，藥品比例、人均醫(yī)療費(fèi)用、日均費(fèi)用均屬于下降狀態(tài)，但省、市職工醫(yī)保病人平均住院日較去年增加3天，神經(jīng)外科、放療科、血液腫瘤科、骨外科平均住院日在18-19天，神經(jīng)外科、特需病區(qū)、產(chǎn)科較去年增加超過(guò)6天。居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保參保病人費(fèi)用水平比去年有所上揚(yáng)，

16、但人均費(fèi)用仍低于全院醫(yī)保病人人均費(fèi)用水平，請(qǐng)預(yù)覽后下載！在新年度里，控制費(fèi)用同時(shí)要注意控制藥品費(fèi)用比例，加快病人周轉(zhuǎn)率，增強(qiáng)費(fèi)用含金量。3、各項(xiàng)醫(yī)保病人定額費(fèi)用收支合理，但為配合外科大樓的搬遷，要及時(shí)與海南省社保局、海口市社保局進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取增加2012年的醫(yī)療費(fèi)用定額。4、各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；乜盥视写M(jìn)一步提高，特別要加大儋州、樂(lè)東、昌江、澄邁職工醫(yī)保參保病人醫(yī)療費(fèi)用的催收力度。另外，要采取措施提高醫(yī)保辦的工作效率，提前報(bào)表報(bào)送時(shí)間，壓縮應(yīng)收款回款周期。5、新農(nóng)合住院病人按病種限價(jià)結(jié)算需加強(qiáng)政策引導(dǎo)，制定明確的獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)責(zé)任到科室、科室到人。表五：2010年、2011年海南省、海口市職工

17、醫(yī)保住院病人費(fèi)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表科室藥品比例人均總費(fèi)用人均統(tǒng)籌費(fèi)用平均住院日日均費(fèi)用2010年2011年2010年2011年2010年2011年2010年2011年2010年2011年重癥醫(yī)學(xué)科46%43.%76737575645875938817712105844769心臟外病區(qū)43%38%28761264102290119314141621101615神經(jīng)外病區(qū)61%55%18002220551523618247121815401207放療病區(qū)69%60%199911801516896887817191201945骨外病區(qū)44%45%1557217989114791402614191110948

18、血液腫瘤內(nèi)病區(qū)73%68%1938815388163641312218191101832腫瘤外病區(qū)63%62%1411714823112171205981216681248普通外病區(qū)49%42%1251213818941410182101212461127腎內(nèi)病區(qū)49%49%1608313395134001125213151223893泌尿外病區(qū)53%49%1410413089115551065211161302838心血管內(nèi)病區(qū)46%42%12266129451017610470101312601016肝膽外科病區(qū)57%48%165071284513160601410716401760口腔科57%51%1141412390897798121513758942特需病區(qū)(VIP)60%56%11518