CRRT的臨床應用ppt課件

1、12定義定義(continuous renal replacement therapy, CRRT)： 一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分替代替代部分腎臟腎臟功能的體外體外血液凈化治療方法。 緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿模擬尿的排泄方式排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及清除細胞因子，從而改善危重患者的預后。3優(yōu)點優(yōu)點CRRT的優(yōu)點在于血液和透析液流速緩慢，對心血管系統(tǒng)的影響小，因此

2、在監(jiān)護病房對ARF和（或）MODS病人的搶救治療日益重要u連續(xù)性治療更加接近的模仿自然腎臟機能去治療ARF；隨著時間, 能清除大量的液體和廢物u持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝。u血液動力學不穩(wěn)定的病人仍能很好地耐受連續(xù)性治療41. 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定 連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，從而一般對血流動力學影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。 在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。 CRRT也可能導致容量大量丟失，故在治療中要嚴密監(jiān)測出入量。 CRRT

3、時血液溫度可能降低，是否有利于血流動力學穩(wěn)定尚定論。52. 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 CRRT時溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高，尿素清除率30L/d (20ml/min)，而IHD很難達到，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于優(yōu)于IHD。 CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時無失衡現(xiàn)象無失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，通過超濾可安全清除過多液體，容量調(diào)控的范圍很大，臨床治療多不受限制，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療，很好控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定機體穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境。63. 清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì) CRRT使用無菌

4、/無致熱原溶液以消除消除通常在IHD中潛在的炎性刺激因素炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性濾器，能通透分子量達300 000的分子。 連續(xù)血液濾過通過對流或吸附可以清除細胞因子清除細胞因子和細胞抑制因子細胞抑制因子，特別是在高容量血液濾過的情況下。 CRRT使用的高通透性濾器高通透性濾器可清除大量細胞因子，如腫瘤壞死因子-(TNF-)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8 )、補體片斷C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。主要是吸附吸附與對流對流兩種方式相結合。 濾器中不同的生物膜清除細胞因子的能力不同，故選擇一個生物相容性好、高流量

5、以及有較高的吸附特性的膜膜是非常重要的。7大多數(shù)慢性腎衰、急性危重病患者大多數(shù)慢性腎衰、急性危重病患者，加之反復感染，極度消耗等，加之反復感染，極度消耗等，一般都伴，一般都伴。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在攝入量往往不能達到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kgd)以內(nèi)，常出以內(nèi)，常出現(xiàn)負氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。而現(xiàn)負氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)不存在輸

6、液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。的供給，并維持正氮平衡。 IHD治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿意，需限制蛋白質(zhì)、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需意，需限制蛋白質(zhì)、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大量營養(yǎng)支持，支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?，要大量營養(yǎng)支持，支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?，CRRT能滿足大量液體的攝能滿足大量液體的攝入，保證營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質(zhì)達到可接受的水平。入，保證營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質(zhì)達到可接受的水平。8缺點缺點與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也

7、有不足：需要連續(xù)抗凝；間斷性治療會降低療效；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應用指南；費用較高；尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預后。 可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。9適應癥適應癥1、ARF伴有血流動力學不穩(wěn)定者伴有血流動力學不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手術后心功能恢復不佳術后心功能恢復不佳)、腦水腫、液體負荷過重、需要大量輸液等；、腦水腫、液體負荷過重、需要大量輸液等；2、 ARF伴有高分解代謝需

8、采用腸道外營養(yǎng)，更有其獨特的優(yōu)點伴有高分解代謝需采用腸道外營養(yǎng)，更有其獨特的優(yōu)點 ；3、腎衰并發(fā)嚴重敗血癥、全身性炎癥反應綜合征、腎衰并發(fā)嚴重敗血癥、全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、成人呼吸窘迫綜合征（、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；）；4、急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹、急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹膜透析療效差。膜透析療效差。5 5、慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎；、慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變。尿毒癥性神經(jīng)病變。 10適應癥適應癥1、全身性炎癥反應綜合征、全身性炎癥反應綜合征(SIRS

