心外科小講課冠心病的外科治療課件

1、概概 念念冠心病冠心病:由冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。和冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡稱冠心病，又稱為缺血性心臟病。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化:指動脈某些部位的內膜下有脂質沉積，同時有平滑肌細胞和纖維基質成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈硬化性斑塊（atherosclerotic plaque），斑塊部位的動脈壁增厚、變硬，斑塊內部組織壞死后與沉積的脂質結合，形成粥樣物質，故稱粥樣硬化。正常動脈壁正常動脈壁內皮細胞血管平滑肌細胞動脈粥樣硬化形成動脈粥樣硬化形成脂質脂質脂質聚積在內脂質聚積在內膜膜間間隙隙,與內

2、皮細胞受損與內皮細胞受損或功能異常有關或功能異常有關 脂質脂質活化的內皮細胞表達活化的內皮細胞表達粘附分子吸引炎癥細胞粘附分子吸引炎癥細胞, 主要為單核細胞主要為單核細胞動脈粥樣硬化形成動脈粥樣硬化形成脂質脂質單核細胞移入內膜變單核細胞移入內膜變成巨噬細胞，攝取脂成巨噬細胞，攝取脂質形成泡沫細胞質形成泡沫細胞動脈粥樣硬化形成動脈粥樣硬化形成移行的平滑肌細移行的平滑肌細胞胞 由收縮型變?yōu)橛墒湛s型變?yōu)樾迯托彤a(chǎn)生修復型產(chǎn)生ecm(膠原蛋白膠原蛋白)由活化的巨噬細胞產(chǎn)生的由活化的巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子和生長因子促使細胞因子和生長因子促使平滑肌細胞移入內膜平滑肌細胞移入內膜動脈粥樣硬化形成動脈粥樣硬化形

3、成動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽(平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質)脂核外膜外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞(修復型修復型)中層平滑肌細胞(收縮型收縮型)肩部心臟冠狀動脈供血和室壁心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側壁,下壁,竇房結;房室交界區(qū)右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）竇房結;房室交界區(qū)左主干：左室廣泛前壁分分 型型（一）無癥狀型冠心病（亦稱隱匿性冠心?。ㄒ唬o癥狀型冠心?。ㄒ喾Q隱匿性冠心病 latent chd）1無癥狀，但靜息時或負荷試驗后有心肌缺血心電圖改變。1病理學檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變。（二）心絞痛型冠心

4、?。ǘ┬慕g痛型冠心病 （angina pectoris chd）1有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過性心肌供血不足所致。1病理學檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。（三）心肌梗死型冠心?。ㄈ┬募」Ｋ佬凸谛牟。╩yocardial infarction chd ）1癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。（四）缺血性心肌病型冠心?。ㄋ模┤毖孕募〔⌒凸谛牟?表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。為長期心肌缺血導致心肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴張型心肌病類似。 （五）猝死型冠心?。ㄎ澹┾佬凸谛牟。╯udden death chd）1因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發(fā)生

5、電生理紊亂引起嚴重的室性心律失常所致。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。年齡年齡性別性別血脂異常血脂異常高血壓高血壓糖尿病糖尿病吸煙吸煙主要危險因素主要危險因素tctctg tg vldlvldlldlldlhdlhdlapoaapoaapobapob病病 因因主要危險因素主要危險因素次要危險因素次要危險因素肥胖肥胖腦力勞動者腦力勞動者西方飲食習慣西方飲食習慣遺傳因素遺傳因素a a型性格型性格其他其他診診 斷斷2癥狀、體征癥狀、體征：可有胸悶胸痛等2心電圖心電圖：可心肌梗塞、缺血2胸片胸片：可有主動脈鈣化、心臟增大 肺淤血2運動平板：運動平板：胸痛、心電圖改變2超聲心動圖超聲心動圖：可有心肌

6、活動障礙 室壁瘤2冠狀動脈造影冠狀動脈造影：可見冠脈狹窄2ufct、mri ：可見冠脈狹窄2核素顯像核素顯像：可見心肌代謝障礙治治 療療 藥物 介入 外科硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑血小板抑制劑其他ptca血管內支架激光血管成形斑塊旋切術其他：激光心肌再血管化冠狀動脈搭橋冠狀動脈搭橋的概念冠狀動脈搭橋的概念q 冠狀動脈搭橋術就是在冠狀動脈狹窄的近端與遠端的正常冠狀動脈之間建立一條通道，可使血液繞過冠狀動脈狹窄部位而通過通道直接到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。 手術指征手術指征f 左主干超過50%的梗阻，尤其合并右冠脈病變或左心室功能已受損者應積極行cabg術。f 嚴重心絞痛，正

