流行性出血熱腎臟損害課件

1、2021/10/28流行性出血熱腎臟損害1流行性出血熱腎臟損害 三明市第二醫(yī)院腎內(nèi)科三明市第二醫(yī)院腎內(nèi)科 金金 哲哲2021/10/28流行性出血熱腎臟損害2內(nèi)容內(nèi)容 基本概念基本概念 病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 病理改變病理改變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則2021/10/28流行性出血熱腎臟損害3流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 基本概念基本概念一種由病毒感染引起的，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血、急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的自然疫源性疾病因其有不同程度腎損害，1982年who又將其命名為腎綜合征出血熱（

2、hemorrhagic fever with renal syndrome,hfrs）2021/10/28流行性出血熱腎臟損害4流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 病原體： 流行性出血熱病毒（ehfv），屬于漢坦病毒屬 我國流行的主要是漢坦病毒、漢城病毒，西歐流行的主要是普馬拉病毒 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害5流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 傳染源： 主要是嚙齒類動物：如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等 其他動物包括貓、狗、家兔等 我國以黑線姬鼠、褐家鼠為主 2021/10/28流行性出血熱腎

3、臟損害6流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 傳播途徑：傳播途徑： 1、呼吸道傳播 2、消化道傳播 3、接觸傳播 4、母嬰傳播 5、蟲媒傳播 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害7流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行類型：農(nóng)村型：以黑線姬鼠為傳染源，較重城市型：以褐家鼠為傳染源，較輕實(shí)驗(yàn)室感染型：較輕 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害8流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的發(fā)病機(jī)理腎臟損害的發(fā)病機(jī)理一、免疫性損傷免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管

4、壁上、基膜上免疫復(fù)合物沉積在腎小管基膜上免疫復(fù)合物沉積在腎間質(zhì)血管上 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害9流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的發(fā)病機(jī)理腎臟損害的發(fā)病機(jī)理二、流行性出血熱病毒直接損傷腎組織，并可通過細(xì)胞毒t細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞三、低血壓及休克引起腎缺血所致腎損傷四、各種細(xì)胞因子及合并感染所致腎損傷五、治療中各種藥物（如抗生素）所致腎損傷2021/10/28流行性出血熱腎臟損害10流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 主要是腎間

5、質(zhì)小管及血管損害明顯，主要是腎間質(zhì)小管及血管損害明顯，腎小球病變輕微腎小球病變輕微2021/10/28流行性出血熱腎臟損害11流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 肉眼：肉眼：腎臟體積增大，重量超過正常的1-2倍腎皮質(zhì)蒼白，腎髓質(zhì)出血腫脹發(fā)紫可見灰白色的缺血壞死區(qū)2021/10/28流行性出血熱腎臟損害12流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎小管腎小管（光鏡）：可見近端及遠(yuǎn)端小管變性、壞死，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、空泡化腎小管腔擴(kuò)張，內(nèi)

6、含有大量嗜酸性物質(zhì)及透明管型伴有大量紅細(xì)胞及血紅蛋白管型2021/10/28流行性出血熱腎臟損害13流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎小管：腎小管：免疫熒光：可見igg及c3沿腎小管基膜沉積電鏡：近端及遠(yuǎn)端小管空泡變性，胞質(zhì)內(nèi)可見退變的溶酶體。病程長者，腎小管萎縮，基膜增厚，部分病例腎小管基膜有中等大小電子致密物的沉積2021/10/28流行性出血熱腎臟損害14流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎間質(zhì)：腎間質(zhì)：早期表現(xiàn)為水腫、

7、大量出血及炎細(xì)胞潤后期可見逐步加重的間質(zhì)纖維化炎細(xì)胞浸潤以單核細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，偶可見嗜酸性細(xì)胞浸潤2021/10/28流行性出血熱腎臟損害15流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎血管腎血管（光鏡）：腎小球入球微動脈壁內(nèi)充塞著富含蛋白質(zhì)的滲出物，血管內(nèi)膜常裸露病變重者，可見血管壁壞死病程長者，血管壁增厚，透明變性，血管周圍明顯炎細(xì)胞浸潤 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害16流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎血管：腎血管

8、：免疫熒光：可見igg、c3、c4沿血管壁沉積電鏡：可見小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)深染，管腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮下有纖維素樣物質(zhì)，血管壁彈力膜分層或斷裂，一些纖維素樣物質(zhì)滲出至血管外膜2021/10/28流行性出血熱腎臟損害17流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎小球腎小球（光鏡）：病變早期，腎小球可見輕度系膜基質(zhì)增生，細(xì)胞數(shù)正常，管腔開放，基膜無增厚，腎小球囊腔內(nèi)充滿大量均勻的嗜酸性物質(zhì)隨病情進(jìn)展，系膜基質(zhì)彌漫性增殖，細(xì)胞數(shù)增多，管腔內(nèi)見中性粒細(xì)胞浸潤，基膜節(jié)段增厚，少數(shù)球囊粘連2021/10/28流行性出血熱

9、腎臟損害18流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎小球腎小球（免疫熒光）：可見igg、igm、c3沿毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)呈顆粒狀沉積部分病例有節(jié)段分布的c4沉積2021/10/28流行性出血熱腎臟損害19流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 腎小球腎小球（電鏡）：）：上皮細(xì)胞腫脹，足突融合及微絨毛形成，胞質(zhì)內(nèi)見電子致密物沉積及多空泡形成腎小球基膜常分層，電子致密物散在基膜全層腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞充塞毛細(xì)血管腔致使其阻塞系膜基質(zhì)增多，伴電子致密