9、)2、成人呼吸窘迫綜合征（、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）3、急性重癥胰腺炎（、急性重癥胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、擠壓綜合征（、擠壓綜合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障礙（、多器官功能障礙（MODS）8、其他：、其他：AMI、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴重休克致乳酸酸中毒、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質(zhì)的清除。炎癥介質(zhì)的清除。11并發(fā)癥并發(fā)癥n臨床并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除，出血：血液通路建立與

10、拔除，抗凝；抗凝；血栓；血栓；感染和敗血癥；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應生物不相容性和過敏反應低溫；低溫；營養(yǎng)丟失；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。低血壓，低血容量。n技術并發(fā)癥技術并發(fā)癥血液通路不暢；血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；管路連接不良；氣栓；氣栓；濾器功能喪失；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡液體和電解質(zhì)失衡1213分子分子/ /溶質(zhì)運轉機理溶質(zhì)運轉機理擴散/彌散作用 對流作用 吸附作用14分子分子/ /溶質(zhì)運轉機理溶質(zhì)運轉機理15原理與機制原理與機制:小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)物質(zhì)物質(zhì)英文名稱英文名稱分子量分

11、子量氯化鈉氯化鈉Sodium Chloride 58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸Phosphate Acid 96肌酐肌酐Creatinine 113尿酸尿酸Uric Acid168葡萄糖葡萄糖Glucose 18016超濾作用超濾作用(對流對流)17超濾作用超濾作用(對流對流)溶質(zhì)隨水流移動，“溶質(zhì)拖移”：在跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，即為“溶溶質(zhì)拖移質(zhì)拖移”18原理與機制原理與機制:中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)物質(zhì)物質(zhì)英文名英文名分子量分子量多肽多肽Peptide A778維生素維生素B12 Vitamin B121355菊糖菊

12、糖 Inulin 52002-微球蛋白微球蛋白 2-microglobulin 1180肝素肝素Heparin1120肌球蛋白肌球蛋白Myoglobin 1700因子因子-D Factor-D2400白介素白介素-1 Interleukin-13100蛋白酶蛋白酶Pepsin3500腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 19吸附作用吸附作用溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果的效果有些膜材料帶有吸附特性有些膜材料帶有吸附特性: (: (例如例如AN69AN69膜膜

13、) )發(fā)生在膜表面的吸附發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層20原理與機制原理與機制:大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)物質(zhì)物質(zhì)英文名稱英文名稱分子量分子量前白蛋前白蛋白白Pre-albumin55000抗凝血酶原抗凝血酶原3Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白Albumin 66000血紅蛋白血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原凝血酶原Prothrombin68000轉鐵蛋白轉鐵蛋白Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白GIgG 160000纖維蛋白原纖維蛋白原Fibrinnogen

14、 341000纖維連接蛋白纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 21連續(xù)性（動）靜脈連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CAVH / CVVH )連續(xù)性動（靜）連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動（靜）連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液濾過高容量血液濾過(

15、high volume hemofiltration，HVHF) 目前所有的目前所有的A-V方式基本淘汰，而多采用方式基本淘汰，而多采用V-V方式方式22連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管生物人工腎小管-RAD (renal tubule assist device)體外人工肝體外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist device)23血液濾過血液濾過正常人尿液生成主要是通過腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能。血正常人尿液生成主要是通過腎小球的

16、濾過和腎小管的重吸收及分泌功能。血液濾過就是模仿腎單位的這種濾過原理，但沒有腎小管的重吸收功能。治療液濾過就是模仿腎單位的這種濾過原理，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補充大量的與細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。過程中需要補充大量的與細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。血液濾過是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一血液濾過是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液；同時，補充與個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液；同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液

17、，以達到血液凈化的目的。整個血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達到血液凈化的目的。整個過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過補充置換液來完成腎小管的部分功能。通過補充置換液來完成腎小管的部分功能。24血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤

18、壞死因子癥反應。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-（TNF-TNF-三聚體，分子量為三聚體，分子量為54,000Da54,000Da）以外）以外, ,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除（大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da30,000Da）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。25 原理原理: CAVH: CAVH是直接利用人體動靜脈間的壓力差，驅(qū)動血液通過一個小型高是直接利用人體動靜脈間的壓力差，驅(qū)動血液通過一個小型高效

19、能、低阻力的濾器。機體平均動脈壓為效能、低阻力的濾器。機體平均動脈壓為8.08.012kPa(60-90 mmHg)12kPa(60-90 mmHg)時，血流量時，血流量可達可達5050100 ml100 mlminmin，以對流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)，以對流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)( (包括電解包括電解質(zhì)質(zhì)) )和水份。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾以降低血中溶和水份。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾以降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機體容量平衡。質(zhì)的濃度以及調(diào)控機體容量平衡。26置換液置換液動脈端靜脈端血濾器濾過液濾過液肝素泵取樣口取樣口27標準標

20、準應用高通量血液濾過器應用高通量血液濾過器血流量血流量(Qb)：50-100 mlmin 超濾率超濾率(Qf)：8-12 mlmin補充置換液補充置換液 CAVH每天可超濾每天可超濾1218L的液體，相當于腎小球濾過率的液體，相當于腎小球濾過率812mlmin。其。其原理與血液濾過原理與血液濾過(HF)相似，但由于系連續(xù)濾過，在模仿腎小球的功能上比相似，但由于系連續(xù)濾過，在模仿腎小球的功能上比HD、HF前進一步，故較接近于腎小球的功能。前進一步，故較接近于腎小球的功能。 技術上的缺陷是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在技術上的缺陷是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在1218 Ld，假設

21、尿素的篩選系數(shù)為假設尿素的篩選系數(shù)為10，尿素清除量也不會超過，尿素清除量也不會超過18 L24h。 28 原理原理 CVVH清除溶質(zhì)的原理與清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心相同，不同之處是采用中心靜脈靜脈(頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路，留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。應用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。 29置換液置換液靜脈端靜脈端血濾器CVVH連接模式圖（后稀釋法）連接模式圖（后稀釋法）濾過液濾過液肝素泵取樣口取樣口血泵30 標準標準應用高通量血液濾過器應用高通量血液濾過器中心靜

22、脈留置單針雙腔導管建立血管通路中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)Qb：100 180 mlmin，Qf: 1000 mlhr補充置換液補充置換液 4500ml/hr31 特點：特點： CVVH采用靜脈采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達血流量可達100180 ml/min，一般采用后稀釋法輸入置換，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達液，尿素清除率可達36 L/d。用前稀

23、釋法時，。用前稀釋法時， CAVH置換液可增加到置換液可增加到48108 L/d。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行（即單位置換量的有效溶質(zhì)清除量降低），其下降率與超濾液量不平行（即單位置換量的有效溶質(zhì)清除量降低），其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，但肝素用量明顯減少。取決于前稀釋液流量與血流量的比例，但肝素用量明顯減少。32 原理原理 CAVHD/CVVHD溶質(zhì)轉運主要依賴于彌散及部分對流。當透析溶質(zhì)轉運主要依賴于彌散及部分對流。當透析液流量為液流量為15 mlmin可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀

24、態(tài)，從而使血可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的的9.5 mlmin增加增加至至23 mlmin，當透析液流量增加至，當透析液流量增加至50 mlmin左右時，則溶質(zhì)的清除可左右時，則溶質(zhì)的清除可進一步提高。超過此值清除率不再增加，但是在實際臨床應用中，透析液進一步提高。超過此值清除率不再增加，但是在實際臨床應用中，透析液流量很少超過流量很少超過30 ml/min（2000 ml/hr）。）。33透析液透析液動脈(CAVHD)靜脈(CVVHD)靜脈端濾出液血濾器血泵透析液CAVHD/CVVH

25、D連接模式圖連接模式圖34 CAVHD 應用低通量透析器；應用低通量透析器； 透析液逆向輸入；透析液逆向輸入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量透析液流量(Qd)：1020mlmin。35CVVHD 應用低通量透析器；應用低通量透析器； 靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路； 透析液逆向輸入；透析液逆向輸入； 借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； Qb: 50Qb: 50180ml/min180ml/min；QfQf：1000 ml/hr1000 ml/hr； QdQd：4500 ml/hr4500 ml/hr。36CA

