免疫性血小板減少性紫癜PPT課件

1、主要內容v背景背景v發(fā)病機制發(fā)病機制v診斷診斷&鑒別診斷鑒別診斷v分型分型v治療方案治療方案第1頁/共36頁關注關注ITP 免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，ITP )是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持ITP 的發(fā)病與免疫機制有關, 因此認為應該稱為免疫性血小板減少性紫癜。第2頁/共36頁發(fā)病率發(fā)病率: 3 例例 /（ 100,000 人人*年）年）罹患率罹患率: 20例例 /（ 100,000 人人*年）年）121086420 18 18242534354445545559596465747584 85100 合計

2、合計年齡年齡(歲）歲）年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(/十萬人十萬人*年年)女女男男Schoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:11651171.年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(n = 1145)第3頁/共36頁 ITP為排他性診斷（用排除法進行診斷），要求邊治療 ，邊明確診斷，治療反應也是主要診斷依據(jù)，如療不佳則重新評估 。第4頁/共36頁 ITP發(fā)病機制發(fā)病機制第5頁/共36頁ITP發(fā)病機制發(fā)病機制對自身血小板抗原的免疫失耐受 自身反應性抗體介導的血小板清除 細胞毒T細胞（CTL）介導的血小板破壞 巨核細胞成熟障礙 ，血小板生成減少第6頁/共36頁對自身血小板

3、抗原的免疫失耐受對自身血小板抗原的免疫失耐受 血小板糖蛋白特異性T細胞寡克隆增生 (Zhu P 2005, Fogarty PF 2003) 血小板糖蛋白特異性T細胞凋亡異常 （Olsson B 2005） 無能T細胞 （Anergized T cells）對血小板糖蛋白特異性T細胞的增殖與抗體生成有抑制作用(Peng J 2003; Zhang XL 2007) 第7頁/共36頁1自身反應性抗體介導的血小板清除第8頁/共36頁Zucker-Franklin D &Karpatkin SN Engl J Med 1977;297:517血小板在血小板在內皮網狀系統(tǒng)中內皮網狀系統(tǒng)中被吞噬

4、被吞噬1 自身反應性抗體介導的血小板清除第9頁/共36頁細胞毒T細胞（CTL）介導的血小板破壞第10頁/共36頁研究表明，2/3 ITP患者中血小板生成正常75%患者中TPO水平在正常范圍 （TPO合成相對不足）自身反應性抗體抑制巨核細胞生成Trail介導的巨核細胞凋亡異常導致巨核細胞成熟障礙3 巨核細胞血小板生成減少巨核細胞血小板生成減少/成熟障礙成熟障礙第11頁/共36頁ITP診斷與鑒別診斷第12頁/共36頁脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多 或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：低增生白血病、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性ITP（EB病毒等）和藥物性ITP（苯 妥

5、英鈉、氯霉素、卡馬西平）遺傳性血小板減少癥 至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。診斷ITP的特殊實驗室檢查第13頁/共36頁 診斷ITP的特殊實驗室檢查：血 小 板 膜 抗 原 特 異 性 自 身 抗 體 檢 測 ： M A I P A（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實驗方法尚待標準化。 血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP

6、與不典型再障或低增生性MDS(骨髓增生異常綜合征)。 幽門螺桿菌檢測、HIV、HCV 骨髓檢查：排除其他血液病ITPITP的診斷的診斷第14頁/共36頁ITP鑒別診斷鑒別診斷第15頁/共36頁第16頁/共36頁自身免疫疾病自身免疫疾病 自身免疫疾病早期會導致血小板減少，甚至為唯一表現(xiàn) 不是所有患兒都要查自身免疫，如果是年齡較大的女性 患兒可以做此檢查 主要排除類風濕關節(jié)炎和SLE 文獻報道3-16%的SLE早期表現(xiàn)為ITP，經數(shù)月或數(shù)年后 才出現(xiàn)典型SLE癥狀，血液系統(tǒng)異?？梢允荢LE早期或 者唯一的表現(xiàn)。 因此對SLE高發(fā)人群應該查自身抗體第17頁/共36頁Evans綜合癥 ITP可伴隨自體