7、規(guī)內科治療仍不能控制，冠脈已證實明顯梗阻者。f 三支病變，同時左心室功能已損害，癥狀明顯者，cabg的存活率優(yōu)于內科治療。f 心肌梗死并發(fā)癥，如室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣反流等已致血流動力學明顯障礙者，應同時手術。f 無明顯臨床癥狀的三支病變，核醫(yī)學運動試驗證實左心室功能受損者應行cabg術。f pci失敗，再狹窄。cabg的外科技術的外科技術正中切口體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，cabg）正中切口非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術（off-pump cabg，opcab）小切口冠狀動脈搭橋術（minimally invasive d

8、irect cabg， midcab或less invasive cabg，licab）胸腔鏡輔助下冠狀動脈搭橋術（video-assisted cabg）閉式體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術（port-access cabg，pacabg）hybrid技術：ptca+midcab機器人輔助冠狀動脈搭橋術（robotic assisted coronary artery bypass grafting，racab）冠狀動脈內膜剝脫術（coronary endarterectomy，ce）橋材料橋材料t 大隱靜脈：最常用、易獲取t 胸廓內動脈（乳內動脈）：通暢率高，常規(guī)應用于前降支搭橋t 橈動脈t 胃網(wǎng)

9、膜右動脈t 小隱靜脈、上肢靜脈 ：多用于再次搭橋t 組織工程血管：研究中術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥$心律失常快速心律失常：竇性心動過速 房顫 室上性心動過速室性心律失常：室性早搏 室性心動過速 室顫心動過緩$低心排綜合癥臨床表現(xiàn)為心臟脹滿，左房壓及中心靜脈壓升高，血壓低，心率快，末梢涼，尿量小于0.5ml/(kg h）$圍術期心梗$出血$血糖升高$腎功能不全$感染$腦部并發(fā)癥 蘇醒延遲、昏迷、腦血栓、意識障礙、定位體征及精神癥狀$下肢缺血壞死、靜脈血栓術前準備及護理術前準備及護理$了解患者病情，協(xié)助完成各項輔助檢查。$做好心理護理及宣教工作。$普魯卡因皮試、測量身高、體重、血壓，定血型備血。$術野備

10、皮，取靜脈下肢，包括頸部以下所有部位均需準備。$術前指導病人學會：深呼吸（術后正確的呼吸方式是橫膈腹部的呼吸）。有效咳嗽訓練、腿部運動、翻身和起床、鍛煉床上小便。$術前晚常規(guī)肥皂水灌腸，8pm后禁食，12mn后禁水。$術前晚遵醫(yī)囑服安定，保證充分休息和睡眠。$手術前藥物的管理，如洋地黃類（心功能嚴重受損或心動過速除外），在術前12小時停藥；術前長期服用的抗凝藥如阿斯匹林等應在術前1周停用；常期用利尿劑者應在術前數(shù)日停用；口服降糖藥術前12小時停服，術中監(jiān)測血糖，必要時輸注胰島素。術后護理術后護理$體溫 $導管護理 氣管插管 深靜脈置管 動脈測壓管 心包縱膈引流管 尿管$水電、酸堿平衡 血常規(guī)

11、血鉀、鈉、氯 血氣$循環(huán)功能 cvp bp 心率、心律 末梢$呼吸功能$腎功能$抗血小板治療 低分子肝素、阿司匹林$血糖$患肢$基礎、心理康復指導康復指導$出院 一般術后1014天，復查心電圖、胸片、心超等，如無異常，及病情穩(wěn)定，可以出院。$隨診 一般術后36個月回本院復查一次。并與醫(yī)院保持聯(lián)系，如發(fā)作心絞痛或心功能不全等應及時到醫(yī)院就診。$飲食 術后膳食主要降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動來達到熱量平衡。$運動 最初在室內和房子周圍走動，開始走動要扶著東西。感覺沒有困難時，可以開始散步，這個方法可以改善血液循環(huán)，增加肌肉和骨骼力量。$保健 手術后，一般的恢復大約需要6周，胸骨愈合大約需要三個月。在恢復期內要避免胸骨受到較大的牽張。 保持正確姿勢 兩上肢水平上抬：在出院后的1個月內，每天兩次做兩上肢水平上抬是很重要的。 護襪：在恢復期中，穿彈力襪能改善下肢血液供應，并減少體液在下肢聚集。在術后