26、VHD/CVVHD比比CAVH/CVVH有兩大優(yōu)點：有兩大優(yōu)點：能更多地清除小分子物質(zhì)（彌散），對于重癥能更多地清除小分子物質(zhì)（彌散），對于重癥ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可者，可以維持血漿以維持血漿BUNBUN在在25mmol/L25mmol/L以下；以下；每小時置換液量減少。每小時置換液量減少。37原理：原理：CAVHDF/CVVHDF也是在也是在CAVH/CVVH的基礎上發(fā)展起來的，的基礎上發(fā)展起來的，加上透析以彌補加上透析以彌補CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點。溶質(zhì)清除率增加對氮質(zhì)清除不足的缺點。溶質(zhì)清除率增加40 38動脈動脈(CAVHDF)靜脈靜脈(CVVHDF)靜脈端

27、濾出液濾出液血濾器血濾器泵置換液置換液透析液透析液39 CAVHDF 應用高通量濾器；應用高通量濾器；補充置換液；透析液逆向輸入；補充置換液；透析液逆向輸入；Qb:50180 mlmin；Qf：28 mlmin； Qd：10-20 ml/min。 CVVHDF特點特點 靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；Qb:100180 mlmin；Qf:1000 mlhr； Qd：2500mlhr; Qr:2000ml/hr40 降低血液濃度，減少凝血發(fā)生。 廢液化學檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿離子成份。41血液濃度高，易發(fā)凝血(

28、使用抗凝劑如肝素)濾出液化學檢測數(shù)據(jù)反應真正血漿離子成分42原理：原理：SCUFSCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不必補充置換液，也不用主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不必補充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。加用透析治療。SCUFSCUF分為兩種類型：分為兩種類型：動動靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A(AVSCUF)VSCUF)；靜脈靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V(VVSCUF)VSCUF)。 緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)43動脈端

29、動脈端靜脈端靜脈端濾過液濾過液血濾器血濾器44 A-V SCUF 應用低通量透析器；應用低通量透析器；Qb:50100mlmin；Qf: 26 mlmin。 VV SCUF 應用低通量透析器；應用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf: 2-8 mlmin。早年早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應用高通量濾器。采用低通量透析器，近年來也主張應用高通量濾器。SCUF中中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。4546

30、治療可以迅速清除溶質(zhì)和水，故容治療可以迅速清除溶質(zhì)和水，故容；而低血壓可能，延長急性腎功能衰竭恢復的時間。 CRRT可，在休克和嚴重液體超負荷狀態(tài)下，即使去除大量液體，仍能，使末梢血管阻力和心輸出量增加，改善心血管功能，并且溶質(zhì)清除率高、營養(yǎng)改善好并能清除細胞因子。 CRRT時血漿滲透壓緩慢下降，可以。由于血流動力學穩(wěn)定，可以進一步保證腦灌注。 這是這是CRRT獨特的優(yōu)點，為治療重癥獨特的優(yōu)點，為治療重癥ARF開辟了廣闊的前景，開辟了廣闊的前景，ARF伴多臟器功能衰竭者的最理想的治療方式47 SIRS是機體炎性細胞機體炎性細胞被某種損害因子過，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種綜合征，是M

31、ODS的中間過程，。 SIRS時各種炎性介質(zhì)對局部與全身顯著，造成微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮細胞及實質(zhì)細胞損傷，最終，其中一般最易受累的是肺，可發(fā)生急性肺損傷和ARDS。 CRRT具有強大的，可，其中包括相當數(shù)量的炎性介質(zhì)，從而對SIRS的病程產(chǎn)生積極有益的影響。 48 全身炎癥反應綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的，可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應。 除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-（TNF-三聚體，分子量為54 000D）以外，高通量濾過膜以對流的方式（高通量濾過膜的截留分子量為30 000D）。

