燒傷和凍傷.PPT

1、12燒傷和凍傷燒傷和凍傷黃躍生第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院Burns and frostbite 3第一節(jié)第一節(jié) 熱力燒傷熱力燒傷 燒傷燒傷( (burns) )通常指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線通常指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害。等所致的組織損害。熱燒傷熱燒傷( (thermal injury) )是指熱液（水、是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。通常所稱的或或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱

2、液、狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷, , scalding），其他因子所致的），其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。 第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷4 燒傷是平、戰(zhàn)時(shí)的常見病之一，平時(shí)年發(fā)病燒傷是平、戰(zhàn)時(shí)的常見病之一，平時(shí)年發(fā)病率約為總?cè)丝诼始s為總?cè)丝?51010，其中，其中10%10%的患者需住院的患者需住院治療?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器的發(fā)展，特別是燃治療。現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器的發(fā)展，特別是燃燒武器的應(yīng)用，燒傷發(fā)病率顯著高于平時(shí)。如果燒武器的應(yīng)用，燒傷發(fā)

3、病率顯著高于平時(shí)。如果發(fā)生核戰(zhàn)爭，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。發(fā)生核戰(zhàn)爭，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。 第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷5一、燒傷的臨床過程及病理生理特點(diǎn)一、燒傷的臨床過程及病理生理特點(diǎn) 根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，一般將燒傷臨床發(fā)根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為四期，各期之間相互交錯(cuò)，燒傷越重，展過程分為四期，各期之間相互交錯(cuò)，燒傷越重，其關(guān)系越密切。其關(guān)系越密切。 ( (一一) ) 體液滲出期體液滲出期 ( (二二) ) 急性感染期急性感染期 ( (三三) ) 創(chuàng)面修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)期 ( (四四) ) 康復(fù)期康復(fù)期第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷6 除損

4、傷的一般反應(yīng)外，無論燒傷深淺除損傷的一般反應(yīng)外，無論燒傷深淺或面積大小，傷后迅速發(fā)生的變化為體液或面積大小，傷后迅速發(fā)生的變化為體液滲出滲出 ( (exudation) )。體液滲出的速度，一般。體液滲出的速度，一般以以傷后傷后6 61212小時(shí)小時(shí)內(nèi)最快，持續(xù)內(nèi)最快，持續(xù)24243636小時(shí)，小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻裳又羾?yán)重?zé)齻裳又?848小時(shí)以上。小時(shí)以上。 (一一) 體液滲出期體液滲出期第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷7 在較小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表在較小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現(xiàn)為局部的現(xiàn)為局部的組織水腫組織水腫( (edema) )，一般對有效循環(huán)，一般對有效循環(huán)血量無

5、明顯影響。血量無明顯影響。 當(dāng)燒傷面積較大當(dāng)燒傷面積較大( (一般指一般指、度燒傷面積度燒傷面積成人在成人在15%15%，小兒在，小兒在5%5%以上者以上者) )，尤其是搶救不，尤其是搶救不及時(shí)或不當(dāng)，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液及時(shí)或不當(dāng)，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液喪失時(shí)，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血流動力喪失時(shí)，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血流動力與流變學(xué)改變，進(jìn)而發(fā)生休克。因此在較大面與流變學(xué)改變，進(jìn)而發(fā)生休克。因此在較大面積燒傷，此期又稱為積燒傷，此期又稱為休克期休克期( (shock stage) )。( (一一) ) 體液滲出期體液滲出期第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷8 燒傷休

6、克的發(fā)生和發(fā)展，系體液滲出所致，有一漸進(jìn)燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，系體液滲出所致，有一漸進(jìn)累積過程，一般需累積過程，一般需6 61212小時(shí)小時(shí)達(dá)高潮，持續(xù)約達(dá)高潮，持續(xù)約36364848小時(shí)，小時(shí)，血液動力指標(biāo)才趨于平穩(wěn)。體液滲出主要因毛細(xì)血管通透血液動力指標(biāo)才趨于平穩(wěn)。體液滲出主要因毛細(xì)血管通透性增加所致。燒傷后立即釋放的多種血管活性物質(zhì)，如組性增加所致。燒傷后立即釋放的多種血管活性物質(zhì)，如組胺、胺、5-5-HT、激肽、前列腺素類、兒茶酚胺、氧自由基、內(nèi)、激肽、前列腺素類、兒茶酚胺、氧自由基、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶體皮素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶體

