ACCAHA膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南課件

1、accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南12013 acc/aha2013 acc/aha控制膽固醇降控制膽固醇降低心血管疾病的風險指南低心血管疾病的風險指南 accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南2內容n降脂指南更新背景n降脂指南更新內容n心血管風險評估指南n他汀安全性建議和管理n爭議和思考accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南3更新背景n圍繞降低ascvd風險的膽固醇治療n致力于更大程度降低ascvd事件風險n基于 “最高質量”循證證據(jù)q僅限于評估ascvd臨床預后的rcts、系統(tǒng)性回

2、顧或薈萃分析q觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預后終點研究被排除在外accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南4血脂指南更新內容n不再將ldl-c目標值納入ascvd一級和二級預防q降低ascvd事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定ldl-c或非hdl-c目標值q不清楚更低的治療目標值與另一較高目標值相比，能獲得的ascvd風險降低的幅度大小q為了實現(xiàn)特定的目標，非他汀藥物的過度治療n他汀治療的強度取代ldl-c目標值q明確四類人群的一級和二級預防q在可耐受范圍內接受最高強度治療所能達到的水平就是患者治療的最適目標值n明確誰應

3、該接受哪類藥物的何種強度的治療accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南5四類獲益人群n確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝scvd）q急性冠脈綜合征q心肌梗死病史q穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛q冠狀動脈或其他血管重建術q動脈粥樣硬化源性的卒中或tia（新增）q動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯﹏原發(fā)性ldl-c190mg/dl（4.9mmol/l）n臨床無ascvd的糖尿病，4075歲、ldl-c 70189mg/dl（1.84.9mmol/l）n臨床無ascvd或糖尿病，但ldl-c 70189mg/dl，但其10年ascvd風險7.5%者accaha膽固醇降低成人

4、動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南6應用推薦nascvd二級預防q臨床已診斷ascvd的患者，若年齡75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應啟動并長期服用大劑量他汀類治療（i,a）q不能耐受強效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關性不良反應，可嘗試中等強度他汀類治療（ i,a ）q對于75歲以上的老年患者，啟動強效或中效他汀類治療時需權衡心血管獲益與藥物不良反應風險、藥物之間相互作用、患者依從性（a,b）accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南7不同劑量他汀類藥物強度強效他汀類藥物治療強效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物

5、治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使ldl-c平均降低50%每日劑量可使ldl-c平均降低30%-50%每日劑量可使ldl-c平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀 10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mgaccaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南8應用推薦n年齡2

6、1歲、ldl-c4.9mmol/l患者的一級預防qldl-c4.9mmol/l或甘油三酯（tg）5.6 mmol/l的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（i,b）q年齡21歲、ldl-c4.9mmol/l的患者不需評估10年ascvd風險（i,b）q無禁忌需啟動強效他汀類治療q不能耐受，則可使用所能耐受的最大強度他汀類治療，使ldl-c水平至少下降50%（iia,b）q最大強度的情況下血脂仍無法達標，在充分考慮降低ascvd風險獲益、不良反應、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強化降脂治療（iib,c） accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南9應用推

7、薦n1.8mmol/lldl-c4.9mmol/l糖尿病患者的一級預防q年齡在4075歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強度的他汀類藥物治療（i,a）q評估10年ascvd風險7.5%時則要增加他汀類藥物治療強度（a,b）q而對于年齡40歲或75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強度時應綜合考慮潛在ascvd獲益、藥物不良反應、藥物之間相互作用及患者依從性（a,c）accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南10應用推薦n1.8 mmol/lldl-c4.9 mmol/l非糖尿病患者的一級預防q需評估10年ascvd風險，以指導他汀類藥物治療強度