32、 炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是。49 以進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應性減低、廣泛肺泡萎陷和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭，稱之為，其共同是SIRS的一部分。 炎性細胞與炎性介質(zhì)共同作用于肺泡毛細血管，引起后者通透性增高，造成肺間質(zhì)水腫。ARDS的嚴重的心肌抑制作用和循環(huán)衰竭也與補體活化有關。 CRRT治療ARDS的可能機制：清除炎性介質(zhì)，從而明顯改善肺氧合；CRRT中的低溫，可使ARDS患者減少氧耗，使CO2產(chǎn)生減少；CRRT置換液中補充碳酸氫鹽，可使CO2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥。50 急性壞死性胰腺炎的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等有關。氧自由基、血小板活化因

33、子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導作用。 這些炎性介質(zhì)進入血液激活中性粒細胞與巨噬細胞等進一步釋放大量炎性介質(zhì)，造成遠端臟器的損傷，如肺、腎、心血管等功能障礙。所以采用CRRT清除有關炎性介質(zhì)也許能減輕或阻止其對組織臟器的損傷。 51 充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以為主要特征的一種綜合征。 CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性。同時，通過血液濾過還能清除一些不利的神經(jīng)體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。靜脈水鈉負荷的減少使右心室充盈壓改善，心肌收縮功能

34、增強。 VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負荷外，還與神經(jīng)體液因子的清除有關，需進一步研究。 總之，對于常規(guī)治療無效的CHF患者以及準備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。 52 橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。實驗室檢查有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清CPK、轉氨酶、尿素氮和肌酐增高。 對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者予以血液濾過清除肌紅蛋白是十分必要的。肌紅蛋白分子量為17KD，容易通過濾過膜。 血液濾過有

35、利于清除血中肌紅蛋白是肯定的，擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療應早期、充分。同時加強營養(yǎng)支持、糾正體液平衡紊亂、及時清除擠壓壞死組織、糾正高鉀血癥等也是治療成功的關鍵。53 暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，致短期內(nèi)進展至肝性腦病的一種綜合征。 理論上說，血液凈化治療可望清除細胞因子和炎癥介質(zhì)，以緩解肝臟病變，但缺少實踐證據(jù)。另一方面，暴發(fā)性肝衰竭患者往往在病程中出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥。血液凈化可以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，為患者爭取肝細胞再生所需的時間。 CRRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或

36、人工肝替代治療。 54可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重癥病人。重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。 嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能； 重度血鈉異常（160mmol/L）； 高鉀血癥（6.5mmol/L）； 重度酸中毒（PH7.1）。是嚴重休克的代謝標志，近年來已不斷地

37、有應用碳酸氫鹽透析液或置換液進行CRRT治療嚴重乳酸中毒成功的報道。55CRRT是治療學的一項突破性進展，已成為治療重癥ARF的主要方法, 其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應用前景。CRRT的主要優(yōu)勢是能精確調(diào)控液體平衡，保持血流動力學穩(wěn)定，對心血管功能影響小，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實體細胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用。56CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量30 KD的藥物或毒

38、物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。對于蛋白結合率高的物質(zhì)，血液濾過清除率低。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高。藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關, 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結合率。5758肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CRRTCRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，總劑量中最常用的抗凝方法，一般患者，總劑量=100u=100u體重體重(kg)(kg)，由體外循環(huán)動脈端注入，透析開始注入總劑量的，由體外循

39、環(huán)動脈端注入，透析開始注入總劑量的2/32/3，剩余的，剩余的1/31/3在以后在以后4h4h的透析過程中注入，但在透析結束前的透析過程中注入，但在透析結束前3030分鐘不再追加。分鐘不再追加。常用劑量為首次劑量予常用劑量為首次劑量予20 U20 Ukgkg；維持量為；維持量為515 U515 U(kgh)(kgh)或或500 U500 Uh h，大部分患者獲得滿意的抗凝效果。如果上述用量不隨血流量變化而更，大部分患者獲得滿意的抗凝效果。如果上述用量不隨血流量變化而更改，會增加濾器凝血的危險。優(yōu)點是方便，過量時可用魚精蛋白迅速中改，會增加濾器凝血的危險。優(yōu)點是方便，過量時可用魚精蛋白迅速中和，