7、酶等，是引起燒傷后微循環(huán)變化和毛細(xì)血管通透性增加的酶等，是引起燒傷后微循環(huán)變化和毛細(xì)血管通透性增加的重要因素。在較大面積燒傷，防治休克是此期的關(guān)鍵。重要因素。在較大面積燒傷，防治休克是此期的關(guān)鍵。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷9嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有：嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有： 皮膚、黏膜屏障功能受損，為細(xì)菌入侵打開了門戶。皮膚、黏膜屏障功能受損，為細(xì)菌入侵打開了門戶。 機(jī)體免疫機(jī)能受抑。機(jī)體免疫機(jī)能受抑。 機(jī)體抵抗力降低。機(jī)體抵抗力降低。 易感性增加。易感性增加。防治感染是此期的關(guān)鍵。防治感染是此期的關(guān)鍵。( (二二) )急性感染期急性感染期第第1010章章

8、 燒傷和凍傷燒傷和凍傷10 創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)面修復(fù) ( (wound healing) ) 過程于傷后即開始。過程于傷后即開始。創(chuàng)面修復(fù)所需時(shí)間與燒傷深度等多種因素有關(guān)，無創(chuàng)面修復(fù)所需時(shí)間與燒傷深度等多種因素有關(guān)，無嚴(yán)重感染的淺嚴(yán)重感染的淺度和部分深度和部分深度燒傷，可自愈。度燒傷，可自愈。但但度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深度燒傷，由于無殘存度燒傷，由于無殘存上皮或上皮被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋。如上皮或上皮被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋。如果創(chuàng)面較大果創(chuàng)面較大( (一般大于一般大于3cm3cm3cm)3cm)，不經(jīng)植皮多難自愈或，不經(jīng)植皮多難自愈或需時(shí)較長，或愈合后瘢痕需時(shí)較

9、長，或愈合后瘢痕( (scar) ) 較多，易發(fā)生攣縮較多，易發(fā)生攣縮 ( (contraction) )，影響功能和外觀。，影響功能和外觀。( (三三) )創(chuàng)面修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)期第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷11度燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的深度燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的深度燒傷溶痂度燒傷溶痂時(shí)，大量壞死組織液化，適于細(xì)菌繁殖，感染機(jī)時(shí)，大量壞死組織液化，適于細(xì)菌繁殖，感染機(jī)會增多。且脫痂后大片創(chuàng)面裸露，成為開放門戶，會增多。且脫痂后大片創(chuàng)面裸露，成為開放門戶，不僅利于細(xì)菌入侵，而且體液和營養(yǎng)物質(zhì)大量喪不僅利于細(xì)菌入侵，而且體液和營養(yǎng)物質(zhì)大量喪失，使機(jī)體抵抗力和創(chuàng)面修復(fù)能力顯著降低，成失，使機(jī)體抵抗

10、力和創(chuàng)面修復(fù)能力顯著降低，成為發(fā)生全身性感染的又一高峰時(shí)機(jī)。此期的關(guān)鍵為發(fā)生全身性感染的又一高峰時(shí)機(jī)。此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極是加強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面和防治感染。消滅創(chuàng)面和防治感染。( (三三) )創(chuàng)面修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)期第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷12深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)；某和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)；某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復(fù)過程；深些器官功能損害及心理異常也需要一恢復(fù)過程；深度和度和度創(chuàng)面愈合后，

11、常有搔癢或疼痛、反復(fù)出現(xiàn)度創(chuàng)面愈合后，常有搔癢或疼痛、反復(fù)出現(xiàn)水水皰皰 ( (blister) )，甚至破潰，并發(fā)感染，形成，甚至破潰，并發(fā)感染，形成“殘余創(chuàng)殘余創(chuàng)面面”( (residual wound) )，這種現(xiàn)象的終止往往需要較長，這種現(xiàn)象的終止往往需要較長時(shí)間；嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺時(shí)間；嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這被毀，機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，常需類傷員多感全身不適，常需2 23 3年調(diào)整適應(yīng)過程。年調(diào)整適應(yīng)過程。( (四四) )康復(fù)期康復(fù)期第第1010章章 燒傷和凍傷燒

12、傷和凍傷13二、臨床表現(xiàn)和診斷二、臨床表現(xiàn)和診斷 正確處理燒傷，需判斷面積和深度，觀察創(chuàng)面正確處理燒傷，需判斷面積和深度，觀察創(chuàng)面變化和全身情況。變化和全身情況。 ( (一一) ) 燒傷面積和深度估計(jì)燒傷面積和深度估計(jì) 1 1面積的估計(jì)面積的估計(jì) 是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積表面積 ( (total body surface area) ) 的百分?jǐn)?shù)。有多的百分?jǐn)?shù)。有多種估計(jì)方法。國內(nèi)常用中國九分法種估計(jì)方法。國內(nèi)常用中國九分法 ( (role of nine) ) 和手掌法。和手掌法。 (1)(1)中國九分法：中國九分法： (2)(2)手掌法：手掌法：第第1010章