8、（i,b）q年齡在4075歲之間，若10年ascvd風險7.5%，需用中到高強度的他汀類藥物治療（i,a）q10年ascvd風險7.5%，中等強度他汀類即可（iia,b）q醫(yī)生與患者之間應充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內的ldl-c4.9 mmol/l者或經定量風險評估后風險較大時（iib,c）q醫(yī)生應向患者詳細解釋他汀類藥物降低潛在ascvd風險方面的獲益、藥物不良反應、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（iia,c）accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南11應用推薦n心力衰竭與血液透析患者q對nyha分級級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患

9、者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南12accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南13心血管風險評估指南n來源于社區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾病癥狀和體征n主要針對無ascvd臨床癥狀或體征、需進行ascvd一級預防的成人人群n不適用于有ascvd臨床表現(xiàn)而需要二級預防的人群，也不適用于高度選擇性的亞組人群n能預測在今后10年內發(fā)生首次ascvd硬終點事件的風險accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南14新型心血管風險評分系統(tǒng)n傳統(tǒng)風險評估

10、系統(tǒng)采用查表方法，將血壓等幾項參數(shù)分值簡單相加即得到風險積分n建立評估成人長期（15年或終生）發(fā)生首次心血管事件風險的模型n同時評估冠心病和卒中風險n而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計算風險積分n參數(shù)：年齡（歲）、性別、種族、總膽固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）水平（mg/dl）、收縮壓（mmhg）、是否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南15心血管風險評估指南n9項較新的風險標志物q如在定量評估風險后不能確立基于風險評估的治療策略，或可考慮通過評估家族、hs-crp、cac積分或a

11、bi來幫助制定治療決策qapob、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ascvd事件風險評估中有無價值，目前不能確定q不推薦在臨床實踐中常規(guī)測量cimt accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南16推薦流程accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南17安全性建議n不良反應風險增高因素q存在嚴重并發(fā)癥或并存多種疾?。ㄌ貏e肝或腎功能受損）q既往不能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史q無法解釋的谷氨酸轉氨酶（alt）升高正常上限的3倍q同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物q對于年齡75歲的患者，應將強效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療

12、方案q對于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強效他汀類藥物治療時亦應更加謹慎 accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南18安全性建議n不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（ck）水平q既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風險的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風險較高，需要監(jiān)測ck基線水平q服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測ck水平，同時評估因果關系q他汀類藥物停用2個月后若肌肉癥狀未完全緩解，ck水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因accaha膽

13、固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南19安全性建議n他汀治療前需檢測肝臟alt基線水平q用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化n若連續(xù)兩次監(jiān)測ldl-c水平均1.0mmol/l，則需考慮將他汀類藥物減量n辛伐他汀起始劑量80 mg/d或將其增量至80 mg/d無臨床益處，甚至有害accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南20管理建議n他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測q啟動治療或調整用藥劑量后412周需復查空腹血脂水平，此后每312個月復查1次q若有其他臨床

14、指征，需檢測相應指標n優(yōu)化他汀類藥物治療q不能耐受中到高強度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調整至所能耐受的最大劑量accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南21管理建議n改善藥物療效q加強患者依從性、嚴格改善患者生活方式 q當患者ascvd風險較高，且他汀類藥物已用至最大強度仍未取得預期療效時，可在權衡利弊、確認獲益大于風險時加用非他汀類藥物類調脂藥物q對于具有他汀類藥物應用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹慎評估前提下應用非他汀類藥物類調脂藥物 accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南22指南的積極意義n強調對于病人進行

15、整體評估，以病人為中心n以減少ascvd事件為目的，而非僅關注ldl-c的降低及動脈粥樣硬化的減少n引領了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對明確獲益人群給予治療方案的推薦r right patientsight patients, r, right statinight statin， r right dosageight dosageaccaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南23思考和爭議n證據(jù)來源q局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為qrct有嚴格入選和排除標準，代表性局限q研究中大多排除了75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足q指南所引rct中除極個別日本的研究外,全部來自歐美國家的白人和黑人qrct絕大多數(shù)由企業(yè)贊助，陰性試驗很多未發(fā)布 accaha膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南24思考