三甲醫(yī)院病案科三級評審資料

1、.第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支 撐 材 料 準(zhǔn) 備考評辦法 主 責(zé) 部 門4271 病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4.27.1.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1設(shè)置病案科2配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4配設(shè)計算機(jī)系統(tǒng)

2、等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。科。C1、設(shè)置病案科的文件C2、病案室工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）C3病案室負(fù)責(zé)人及工作人員職稱證書C4、病案室計算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)【查閱資料】（時限未1個1年度）1.查看醫(yī)院設(shè)置病案科室的文件。2.病案科室工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）,非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3.查看計算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4.病案科室之人具有相關(guān)專業(yè)的高級職稱。院務(wù)部、人力資源部、網(wǎng)絡(luò)中心;【】符合“”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求1.負(fù)責(zé)人職稱證書。2.病案室工作人員一覽表及職稱證書。【現(xiàn)場核查】核對病案科室主任和在崗人員

3、的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定并形成人才梯隊。人力資源部【】符合“”，1 有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2 非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。 A1.病案室負(fù)責(zé)人及工作人員證書。A2. 病案室工作人員一覽表。【現(xiàn)場核查】核對病案科室在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員20%；人力資源部4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2有病案工作流程。3工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C-1.(1)病案室工作人員職責(zé)。(2)

4、病案工作制度及規(guī)范。C-2.病歷上交流程。C-3.相關(guān)培訓(xùn)資料?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的病案科室工作制度、規(guī)范、工作流程。2.醫(yī)院制定的病案科室各崗位工作職責(zé)。2.相關(guān)培訓(xùn)資料。醫(yī)務(wù)部【】符合“”，并1有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施B-1. 病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃B-2.培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄（法律法規(guī)、本崗位職責(zé)）B-3.病案室對制度和流程落實情況檢查記錄?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了解其對本崗位職能和相關(guān)法律、法規(guī)知識的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1.核查病案科室對制度和流程的落實

5、情況進(jìn)行檢查的狀況。2.核查繼續(xù)教育手冊記錄?？平滩俊尽糠稀癇”，并1病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價。A-1.病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃及學(xué)習(xí)記錄A-2.教育培訓(xùn)部門檢查記錄及問題追蹤評估記錄。【跟蹤核查】從職能部門及醫(yī)院教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中抽取對科室檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施、對整改成效的追蹤評估記錄?？平滩?.27.2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.27.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1醫(yī)師要按

6、照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2保存每一位來院就診患者的基本信息。3住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。C-1.病歷書寫基本規(guī)范C-2.病案信息統(tǒng)計查詢C-3.職能部門對門診病歷書寫質(zhì)量檢查記錄。【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制定的病案書寫基本規(guī)范。2.從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查到每一位來醫(yī)院就診的患者的基本信息。3.職能部門的檢查記錄。（此項結(jié)合4.5.7.3考核）醫(yī)務(wù)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心【】符合“”，并1每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病

7、歷書寫的要求。2質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。B-1病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到表及培訓(xùn)記錄B-22011-2012年門診病歷檢查情況及整改措施【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對病歷書寫相關(guān)要求的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查的資料。醫(yī)務(wù)部、門診部、科教部【】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。(1)2011-2012年門診病歷檢查情況(2)東風(fēng)公司總醫(yī)院門診病歷質(zhì)量考核表【跟蹤核實】從職能部門對病歷書寫質(zhì)量的檢查記錄中

8、，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施的落實情況。醫(yī)務(wù)部、門診部4.27.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2為急診留觀患者建立留觀病歷。3急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。C-1（1）門診日志（2）門急診患者急診、留觀、 ICU規(guī)定及相關(guān)要求C-2急診科留觀病歷登記本C-3門急診病歷檢查記錄C-4門診醫(yī)師工作站相關(guān)資料【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的各類門診、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評