13、章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷14中國九分法中國九分法將全身體表面積劃分為若干9%的等分手掌法手掌法無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計(jì)。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷15 (1)(1)度燒傷度燒傷( (first degree burns) )：為表皮角質(zhì)層、透明：為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷。局部紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛層、顆粒層的損傷。局部紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高，和燒灼感，皮溫稍增高，3 35 5天后局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色，表皮天后局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色，表皮皺縮脫落愈合。可有短時(shí)間色

14、素沉著，不留瘢痕。皺縮脫落愈合?？捎卸虝r(shí)間色素沉著，不留瘢痕。 2 2深度的估計(jì)深度的估計(jì) 目前慣用三度四分法目前慣用三度四分法第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷16（2 2）度燒傷度燒傷 ( (second degree burns) )：1 1）淺）淺度燒傷度燒傷 ( (superficial partial thickness burns) )傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不一水皰，內(nèi)含黃色或淡紅色血漿樣液體或蛋白大小不一水皰，內(nèi)含黃色或淡紅色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。去除水皰腐皮后，可見創(chuàng)面潮紅、脈凝固的膠凍物。去除水皰

15、腐皮后，可見創(chuàng)面潮紅、脈絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，傷后絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，傷后1 12 2天更天更明顯。創(chuàng)面質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏明顯。創(chuàng)面質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感。若無感染等并發(fā)癥，約感。若無感染等并發(fā)癥，約2 2周可愈。愈后短期內(nèi)可有周可愈。愈后短期內(nèi)可有色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。局部出現(xiàn)水皰，故又稱水皰性燒傷。局部出現(xiàn)水皰，故又稱水皰性燒傷。根據(jù)傷及皮膚的深淺分為：根據(jù)傷及皮膚的深淺分為：第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷17淺淺度燒傷度燒傷第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷18傷及真皮乳

16、頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮后，層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛感疼痛?？梢娽樋谆蛩谶t鈍，溫度較低，拔毛感疼痛?？梢娽樋谆蛩诹０愦笮〖t色小點(diǎn)，傷后粒般大小紅色小點(diǎn)，傷后1 12 2天更為明顯，系天更為明顯，系汗腺及毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張所致。如見擴(kuò)張汗腺及毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張所致。如見擴(kuò)張充血或栓塞的小血管枝充血或栓塞的小血管枝( (真皮血管叢充血或栓真皮血管叢充血或栓塞塞) )，多提示深，多提示深度燒傷較深。度燒傷

17、較深。 2 2）深）深度燒傷度燒傷 ( (deep partial thickness burns) )第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷19 由于各部位真皮的厚度不一，深由于各部位真皮的厚度不一，深度燒傷臨度燒傷臨床變異較多，淺的接近淺床變異較多，淺的接近淺度，深的臨界度，深的臨界度。度。由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可再由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可再生上皮。如無感染，一般生上皮。如無感染，一般3 34 4周可自行愈合。但周可自行愈合。但因深因深度創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆蓋之前，度創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆蓋之前，已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可有瘢痕已有一定量

18、的肉芽組織形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收縮引起的局部功能障礙。還由于愈合后和瘢痕收縮引起的局部功能障礙。還由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韌性和彈性，磨擦后易出現(xiàn)的上皮多脆弱，缺乏韌性和彈性，磨擦后易出現(xiàn)水皰而破損，成為發(fā)生殘余創(chuàng)面的原因之一。水皰而破損，成為發(fā)生殘余創(chuàng)面的原因之一。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷20深深度燒傷度燒傷第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷21全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。皮全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。皮膚壞死、脫水后形成焦痂膚壞死、脫水后形成焦痂 ( (eschar) )，故又稱為焦痂型燒傷。，故又稱為焦痂型燒傷。創(chuàng)面蠟白或

19、焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無滲液，發(fā)創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺和拔毛無痛覺?？梢姶执笏ㄈ臉渲钛芫W(wǎng)涼，針刺和拔毛無痛覺?？梢姶执笏ㄈ臉渲钛芫W(wǎng)( (真真皮下血管叢栓塞皮下血管叢栓塞) )，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處較為典型。但有時(shí)，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處較為典型。但有時(shí)需待需待1 12 2天焦痂干燥后方顯示，特別是燙傷。由于皮膚及其天焦痂干燥后方顯示，特別是燙傷。由于皮膚及其附件全部被毀，附件全部被毀，3 34 4周后焦痂脫落，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植周后焦痂脫落，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長。愈合后多形成瘢痕，正常皮皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長

