關(guān)于推進我市醫(yī)保制度有效實施的建議

1、關(guān)于推進我市醫(yī)保制度有效實施的建議天津市醫(yī)療保險制度自2001年11月實施以來，為我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展做出了巨大貢獻，但近年來醫(yī)保管理體制政出多門、運行不夠科學(xué)的弊端逐漸顯現(xiàn)，也影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。問卷調(diào)查顯示，目前在醫(yī)保制度的運行中存在的突出問題有三個：一是醫(yī)保管理不統(tǒng)一、不規(guī)范。表現(xiàn)在：醫(yī)保相關(guān)政策和指導(dǎo)性文件相對滯后，很多環(huán)節(jié)還在延續(xù)使用醫(yī)保實施初期的文件和規(guī)定，醫(yī)院在管理時缺少相關(guān)依據(jù)；主管部門之間缺乏完備的溝通協(xié)調(diào)機制；公立醫(yī)院的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理方式相悖。二是管理方式簡單粗放。表現(xiàn)在：按病種付費、按人頭付費的支付方式尚不能滿足實際需要；相關(guān)部門未能形成合力進行醫(yī)保監(jiān)管，騙

2、保倒藥現(xiàn)象嚴(yán)重；醫(yī)院信息化建設(shè)進程與醫(yī)改不同步。三是醫(yī)保支付政策與醫(yī)療收費調(diào)價不能有效銜接。表現(xiàn)在：醫(yī)療費自付比例和患者醫(yī)療費用總額下降都不明顯。建議：一、完善頂層設(shè)計。一是在醫(yī)保局成立后,盡快消除相關(guān)主管部門之間不協(xié)調(diào)問題，使管理更加清晰透明高效。二是大力推進分級診療制度，推動大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，合理引導(dǎo)就醫(yī)秩序，通過信息化建設(shè)建立遠程醫(yī)療體系，使三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間診療信息互聯(lián)互通、醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)學(xué)影像診斷互傳共用。三是建立提示機制。建議由醫(yī)保局牽頭，其他部門配合，實現(xiàn)部門間資源的共享。采用年度申報和臨時申報相結(jié)合的方式，由市衛(wèi)健委提出年度申報項目，物價部門最終核定，臨

3、時申報一年不能超過四次。二、完善醫(yī)保監(jiān)管。一是推進監(jiān)管方法精細化。細化定點醫(yī)療機構(gòu)人員信息庫，根據(jù)人員變化更新，實行醫(yī)保違規(guī)行為扣分。依托市醫(yī)保平臺，開設(shè)異地醫(yī)保信息查詢，實現(xiàn)醫(yī)保信息查詢實時準(zhǔn)確。二是推進監(jiān)管手段智能化。在醫(yī)生遇到醫(yī)保政策問題時增加智能提醒功能解釋相關(guān)內(nèi)容。構(gòu)建和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)?；A(chǔ)信息庫，全面實現(xiàn)醫(yī)療費用審核智能化。向各級醫(yī)院的醫(yī)生工作站推送醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，實現(xiàn)事先提醒和事中監(jiān)控功能。探索第三方機構(gòu)參與監(jiān)管和審查。三是推進監(jiān)管效果社會化。建立全市范圍的大數(shù)據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)人員信息變化網(wǎng)絡(luò)提示功能，在不透露個人隱私的前提下，及時準(zhǔn)確將公民信息顯示出來。增加就診

4、費用短信提示功能，方便參保人員及時了解就診費用與個人賬戶情況。 三、加大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)力度。一方面遴選“醫(yī)聯(lián)體”成員單位和?？茀f(xié)作單位負責(zé)人組建“醫(yī)聯(lián)體”管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量等相關(guān)專業(yè)管委會，負責(zé)成員單位的業(yè)務(wù)質(zhì)量管理。成立醫(yī)聯(lián)體專家組，承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、專業(yè)培訓(xùn)、疑難重癥會診和病案討論等工作，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)水平。建立醫(yī)聯(lián)體績效考核評價機制，主管部門制定考核標(biāo)準(zhǔn)和細則，對醫(yī)聯(lián)體工作進行定期檢查和考核評價，涵蓋分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保管理、醫(yī)保指標(biāo)等內(nèi)容，并與績效掛鉤。另一方面，積極推進醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)。根據(jù)分級診療需求，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)院根據(jù)自身專業(yè)發(fā)展與牽頭醫(yī)院建立共管病房，利用上級醫(yī)院的技術(shù)資源和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，指導(dǎo)基層醫(yī)師共同管理。逐步實現(xiàn)遠程查房、遠程疑難病例會診、遠程檢驗結(jié)果傳輸、遠程醫(yī)學(xué)影像診斷/會診、雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約(住院、門診和檢查)。在醫(yī)保管理上能夠通過共享平臺調(diào)