9、價標(biāo)準(zhǔn)。2.職能部門的檢查記錄。醫(yī)務(wù)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心【】符合“”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。門急診病歷檢查記錄及門診科室病案質(zhì)量整改書【現(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷個5份，按照湖北省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲級病案率90%。醫(yī)務(wù)部、門診部【】符合“B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（1）2011-2012年門急診病歷檢查情況（2）2011-2012年東風(fēng)公司總醫(yī)院門急診病歷質(zhì)量考核表【跟蹤核實】從職能部門對門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的的問題及所

10、提出的整改措施的落實情況。醫(yī)務(wù)部、門診部4.27.2.3為每一位住院患者建立并保存病案。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2有唯一識別病案資料的病案號。3有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。C-1病案信息統(tǒng)計查詢C-2東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷質(zhì)量管理規(guī)定，明確實行唯一識別病案資料的病案號。C-3（1）病歷（案）管理規(guī)定（2）借閱病歷登記本【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確規(guī)定實行唯一識別病案資料的病案號。2.病案科室的相關(guān)服務(wù)措施。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心

11、、信息科【】符合“”，并1通過一個病案的編號可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。2保證病案的完整性、連續(xù)性。3職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。B-12病案信息統(tǒng)計查詢B-3病案保存及使用情況記錄【現(xiàn)場核查】1.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機(jī)抽取50份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現(xiàn)象。2.按姓名索引和病案號查找病歷，能在15分鐘內(nèi)獲得病歷?！菊{(diào)查訪談】詢問10名醫(yī)師，了解對病案科室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率100%。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【】符合“B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查記錄及問題

12、整改追蹤【跟蹤核實】從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，跟蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施落實情況。醫(yī)務(wù)部4.27.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。C-1 1.2012年衛(wèi)生部病案首頁填寫說明 2.三級醫(yī)師查房制度C-2 1.病案首頁填寫準(zhǔn)確性統(tǒng)計表2.總醫(yī)院病案首頁【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報。2.病案科室每月對病案首頁填寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)

13、計表?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【】符合“”，并1病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。B-1 2012年衛(wèi)生部病案首頁填寫說明B-2.病歷書寫基本規(guī)范B-3.東風(fēng)公司總醫(yī)院病案B-4.（1）臨床科室病歷檢查記

14、錄本（2）職能科室病案質(zhì)量檢查整改反饋【跟蹤核實】從臨床科室的自查記錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門的檢查記錄中，抽查檢查所發(fā)現(xiàn)問題需要整改的住院病歷（10份），核查是否按要求整改。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【】符合“B”，并主管部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。病歷質(zhì)量問題整改措施及效果。【跟蹤核實】職能部門提供病例說明，各科室對住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應(yīng)的整改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。醫(yī)務(wù)部4.27.2.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基本規(guī)范。2相關(guān)人員知曉崗位

15、職責(zé)。C-11、2012年病案甲級率.2、病案質(zhì)量檢查問題反饋表3、出院病歷質(zhì)量考核表C-2各級、各崗人員崗位職責(zé)【查閱資料】（時限為1個年度）查看病案科室對評審周期內(nèi)各年度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計分析的資料。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【】符合“”，并1病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。B-1抽取在架病歷檢查10份符合病歷書寫基本規(guī)范。B-2科室病案質(zhì)量自查記錄本?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取10份在架住院病歷（隨機(jī)抽取不限科室）核查病程記錄是否符合國家省級衛(wèi)生行政部門制定的病

16、歷書寫規(guī)范的要求，合格率95%。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名臨床醫(yī)師，了解其對病程記錄規(guī)范的知曉度，知曉率100%。臨床各科室【】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。2012年臨床各科住院病歷書寫質(zhì)量檢查記錄及評價本【跟蹤抽查】抽查2個病區(qū)，追蹤臨床科室質(zhì)控員對病歷書寫平時檢查、質(zhì)控的情況，評價科室病歷質(zhì)量檢查、評價措施是否落實。臨床各科室4.27.2.6保持病案的可獲得性。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2有 3 年病案存放的發(fā)展