20、。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形膚功能喪失，且常造成畸形( (deformation) )。3 3）度燒傷度燒傷 ( (third degree burns) )第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷22度燒傷度燒傷第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷23 對燒傷深度的估計(jì)，目前也有對燒傷深度的估計(jì)，目前也有“四度五分四度五分法法”，與三度四分法的不同之處在于將三度四分，與三度四分法的不同之處在于將三度四分法法度燒傷中損傷達(dá)深筋膜以下的燒傷，稱為度燒傷中損傷達(dá)深筋膜以下的燒傷，稱為度燒傷（度燒傷（forth degree burns）。）。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和

21、凍傷24 目前多采用目前多采用19701970年全國燒傷會議擬訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：年全國燒傷會議擬訂的分類標(biāo)準(zhǔn)： 輕度燒傷輕度燒傷( (mild degree burns) ) 面積在面積在9%9%以下的以下的度燒傷。度燒傷。 中度燒傷中度燒傷 ( (moderate degree burns) ) 總面積在總面積在10%10%29%29%之之間的間的度燒傷，或度燒傷，或度燒傷面積不足度燒傷面積不足10%10%。 重度燒傷重度燒傷 ( (severe degree burns) ) 燒傷面積在燒傷面積在30%30%49%49%，或或度燒傷面積在度燒傷面積在10%10%19%19%之間，或燒傷面積不足

22、之間，或燒傷面積不足30%30%，但有，但有下列情況之一者：全身情況較重或已有休克；較重的復(fù)合下列情況之一者：全身情況較重或已有休克；較重的復(fù)合傷；中、重度吸入性損傷。傷；中、重度吸入性損傷。 特重?zé)齻刂責(zé)齻?( (major burns) ) 總面積在總面積在50%50%以上；或以上；或度燒傷度燒傷面積面積20%20%以上。以上。 ( (二二) )燒傷嚴(yán)重程度燒傷嚴(yán)重程度第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷25滅火滅火盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服。衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面衣服。衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷或吸入性損

23、傷，迅速離開密閉和通風(fēng)不良的部燒傷或吸入性損傷，迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場；及時(shí)冷療。一般適用于中小面積燒傷、特別現(xiàn)場；及時(shí)冷療。一般適用于中小面積燒傷、特別是四肢燒傷。方法是將燒傷創(chuàng)面在自來水下淋洗或是四肢燒傷。方法是將燒傷創(chuàng)面在自來水下淋洗或浸入水中浸入水中 (水溫一般為水溫一般為1520)，或用冷水浸濕的，或用冷水浸濕的毛巾、紗墊等敷于創(chuàng)面。一般至冷療停止后不再有毛巾、紗墊等敷于創(chuàng)面。一般至冷療停止后不再有劇痛為止，多需劇痛為止，多需0.51小時(shí)。小時(shí)。 三、現(xiàn)場急救三、現(xiàn)場急救第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷26檢查有無心跳、呼吸停止及大出血、窒息、開放性氣胸、檢查有無心跳、呼

24、吸停止及大出血、窒息、開放性氣胸、嚴(yán)重中毒等危及病人生命的情況。同時(shí)將病人撤離現(xiàn)場。保嚴(yán)重中毒等危及病人生命的情況。同時(shí)將病人撤離現(xiàn)場。保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛；初步估計(jì)燒傷面積和深度持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛；初步估計(jì)燒傷面積和深度, ,判斷傷判斷傷情。注意有無吸入性損傷、復(fù)合傷等；用敷料或用清潔衣服、情。注意有無吸入性損傷、復(fù)合傷等；用敷料或用清潔衣服、被單等包扎創(chuàng)面，防止污染及搬運(yùn)過程中再損傷；處理復(fù)合被單等包扎創(chuàng)面，防止污染及搬運(yùn)過程中再損傷；處理復(fù)合傷；補(bǔ)液治療，現(xiàn)場不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，傷；補(bǔ)液治療，現(xiàn)場不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。防單純大量

25、飲水發(fā)生水中毒。 在現(xiàn)場急救后，輕患者即可轉(zhuǎn)送。燒傷面積較大者在現(xiàn)場急救后，輕患者即可轉(zhuǎn)送。燒傷面積較大者, , 如如不能在傷后不能在傷后1 12 2小時(shí)內(nèi)送到附近醫(yī)院，應(yīng)在原單位積極抗休小時(shí)內(nèi)送到附近醫(yī)院，應(yīng)在原單位積極抗休克治療，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送?？酥委?，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送。滅火后的處理滅火后的處理第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷27（一）輕度燒傷的早期處理（一）輕度燒傷的早期處理 1 1一般處理一般處理 疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補(bǔ)液，如無禁忌，可酌情進(jìn)食。使用抗生素和破傷或靜脈補(bǔ)液，如無禁忌，可酌情進(jìn)食。使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒

26、素。風(fēng)抗毒素。 2 2創(chuàng)面初期處理創(chuàng)面初期處理 剃凈創(chuàng)面及其附近毛發(fā)，擦凈周圍剃凈創(chuàng)面及其附近毛發(fā)，擦凈周圍健康皮膚，用滅菌水或消毒液沖洗創(chuàng)面，用紗布輕輕拭凈健康皮膚，用滅菌水或消毒液沖洗創(chuàng)面，用紗布輕輕拭凈污垢或異物，忌刷洗或用力擦洗創(chuàng)面。淺污垢或異物，忌刷洗或用力擦洗創(chuàng)面。淺度創(chuàng)面的完整度創(chuàng)面的完整水皰皮予以保留，已脫落及深水皰皮予以保留，已脫落及深度創(chuàng)面的水皰皮均應(yīng)移除。度創(chuàng)面的水皰皮均應(yīng)移除。根據(jù)情況選擇根據(jù)情況選擇包扎包扎( (dressing) )、暴露、暴露 ( (exposure) ) 或半暴露或半暴露 ( (semi-exposure) ) 治療。治療。四、燒傷的早期處理四、

27、燒傷的早期處理第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷28 方法：方法： 根據(jù)燒傷面積、深度、部位及污染或根據(jù)燒傷面積、深度、部位及污染或感染情況考慮。燒傷面積大者一般趨向采用暴露，面感染情況考慮。燒傷面積大者一般趨向采用暴露，面積小者多趨向于包扎。深積小者多趨向于包扎。深度、度、度燒傷，除面積小度燒傷，除面積小的外，宜用暴露；淺的外，宜用暴露；淺度燒傷，宜用包扎。四肢多考度燒傷，宜用包扎。四肢多考慮包扎；頭面、頸、會陰、臀等部位由于不易包扎，慮包扎；頭面、頸、會陰、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；軀且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；軀干部燒傷，面積大

28、而深者趨向于暴露，面積小而淺者干部燒傷，面積大而深者趨向于暴露，面積小而淺者趨向于包扎。嚴(yán)重污染的創(chuàng)面宜用暴露。包扎創(chuàng)面感趨向于包扎。嚴(yán)重污染的創(chuàng)面宜用暴露。包扎創(chuàng)面感染時(shí)，尤其是綠膿桿菌、霉菌感染，宜改用暴露。染時(shí)，尤其是綠膿桿菌、霉菌感染，宜改用暴露。 第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷29 從保持功能角度考慮。兩種方法均可采用，但以包從保持功能角度考慮。兩種方法均可采用，但以包扎療法較確實(shí)可靠。雙手的燒傷宜多用包扎。有骨、關(guān)節(jié)合扎療法較確實(shí)可靠。雙手的燒傷宜多用包扎。有骨、關(guān)節(jié)合并傷者，早期盡可能采用包扎療法。并傷者，早期盡可能采用包扎療法。 根據(jù)傷員神志及全根據(jù)傷員神志及全身情況考

29、慮。傷員清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合身情況考慮。傷員清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁動者宜用包扎，以免創(chuàng)面再損傷。作、躁動者宜用包扎，以免創(chuàng)面再損傷。 根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)馗鶕?jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件考慮。需轉(zhuǎn)運(yùn)后送或門診治療者，均應(yīng)采用包扎；的環(huán)境條件考慮。需轉(zhuǎn)運(yùn)后送或門診治療者，均應(yīng)采用包扎；如氣候炎熱多考慮采用暴露，天氣冷多考慮采用包扎；成批如氣候炎熱多考慮采用暴露，天氣冷多考慮采用包扎；成批收容時(shí)，如果一時(shí)無法供應(yīng)大批包扎敷料時(shí)，則可根據(jù)其它收容時(shí)，如果一時(shí)無法供應(yīng)大批包扎敷料時(shí)，則可根據(jù)其它條件，有選擇性地先多采用暴露療法。條件，有選擇性地先多采用暴露療法。第第1010章章 燒傷

30、和凍傷燒傷和凍傷30 3 3包扎療法包扎療法 有保護(hù)創(chuàng)面、防止創(chuàng)面干燥，防止再有保護(hù)創(chuàng)面、防止創(chuàng)面干燥，防止再損傷、減輕疼痛、減少污染和及時(shí)引流創(chuàng)面滲液的作用。損傷、減輕疼痛、減少污染和及時(shí)引流創(chuàng)面滲液的作用。清創(chuàng)后，先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料，外加脫清創(chuàng)后，先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料，外加脫脂紗布多層（厚度約脂紗布多層（厚度約2 23cm3cm）均勻加壓包扎。包扎的范圍）均勻加壓包扎。包扎的范圍宜超出創(chuàng)周宜超出創(chuàng)周5cm5cm。早期污染不重的淺。早期污染不重的淺度燒傷，如無感染度燒傷，如無感染跡象，可爭取一次包扎跡象，可爭取一次包扎即愈合；深度燒傷一般即愈合；深度燒傷一般應(yīng)在

