XXXX年關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的建議(可編輯).doc

1、XXXX年關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的建議（可編輯）關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的建議加快醫(yī)療保險制度改 革保障職工基本醫(yī)療是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重 要保障。*年以來我市初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度適時調(diào)整政 策簡化就醫(yī)手續(xù)已形成基本醫(yī)療保險、 大病醫(yī)療救助、 慢性病門診補 助的醫(yī)療保障體系。截止到*年月底全市累計參保人收繳基金萬元。累計滾存結(jié)余萬元。*年醫(yī)保處以元人的保險費用交由太平洋保險公司實施大病 救助商業(yè)保險。*年大病救助商業(yè)保險由中國人壽保險公司實施而參保額下 調(diào)到元人而保險處救助基金當(dāng)年積累率高達(dá)。由于*年大病總量增加大病救助商業(yè)保險需賠付多萬元賠付

2、 率高達(dá)多。人壽保險因賠付困難而拖延病人墊付資金至今難以兌現(xiàn)個別 重病參保人員相當(dāng)困難。因為商業(yè)保險出現(xiàn)的賠付拖延問題*年我市決定退出商業(yè)保 險由醫(yī)保處進(jìn)行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負(fù)擔(dān)大幅度增加不僅大病救助最高限額從萬元下降到萬元以下而且個人負(fù)擔(dān)要增加十幾個 百分點對大病患者無疑是雪上加霜二是現(xiàn)行政策執(zhí)行的難度加大計 算機軟件沒有及時升級費用難以結(jié)算。三、醫(yī)保處軟硬件建設(shè)薄弱：首先目前醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)缺員（缺少主要負(fù)責(zé)人）具有專業(yè) 知識的工作人員嚴(yán)重缺乏名工作人員中只有一名熟知專業(yè)的人員不 能很好地行使檢查監(jiān)督的職能更談不上開拓性地開展工作。其次我市的醫(yī)保計算機程序結(jié)算系統(tǒng)

3、設(shè)計時由于對政策的理 解、*年政策的調(diào)整、 與保險公司的合作等原因目前軟件的支持程度 較差費用結(jié)算和原來的政策規(guī)定有較大的出入。如大病醫(yī)療救助個人自負(fù)基數(shù)隨參保年限變化的問題統(tǒng)籌基 金最高支付限額的問題大病救助對退休職工優(yōu)惠的問題。再次面對眾多的定點單位監(jiān)督管理難度較大。醫(yī)院處于地區(qū)醫(yī)療資源價格的相對壟斷地位患者普遍反映我 市定點醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理費用和藥物價格偏高甚至高于上海和XX等 地的較高等級醫(yī)院。個別定點醫(yī)院存在醫(yī)療服務(wù)費用名目繁多使用價格高昂而效 果雷同的藥物、 抗生素大劑量、 大處方問題突出藥品價格普遍接近國 家指導(dǎo)價上限或者是藥品進(jìn)價的好幾倍造成住院費用居高不下既增 加了醫(yī)保基金和患

4、者的負(fù)擔(dān)也助長了醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作的建議 一、適時調(diào)整政策進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)。、調(diào)整醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)確保*年政策的落實。*年醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)由于軟件設(shè)計的差錯造成政策不落實 沿用至今。四年以來既增加了參保病人的負(fù)擔(dān)也加大了醫(yī)保處的工作量 造成了各方面的矛盾特別在*年矛盾尤為突出。建議本次結(jié)算系統(tǒng)軟件升級時能把政策落實到位。同時應(yīng)考慮以后政策再作微調(diào)時能夠人工調(diào)整參數(shù)以滿足政策需要而不需再花費幾十萬的升級費用避免嚴(yán)重的浪費。、進(jìn)一步降低醫(yī)保個人承擔(dān)比例切實減輕參保人員負(fù)擔(dān)。要統(tǒng)計分析三年來統(tǒng)籌基金使用情況和個人繳納費用的增長 找出一般規(guī)律在保證基金安全運行的前提下結(jié)合參保

5、人員繳納費用 的增長幅度和周邊地區(qū)政策的變化情況及時調(diào)整政策。、確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。我市的統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)按政策規(guī)定實施并建議逐步 提高。不能以*年測算的醫(yī)療費用達(dá)到元而以統(tǒng)籌基金支付元后進(jìn) 入大病救助。農(nóng)村合作醫(yī)療的支付限額已經(jīng)提高到元而每人支付的基金才 元。城鎮(zhèn)醫(yī)保每人支付近千元基金支付限額不到元明顯偏低。、退休職工大病醫(yī)保也應(yīng)享受規(guī)定的自費政策。退休職工的醫(yī)保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的進(jìn)行測算的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定退休人員自費按在職職工的支 付。在大病醫(yī)療救助管理暫行辦法中沒有明確規(guī)定退休職工不再 享有的照顧那么退休人員的大病醫(yī)保還是應(yīng)該享受的照顧政策。、推進(jìn)和