17、空間。3對未歸的病案有催還的實際記錄。4對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5患者出院后，住院病歷在 7 個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90。C-11.借閱病歷登記本2.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）管理規(guī)定（回收、核對、入庫、評價）C-2.病案庫管理規(guī)定。C-3.病歷催還記錄。C-4.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）管理規(guī)定C-5.病案回歸檢查記錄【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的病案報送、核對、校正、評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2.病案科室對違反規(guī)定情形的通報。3.職能部門的檢查記錄。病案科、臨床各科【】符合“”，并1患者出院后，住院病歷在 3 個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90。2病案科與職能部門對患者出院后病

18、歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。B-1 現(xiàn)場抽取住院號50個提取病歷B-2 病案室病歷回歸登記本【現(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)3天5天的住院號（50個），從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率90%。病案科、臨床各科【】符合“B”，并1患者出院后，住院病歷在 2 個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95，在 7 個工作日內(nèi)回歸病案科 100%。2病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。A-1現(xiàn)場抽取住院號50個提取病歷A-2.病歷（案）借閱登記本【現(xiàn)場核查】1.隨機(jī) 抽取已辦畢出院手續(xù)2天4天的住院號（50個），從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率100%。2.從病歷借閱登記本，

19、追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（10份），并核實是否在借出人員處。病案室、臨床各科4273 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4.27.3.1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。C-11.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）及信息安全相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。C-2病案庫防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。C-3病案庫消防器材位置圖及消防器材配置清單?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制定的保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度。2.配置消防

20、器材的位置示意圖。3.醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案。4.職能部門的檢查記錄。保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)中心【】符合“”，并1病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。B-1.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）及信息安全相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。B-2病案庫防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。B-3.病案庫安全記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.核查病案庫設(shè)施（含消防設(shè)施）是否符合要求。2.核查病案庫有防盜、防塵、防潮、防高溫、防蛀措施是否達(dá)到了規(guī)定要求。【訪談?wù){(diào)查】詢問1名工作人員，了解其對應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉度，知曉率100%。保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)中心【】符合“B”，并職

21、能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。保衛(wèi)科對病案庫檢查記錄?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案庫安全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出的需要整改措施的落實情況。保衛(wèi)科4274 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。4.27.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。C-1病歷書寫基本規(guī)范C-2病歷書寫培訓(xùn)資料及病歷書寫基本規(guī)范課件。C-3醫(yī)師崗前培訓(xùn)記錄、課

22、件。C-4病歷書寫培訓(xùn)計劃?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制定的病歷書寫基本規(guī)范的實施文件。2.相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解其對病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的知曉度，知曉率100%?？平滩?、醫(yī)務(wù)部【】符合“”，并有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。(1) 我院培訓(xùn)記錄及簽到表(2)病歷書寫基本規(guī)范課件(3)病程記錄培訓(xùn)考核表【現(xiàn)場核查】核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%；培訓(xùn)合格率98%?？平滩?、醫(yī)務(wù)部【】符合“B”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫合格率100%。（1）醫(yī)師崗前培訓(xùn)記錄、課件簽到表。（2）病歷書寫基本規(guī)

23、范考核表?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%；培訓(xùn)合格率98%。2.核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%，培訓(xùn)率100%?？平滩?、醫(yī)務(wù)部4.27.4.2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改

24、進(jìn)。C-1 東風(fēng)總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織及質(zhì)控小組文件（成員名單、職責(zé)）C-2.病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)及.醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量控制計劃與記錄。C-3.臨床各科病歷自查與評價本。C-4.病歷督導(dǎo)檢查記錄及考核表。C-5.病歷質(zhì)量檢查反饋表?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評價小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2. 病歷質(zhì)量控制與評價小組的工作計劃與工作記錄。3. 病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)。4. 臨床各科室定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價資料（抽2個科）。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報。（此項結(jié)合4.5.7.3考核）醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【】符合“”，并1醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有