31、應(yīng)在2 2天左右更換敷料。天左右更換敷料。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷31 4 4暴露療法暴露療法 是將創(chuàng)面暴露于干燥空氣中是將創(chuàng)面暴露于干燥空氣中, , 使使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。要求環(huán)境清潔、溫暖、干燥，室溫要求環(huán)境清潔、溫暖、干燥，室溫30303232，相對濕，相對濕度度40%40%，接觸創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌。通常在，接觸創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌。通常在4848小時(shí)后形成小時(shí)后形成干痂。干痂。 痂殼形成后要勤翻身，防止長期受壓，有痂痂殼形成后要勤翻身，防止長期受壓，有痂下感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。實(shí)施暴露療法的早期，也可下感染時(shí)，

32、應(yīng)及時(shí)引流。實(shí)施暴露療法的早期，也可涂以收斂性較強(qiáng)的中草藥制劑，促使創(chuàng)面干燥成痂。涂以收斂性較強(qiáng)的中草藥制劑，促使創(chuàng)面干燥成痂。也可涂布也可涂布1%1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等外用抗菌藥物?；前粪奏ゃy霜劑、碘伏等外用抗菌藥物。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷321 1處理程序處理程序 了解病史，詢問體重；判斷傷情，估計(jì)面積和了解病史，詢問體重；判斷傷情，估計(jì)面積和深度，測量血壓、脈搏、呼吸和體溫，檢查有無復(fù)深度，測量血壓、脈搏、呼吸和體溫，檢查有無復(fù)合傷、中毒或吸入性損傷，保證呼吸道通暢；鎮(zhèn)痛合傷、中毒或吸入性損傷，保證呼吸道通暢；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；迅速建立靜脈通道，檢查血型、電解質(zhì)、肝鎮(zhèn)靜；迅速

33、建立靜脈通道，檢查血型、電解質(zhì)、肝功能、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、血?dú)狻⒀扯?、滲功能、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、血?dú)?、血粘度、滲透壓等。透壓等。（二）中、重度燒傷的早期處理（二）中、重度燒傷的早期處理第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷33根據(jù)燒傷面積根據(jù)燒傷面積 (、度度) ) 和體重?cái)M定抗休克和體重?cái)M定抗休克補(bǔ)液計(jì)劃；留置導(dǎo)尿管，注意有無血紅蛋白尿或血補(bǔ)液計(jì)劃；留置導(dǎo)尿管，注意有無血紅蛋白尿或血尿；有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸；使用廣譜尿；有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸；使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；病情趨于平穩(wěn)后進(jìn)行創(chuàng)面抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；病情趨于平穩(wěn)后進(jìn)行創(chuàng)面初期處理或切初期處理或切(

34、 (削削) )痂手術(shù)，據(jù)情采取包扎或暴露療痂手術(shù)，據(jù)情采取包扎或暴露療法，選用有效外用藥物。對環(huán)形、縮窄性焦痂，痂法，選用有效外用藥物。對環(huán)形、縮窄性焦痂，痂下張力較高者下張力較高者, , 應(yīng)盡早行應(yīng)盡早行焦痂切開減張術(shù)焦痂切開減張術(shù) ( (escharotomy) )。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷34燒傷休克主要為燒傷局部或遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管燒傷休克主要為燒傷局部或遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致體液丟失所致，一般發(fā)展較緩慢，通透性增加導(dǎo)致體液丟失所致，一般發(fā)展較緩慢，且體液喪失量多可以從燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，若且體液喪失量多可以從燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，若給予及時(shí)適當(dāng)處理，常可預(yù)防其發(fā)

35、生或減輕其嚴(yán)重給予及時(shí)適當(dāng)處理，?？深A(yù)防其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。主要措施有：程度。主要措施有：2 2燒傷休克的防治燒傷休克的防治第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷35 1 1）補(bǔ)液公式：傷后第）補(bǔ)液公式：傷后第1 1個(gè)個(gè)2424小時(shí)補(bǔ)液量：成人每小時(shí)補(bǔ)液量：成人每1%1%、度燒傷面積每度燒傷面積每kgkg體重補(bǔ)充膠體液體重補(bǔ)充膠體液0.5ml0.5ml和電解質(zhì)液和電解質(zhì)液1ml1ml，另加基礎(chǔ)水分另加基礎(chǔ)水分2000ml2000ml。傷后。傷后8 8小時(shí)內(nèi)輸入一半小時(shí)內(nèi)輸入一半, , 后后1616小時(shí)補(bǔ)小時(shí)補(bǔ)入另一半。傷后第入另一半。傷后第2 2個(gè)個(gè)2424小時(shí)補(bǔ)液量：膠體及電解質(zhì)均為第小