7、免疫性溶血性貧血，稱之為Evans綜合癥，此時紅細胞Coombs試驗通常稱陽性反應。兒童患者常呈急性發(fā)病，與感染有關。本綜合征的血小板減少可先于溶血或同時或季候出現(xiàn)，多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。慢性Evans綜合癥對切脾治療反應性差，單純的ITP切脾治療效果明顯優(yōu)于Evans綜合癥。第18頁/共36頁維生素缺乏癥導致的出血和血小板減少維生素缺乏癥導致的出血和血小板減少 現(xiàn)在典型病例不多，幾乎都是不典型和亞臨床病例 常見的是VC、VK和葉酸 VC本來就是治療ITP的常用藥物，常規(guī)使用 VK缺乏看凝血功能，由此可見凝血功能是必查的 葉酸缺乏看貧血三項，葉酸缺乏癥一般表現(xiàn)為巨幼細胞 貧

8、血，但也可表現(xiàn)為血小板減少，葉酸缺乏癥還和白血 病有關 第19頁/共36頁低增生性急性白血病低增生性急性白血病(HAL) 急性白血病(AL)中的一種少見類型。絕大多數(shù)急性白血 病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時為全血細胞減少，外周血可無幼稚細胞，無肝脾淋巴結腫大。 第20頁/共36頁范可尼貧血（范可尼貧血（Fanoni anemia）先天性再障綜合征先天性再障綜合征 臨床表現(xiàn)主要有多樣的肢體和（或）器官畸形和進行性骨髓衰竭。血象表現(xiàn)為一系至三系減少，在全血細胞減少前先有血小板和（或）白細胞的減少。貧血多為正細胞性，網織紅細胞計數(shù)明顯減少。骨髓涂片細胞學檢查可見病態(tài)造血

9、的特征，非造血細胞增多。染色體斷裂試驗是本病的診斷性檢查。第21頁/共36頁不典型再障不典型再障 再障的診斷主要看血象、網織紅細胞和骨髓像 基層醫(yī)院常規(guī)骨穿困難，而血常規(guī)是必查的，因此網織 紅細胞就有必要檢查 網織紅細胞建議作為必查項目 第22頁/共36頁血栓性血小板減少性紫癜 典型的五連征為特征，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。多見于3040歲左右的成人。血象可見紅細胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細胞破壞，血涂片檢查室紅細胞嗜多色性，點彩樣紅細胞，有核紅細胞及紅細胞碎片。網織紅細胞計數(shù)增高與貧血程度平行。絕大部分病人血紅蛋白低于100g/L，血小板多低于

10、50109/L，可有中度白細胞減少或周圍出現(xiàn)不成熟粒細胞。以血管內溶血為特征，結合珠蛋白濃度降低，非結合膽紅素濃度增加，骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗正常，血漿vWF測定顯示異常分子量的vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質血癥、肝功能試驗異常等。第23頁/共36頁 ITP分型分型第24頁/共36頁 新診斷的ITP：指確診后3個月以內的ITP患者。指確診后3 12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。 ITPITP分型慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。持續(xù)性ITP：第25頁/共36頁指血小板10

11、109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。 ITPITP分型重癥ITP指滿足以下所有三個條件的患者：脾切除后無效或者復發(fā); 仍需要治療以降低出血的危險；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP難治性ITP第26頁/共36頁 ITP治療治療第27頁/共36頁 脾切除 藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A達那唑抗CD20單克隆抗體 （美羅華）TPO及其受體激動劑: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長春堿類 ITP ITP的治療的治療v腎上腺糖皮質激素： 大劑量地塞米松 潑尼松v丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：

12、第28頁/共36頁兒童脾切除要慎重兒童脾切除要慎重第29頁/共36頁抗抗CD20單克隆抗體單克隆抗體Rituximab （美羅華）的作用機制（美羅華）的作用機制清除CD20+B細胞克隆 1、補體激活（complement activation） 2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicity） 3、誘導凋亡（apoptosis induction） 4、抗增殖效應（antiproliferative effect） 5、Fc受體多態(tài)性（Fc receptor polymorphism）增加Treg細胞數(shù)量，改善其功能第30頁/共36頁第31頁/共36頁 ITP ITP療效標準療效標準 完全反應(CR)：治療后血小板數(shù)100109/L且沒有出血。 有效(R)：治療后血小板數(shù)30109/L并且至少比基礎血小板數(shù)增加兩倍，且沒有出血。 無效(NR)：治療后血小板數(shù) 30109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎值的兩倍或者有出血。 在定義CR或R時，應至少檢測兩次，其間至少間隔7天。第32頁/共36頁 兒童ITP預后良好 1、為自限性疾病，有自愈傾向，大多數(shù)一年內