6、完善醫(yī)療保險政策措施建立多層次醫(yī)療保障體系。要落實公務(wù)員醫(yī)療補助政策盡快將工傷、女工生育納入醫(yī)療 保障范圍使我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不斷得到補充和完善。二、實行商業(yè)保險使大病基金得到良性循環(huán)。大病醫(yī)療救助實行集體商業(yè)再保險是減輕重病患者負(fù)擔(dān)的有 效措施體現(xiàn)了黨和政府對弱勢群體的關(guān)懷也是國務(wù)院、 省政府文件提 出的大病救助指導(dǎo)意見。全省以上、徐州其它各縣（市）對大病救助實行了商業(yè)再保 險的方式。建議我市的大病救助政策要與全省的醫(yī)保政策同步。*年的大病救助商業(yè)保險遺留賠付問題要妥善解決在此基礎(chǔ) 上繼續(xù)實行大病救助商業(yè)保險。建議：調(diào)整大病救助政策。以往我市大病救助商業(yè)保險的救助上限萬元明顯高于

7、全省水 平可以適當(dāng)下調(diào)個人自負(fù)部分適當(dāng)增加。、建立審查制度。對于大病外出治療建立由醫(yī)保處、衛(wèi)生局、保險公司、醫(yī)院、 專家等參與的審查、監(jiān)督機制促進(jìn)救助基金的有效使用。、調(diào)整投保金額?？偨Y(jié)大病救助費用的使用情況雖不能把個人大病保險的元全 部投入商業(yè)保險造成沒有積累但也不能形成過高的積累這樣有助于 大病救助商業(yè)保險的健康運行也體現(xiàn)對大病參保人員更多的關(guān)心。三、加強與部門的配合進(jìn)一步強化監(jiān)督管理職能。醫(yī)保處作為定點醫(yī)院和定點藥房的審批管理部門工作的側(cè)重 點應(yīng)該轉(zhuǎn)移到對定點單位的監(jiān)督和管理上。加強對定點醫(yī)院的監(jiān)管形成住院病人的醫(yī)療費用有統(tǒng)計、分 析和預(yù)警機制。在住院總費用、單種病費用、人均床日費用、三

8、類治療藥物 費用比例、 個人負(fù)擔(dān)費用率等方面有原則的規(guī)定以規(guī)范醫(yī)療行為切實 做到 因病施治、合理用藥、合理檢查治療、合理收費 ”。藥價猛如虎是全社會的反應(yīng)保證醫(yī)患雙方合理的負(fù)擔(dān)和利益 體現(xiàn)了社會公平原則也是醫(yī)?；鸢踩\行的前提。應(yīng)會同物價部門根據(jù)國家政策、地區(qū)消費水平、醫(yī)院的合理 利潤制定地區(qū)性的常用藥物的最高限價外地已有采取此措施的先例。擴大醫(yī)保定點藥房的網(wǎng)點。在規(guī)范醫(yī)藥市場的同時通過引進(jìn)民營平價藥房作為定點藥店促進(jìn)藥品價格趨向合理這樣既能方便患者又能減輕醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。對定點零售藥店實行準(zhǔn)入準(zhǔn)出”的優(yōu)勝劣汰機制抑制我市居高不下的藥品價格進(jìn)一步加大社會監(jiān)督力度鼓勵患者舉報醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)

9、會同有關(guān)部門嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保人員的違法違規(guī)行為。四、加強隊伍建設(shè)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)保處是一個專業(yè)性較強的部門代表政府對每年萬元醫(yī)?；?金的使用進(jìn)行管理是政府與群眾溝通的重要渠道。面對眾多的定點單位監(jiān)督管理難度大也是社會關(guān)注的焦點。同時醫(yī)保管理系統(tǒng)是一個對醫(yī)療技術(shù)和計算機管理要求較高 的系統(tǒng)工作量很大。為此我們建議：第一盡快補充專業(yè)技術(shù)人才。醫(yī)保處應(yīng)該具有一批熟悉醫(yī)療、醫(yī)藥和計算機管理的專業(yè)人 才。特別是醫(yī)保處主任應(yīng)具備專業(yè)知識。建議在人事變動時優(yōu)先考慮補充專業(yè)技術(shù)人才。第二盡快調(diào)整計算機軟件管理系統(tǒng)。要將因時間推移和政策變化的原因原程序未考慮的內(nèi)容及時 進(jìn)行調(diào)整和補充。第三加強隊伍建設(shè)。要強化工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)切實強化內(nèi)部管理增強服務(wù)意識要 進(jìn)一步加大對醫(yī)保政策的宣傳