36、時(shí)補(bǔ)液量：膠體及電解質(zhì)均為第1 1個(gè)個(gè)2424小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，另加水分小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，另加水分2000ml2000ml。 上述補(bǔ)液公式，只是估計(jì)量，應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量上述補(bǔ)液公式，只是估計(jì)量，應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量( (應(yīng)應(yīng)達(dá)達(dá)1ml1mlkgkgh)h)、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時(shí)調(diào)整輸液的量與質(zhì)。中心靜脈壓和心輸出量，隨時(shí)調(diào)整輸液的量與質(zhì)。（1 1） 補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療 ( (fluid replacement

37、) )第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷36 2 2）液體的選擇：膠體：包括血漿、血漿代）液體的選擇：膠體：包括血漿、血漿代用品如右旋糖酐、羥乙基淀粉、用品如右旋糖酐、羥乙基淀粉、4%4%琥珀酰明膠等。琥珀酰明膠等。有下列情況有下列情況, , 可考慮輸全血：補(bǔ)液后休克無明顯好可考慮輸全血：補(bǔ)液后休克無明顯好轉(zhuǎn)，血細(xì)胞壓積低于轉(zhuǎn)，血細(xì)胞壓積低于40%40%；大面積深度燒傷或深度；大面積深度燒傷或深度電燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者，合并出血者；血漿來電燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者，合并出血者；血漿來源困難時(shí)。電解質(zhì)溶液：選用平衡鹽溶液源困難時(shí)。電解質(zhì)溶液：選用平衡鹽溶液, , 可按可按2 2份等滲鹽水和份

38、等滲鹽水和1 1份等滲碳酸氫鈉溶液的比例補(bǔ)充份等滲碳酸氫鈉溶液的比例補(bǔ)充, , 或給予乳酸林格液。水分或給予乳酸林格液。水分: 5%: 5%10%10%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷37 3 3）延遲復(fù)蘇）延遲復(fù)蘇 ( (delayed resuscitation) ) 患者的補(bǔ)液治療：延遲復(fù)蘇是指因種種原因，患者的補(bǔ)液治療：延遲復(fù)蘇是指因種種原因，燒傷后未予及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足，入院時(shí)已有明顯燒傷后未予及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足，入院時(shí)已有明顯休克者?？稍谟袆?chuàng)血流動力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，按以休克者。可在有創(chuàng)血流動力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，按以下公式進(jìn)行快速補(bǔ)液治療，即于入院后下公式

39、進(jìn)行快速補(bǔ)液治療，即于入院后1 12 2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量, , 以盡快改善組以盡快改善組織灌流，使心輸出量和血壓接近正常水平。同時(shí)，織灌流，使心輸出量和血壓接近正常水平。同時(shí)，還應(yīng)積極采用其它綜合措施。還應(yīng)積極采用其它綜合措施。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷38 第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量= =實(shí)際實(shí)際TBSA(TBSA() )體體重重(kg)(kg)2.6m12.6m1（膠體與電解質(zhì)之比為（膠體與電解質(zhì)之比為1:11:1，各為，各為1.3 m11.3 m1），另加水分），另加水分=2000mL=2000mL

40、。在有創(chuàng)血流動力指。在有創(chuàng)血流動力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，復(fù)蘇的前標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，復(fù)蘇的前2h2h將第一個(gè)將第一個(gè)2424小時(shí)液體總小時(shí)液體總量的量的1 12 2快速補(bǔ)入，另快速補(bǔ)入，另1 12 2于余下時(shí)間均勻補(bǔ)入。于余下時(shí)間均勻補(bǔ)入。 第二個(gè)第二個(gè)2424小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量= =實(shí)際實(shí)際TBSA (TBSA () )體重體重 (kg)(kg)1ml1ml（膠體與電解質(zhì)之比為（膠體與電解質(zhì)之比為1:11:1，各為，各為0.5 m10.5 m1），另加水分），另加水分2000 ml2000 ml。于。于2424小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入。入。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷394 4）體