10、物的沉積，系膜區(qū)可見巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤2021/10/28流行性出血熱腎臟損害20流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的病理改變腎臟損害的病理改變 注意：注意：流行性出血熱腎臟損害的病理改變其突出表現(xiàn)為出血性間質(zhì)性腎炎要注意排除疊加的藥物所致要注意排除疊加的藥物所致間質(zhì)性腎間質(zhì)性腎炎炎要注意排除疊加的混合性感染所致要注意排除疊加的混合性感染所致腎腎損害損害2021/10/28流行性出血熱腎臟損害21流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的臨床表現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)臨床上以發(fā)熱、休克、充血

11、出血、急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，個體差異大典型病例分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期5個期2021/10/28流行性出血熱腎臟損害22流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的臨床表現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱期：發(fā)熱期：初始尿檢無異常，蛋白尿可在第2日出現(xiàn)，嚴(yán)重者達(dá)3+以上，伴血尿血bun、scr偶有升高腎小管功能檢查見尿nag酶、溶菌酶升高，尿比重下降2021/10/28流行性出血熱腎臟損害23流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的臨床表現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn) 低血壓休克期低血壓休克期

12、：尿量減少，血bun、scr開始上升，可發(fā)生在低血壓和休克出現(xiàn)之前尿檢見大量蛋白尿，可見肉眼血尿可見由血漿蛋白質(zhì)及細(xì)胞碎屑凝聚成的膜狀物 尿液中出現(xiàn)膜狀物為流行性出血熱的特征性表現(xiàn)之一，對提示本病有一定價值 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害24流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的臨床表現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn) 少尿期：疾病極期少尿期：疾病極期少尿早期既可出現(xiàn)。尿量減少程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)血bun、scr急劇升高，高分解急性腎衰竭可合并出現(xiàn)代謝性酸中毒；水、電解質(zhì)紊亂；出血；急性呼吸功能衰竭；感染等2021/10/28流行性出血熱腎臟損

13、害25流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的臨床表現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn) 多尿期：多尿期：尿量增多，尿量與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，也與腎臟損害程度有關(guān)可分為移行期、多尿早期、多尿晚期移行期bun、scr仍可上升，后期逐漸下降。 此期仍應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂、感染、出血、繼發(fā)性休克等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)第二次腎衰竭2021/10/28流行性出血熱腎臟損害26流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的臨床表現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn) 恢復(fù)期：恢復(fù)期：此期病人仍有多尿及尿濃縮功能減退少數(shù)患者遺留高血壓、腎功能損害、心肌勞

14、損和垂體功能減退等癥狀2021/10/28流行性出血熱腎臟損害27流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白尿可在第2日出現(xiàn)，嚴(yán)重者達(dá)3+以上部分患者尿中可見由血漿蛋白質(zhì)及細(xì)胞碎屑凝聚成的膜狀物尿沉渣可發(fā)現(xiàn)巨大融合細(xì)胞，此細(xì)胞中能檢出ehf病毒抗原尿鏡檢尚可發(fā)現(xiàn)管型及紅細(xì)胞 2021/10/28流行性出血熱腎臟損害28流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查 血液生化：血液生化：血bun、scr多數(shù)患者在低血壓休克期

15、開始上升，少數(shù)發(fā)熱期開始上升，多尿后期開始下降少數(shù)患者可遺留腎功能損害2021/10/28流行性出血熱腎臟損害29流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：特異性抗原檢查：免疫熒光或elisa法，可檢出ehf病毒抗原特異性抗體檢查：包括血清igg、igm抗體，一周后抗體滴度4倍上升有診斷價值2021/10/28流行性出血熱腎臟損害30流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合

16、實(shí)驗(yàn)室檢查，參考流行病學(xué)史進(jìn)行診斷 其確診須具備特異性抗體或病毒抗原檢查2021/10/28流行性出血熱腎臟損害31流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的治療的治療 治療原則治療原則本病治療以綜合治療為主早期以應(yīng)用抗病毒治療中晚期則針對病理生理進(jìn)行對癥治療 早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療為本病治療原則2021/10/28流行性出血熱腎臟損害32流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的治療的治療 發(fā)熱期：發(fā)熱期：抗病毒治療：利巴韋林 1g/日，療程3-5日

17、；干擾素、聚肌胞減輕外滲：降低血管通透性；適當(dāng)補(bǔ)液改善中毒癥狀：物理降溫；止吐；止痛預(yù)防dic：監(jiān)測凝血功能；小劑量肝素防治感染：合理應(yīng)用抗生素2021/10/28流行性出血熱腎臟損害33流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的治療的治療 低血壓休克期：低血壓休克期：補(bǔ)充血容量：早期、快速、適量；液體應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉改善微循環(huán)：血管活性藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如多巴胺、山莨菪堿、地塞米松防治感染：合理應(yīng)用抗生素2021/10/28流行性出血熱腎臟損害34流行性出血熱 （epidemic hemo

18、rrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的治療的治療 少尿期：少尿期：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡促進(jìn)利尿：速尿應(yīng)用，減輕腎間質(zhì)水腫導(dǎo)瀉：甘露醇25g，2-3次/日口服透析治療：血透、腹透或cbp治療防治感染：合理應(yīng)用抗生素2021/10/28流行性出血熱腎臟損害35流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的治療的治療 多尿期：多尿期：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治繼發(fā)感染營養(yǎng)支持治療2021/10/28流行性出血熱腎臟損害36流行性出血熱 （epidemic hemorrhagic fever,ehf） 流行性出血熱流行性出血熱的治療的治療 恢復(fù)期：恢復(fù)期： 補(bǔ)充營養(yǎng)，注意休息，定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能2021/10/28流行性出血熱腎臟損害37流行性出血熱 （epidemic h