40、缺點是出血發(fā)生率高，藥代動力學多變，血小板減少等。和，缺點是出血發(fā)生率高，藥代動力學多變，血小板減少等。 定時監(jiān)測凝血時間定時監(jiān)測凝血時間抗凝劑應用59 低分子肝素低分子肝素(LMWHs)(LMWHs)是類新型抗凝藥物，具有較強的抗血栓作用是類新型抗凝藥物，具有較強的抗血栓作用( (阻阻斷斷XaXa因子因子) )和較弱的致出血作用和較弱的致出血作用( (阻斷阻斷IIaIIa因子，由因子，由PTTPTT反應反應) )，具有出血危，具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，是一種理想的抗凝劑，近年險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，是一種理想的抗凝劑，近年來在常規(guī)透析中應用越來越多。來在常

41、規(guī)透析中應用越來越多。LMWHsLMWHs首劑靜注首劑靜注( (抗抗XsXs活性活性)15-20U/kg)15-20U/kg，追加追加7.5-10U/(kgh)7.5-10U/(kgh)。依據(jù)抗。依據(jù)抗XaXa因子水平調(diào)整劑量，而部分凝血酶原時因子水平調(diào)整劑量，而部分凝血酶原時間間(PTT)(PTT)對調(diào)整對調(diào)整LMWHsLMWHs劑量無幫助。劑量無幫助。LMWHsLMWHs的缺點為半衰期較普通肝素長的缺點為半衰期較普通肝素長2 2倍，價格較貴。倍，價格較貴。 抗凝劑應用60 大多數(shù)作者推薦從動脈端輸入枸櫞酸鈉大多數(shù)作者推薦從動脈端輸入枸櫞酸鈉(速度為血流量的速度為血流量的37)，從靜脈端用氯

42、化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時使用低從靜脈端用氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時使用低鈉鈉(117 mmolL)，無堿基及無鈣透析液。，無堿基及無鈣透析液。 該技術具有較高的尿素清除率和濾器有效時間長，缺點是代謝性堿中該技術具有較高的尿素清除率和濾器有效時間長，缺點是代謝性堿中毒發(fā)生率高達毒發(fā)生率高達26，需監(jiān)測游離鈣、血氣等。由于需通過彌散清除枸櫞酸，需監(jiān)測游離鈣、血氣等。由于需通過彌散清除枸櫞酸鈣，該技術僅適用于鈣，該技術僅適用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及及CVVHDF?？鼓齽?1血濾器血濾器動動脈脈端端靜靜脈脈端端4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉170m

43、l/min置換液置換液0.9%鹽水鹽水無堿、無鈣透析液無堿、無鈣透析液Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hrCa=2mmol/L40ml/hr枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝CAVHD 示意圖示意圖62 6364CRRT治療會給機體的代謝帶來一些負面影響，應用前要對這些問題有足夠的認識。雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減，從而可導致體溫的下降。影響了機體對感染及損傷的防御反應能力。所以在計算病人的能量平衡時，CRRT帶來的熱量丟失應考慮在內(nèi)，相應增加熱量的攝入。在急性病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，無

44、糖置換液的應用并不能改善病人對葡萄糖的利用，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進一步激活體內(nèi)糖異生機制，從而進一步加重了蛋白質(zhì)的分解；CRRT替代液的葡萄糖濃度應在100-180mg/dl之間。 65由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145D）,其篩漏系數(shù)接近1，在進行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進行持續(xù)血液透析時，其丟失量更大。為了補償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。：目前所用血液濾過膜的截留分子量大多在20 000-40 000Da。CRRT對兒茶酚胺、胰島素影響小，因為這兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率。在進行持續(xù)血液濾過治療時，每升超濾液丟失蛋白約60mg，因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5g。 66大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應注意加以補充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時，如補鈣不足會導致低鈣血癥。水溶性維生素如Vit C、Vit