25、兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。1.質(zhì)控人員名單2.每月或季病歷質(zhì)量檢查分析報告?！粳F(xiàn)場核查】1. 按500張床位1名專職院級質(zhì)控人員、每科1-2名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)配備病歷質(zhì)控人員。2. 核查專職質(zhì)控人員的相關(guān)資料（專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時間）。3. 核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報告（每季度）醫(yī)務(wù)部【】符合“B”，并院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。(1)2012年出院病歷檢查情況數(shù)。(2)20112年出院病歷甲級率?！粳F(xiàn)場核查】1. 隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、

26、外、婦、兒科C、D型非死亡病例）10份，依據(jù)湖北省住院病歷（案）醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價病歷質(zhì)量，病歷甲級率90%，無丙級病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù)（院、科二級檢查）占總住院病案數(shù)70%（抽一個病區(qū)評審前1年度的）。病案室4275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有

27、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。C-1.編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料）C-2. 編碼員培訓(xùn)合格證書。C-3.東風(fēng)公司總醫(yī)院2012年ICD編碼培訓(xùn)計劃表?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)的資質(zhì)。2. 編碼員接受省級及以上專門的培訓(xùn)的資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報?！粳F(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類及手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率95%。病案室【B】符合“C”，并1落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，

28、提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2、病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。B-1.編碼員培訓(xùn)合格證書。B-2.東風(fēng)公司總醫(yī)院2012年 ICD編碼培訓(xùn)計劃表?！粳F(xiàn)場核查】1 抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。2 核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（DRGs）情況。病案室【】符合“B”，并1編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。1、 抽取出院病歷核查編碼準(zhǔn)確性。2、 臨床醫(yī)師對疾病分類就手術(shù)分類編碼熟悉程度。3、 信息系統(tǒng)軟件【現(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，檢查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率98%?！驹L

29、談?wù){(diào)查】詢問5名醫(yī)師（中、初級），了解其對疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識的知曉度，知曉率90%。病案室、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2 年以上完整信息。C-1 病案信息查詢系統(tǒng)。C-2.查詢系統(tǒng)中能查看病案首頁全部資料信息C-3.病案信息統(tǒng)計查詢【查閱資料】（時限為1個年度）1. 查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部資料信息（抽看2例）。網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【】符合“”，并1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善

30、。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。B-1.病案首頁電子版B-2.病案首頁信息查詢系統(tǒng)【現(xiàn)場核查】1. 抽查20份病案首頁（電子版），核對其信息是否完整。2. 核查病案的權(quán)限管理與審查制度。3. 能否采取單一條件或復(fù)合查詢3年內(nèi)的病案信息。網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【】符合“B”，并能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁信息。病案首頁查詢系統(tǒng)【現(xiàn)場核查】核查是否能采用單一條件查詢或兩個或兩個以上的項目復(fù)合查詢5年內(nèi)病案首頁完整信息。網(wǎng)絡(luò)中心4276 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病

31、歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4.27.6.1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【】1有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間

32、、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。C-1.病歷室工作制度C-2復(fù)印管理規(guī)定C-3.病歷（案）管理制度C-4.病歷（案）服務(wù)規(guī)范及程序C-5.病歷借閱登記本病歷復(fù)印登記本復(fù)印申請書身份證復(fù)印件等職能部門檢查記錄【查閱資料】（時限為1個年度）1. 查看醫(yī)院制定的病案服務(wù)管理制度。2. 醫(yī)院制定的病案服務(wù)規(guī)范與程序。3. 職能部門的檢查記錄。醫(yī)務(wù)部【】符合“”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。1.2012年復(fù)印、借閱等病歷數(shù)2.病案室人員及設(shè)備情況【現(xiàn)場核查】1. 核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2. 核查提供病案服務(wù)的能力（人員、設(shè)備設(shè)施）。病案室【】符合“B”，并職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印片節(jié)，防止病案丟失、毀損、篡改，保護(hù)患者隱私。職能部門對病案服務(wù)檢查記錄?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案服務(wù)檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題，評價病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實。醫(yī)務(wù)部4277 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。4.27.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范