41、表燒傷合并吸入性損傷的補(bǔ)液治療：）體表燒傷合并吸入性損傷的補(bǔ)液治療：應(yīng)處理好重度吸入性損傷肺水腫與抗休克治療應(yīng)處理好重度吸入性損傷肺水腫與抗休克治療的矛盾。一般認(rèn)為，燒傷伴吸入性損傷的早期補(bǔ)液的矛盾。一般認(rèn)為，燒傷伴吸入性損傷的早期補(bǔ)液量，不應(yīng)有意控制，以能迅速糾正休克為目的，但量，不應(yīng)有意控制，以能迅速糾正休克為目的，但應(yīng)在嚴(yán)密心肺功能監(jiān)測下進(jìn)行。在液體種類的選擇應(yīng)在嚴(yán)密心肺功能監(jiān)測下進(jìn)行。在液體種類的選擇方面，早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無大的差別，但方面，早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無大的差別，但應(yīng)維持血漿白蛋白在應(yīng)維持血漿白蛋白在30g/L30g/L以上。以上。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷

42、和凍傷40 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻蠹闯霈F(xiàn)的心肌近年來的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻蠹闯霈F(xiàn)的心肌損害和功能降低可能參與了燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，損害和功能降低可能參與了燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展，因此提出了因此提出了“容量補(bǔ)充容量補(bǔ)充”加加“動力扶持動力扶持”的燒傷休的燒傷休克復(fù)蘇方案，即按照傳統(tǒng)補(bǔ)液公式補(bǔ)充喪失的液體克復(fù)蘇方案，即按照傳統(tǒng)補(bǔ)液公式補(bǔ)充喪失的液體量的同時(shí)，給予心肌保護(hù)或心力扶持的藥物，增強(qiáng)量的同時(shí)，給予心肌保護(hù)或心力扶持的藥物，增強(qiáng)心臟的循環(huán)心臟的循環(huán)“動力動力”功能。功能。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷41 （2 2）保持良好的呼吸功能：）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸主要是

43、保持呼吸道通暢，維持良好的氣體交換和氧供。道通暢，維持良好的氣體交換和氧供。 （3 3）鎮(zhèn)靜止痛：）鎮(zhèn)靜止痛：劇痛和煩躁可加重休克，故劇痛和煩躁可加重休克，故鎮(zhèn)靜止痛對休克的防治有輔助作用。應(yīng)注意的是，鎮(zhèn)靜止痛對休克的防治有輔助作用。應(yīng)注意的是，血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安，此時(shí)需注意血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安，此時(shí)需注意補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血容量。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷42 （4 4）其他藥物治療：）其他藥物治療：經(jīng)過上述積極處理后，若經(jīng)過上述積極處理后，若休克仍不能糾正，可使用其它藥物，包括強(qiáng)心藥物、休克仍不能糾正，可使用其它藥物，包括強(qiáng)心藥物、血管活性藥物、皮質(zhì)激素等。

44、燒傷休克時(shí)常有心肌血管活性藥物、皮質(zhì)激素等。燒傷休克時(shí)常有心肌器質(zhì)性損害（休克心），是休克期心功能降低的原器質(zhì)性損害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌營養(yǎng)與代謝有助于因之一。扶持心功能、改善心肌營養(yǎng)與代謝有助于糾正血流動力紊亂、改善組織器官灌流。糾正血流動力紊亂、改善組織器官灌流。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷43 ( (一一) )淺度創(chuàng)面的處理淺度創(chuàng)面的處理 度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護(hù)勿再損傷；度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護(hù)勿再損傷；淺淺度燒傷創(chuàng)面除止痛外，主要是防止感染，促其度燒傷創(chuàng)面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合?？刹捎帽┞?、半暴露或包扎療法。創(chuàng)面

45、可應(yīng)早日愈合?？刹捎帽┞丁氡┞痘虬煼?。創(chuàng)面可應(yīng)用中、西藥物。如有感染，一般可采用淋洗、濕敷等方用中、西藥物。如有感染，一般可采用淋洗、濕敷等方法清潔創(chuàng)面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，法清潔創(chuàng)面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，創(chuàng)面感染較重時(shí)，可改用半暴露或暴露療法。創(chuàng)面感染較重時(shí)，可改用半暴露或暴露療法。五、燒傷創(chuàng)面的處理五、燒傷創(chuàng)面的處理第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷44 盡可能采取暴露療法，如需包扎，一般不宜超過盡可能采取暴露療法，如需包扎，一般不宜超過3 35 5天。天。對對10%10%以下的小面積深度燒傷，全身情況穩(wěn)定者，應(yīng)爭取早以下的小面積深度燒傷，全身

46、情況穩(wěn)定者，應(yīng)爭取早期一次手術(shù)去痂（切、削痂），用自體皮全覆蓋。中小面積期一次手術(shù)去痂（切、削痂），用自體皮全覆蓋。中小面積燒傷無休克者，可在傷后立即切痂，如有休克或深度不易判燒傷無休克者，可在傷后立即切痂，如有休克或深度不易判明時(shí)，則應(yīng)在休克基本被糾正后進(jìn)行。燒傷面積明時(shí)，則應(yīng)在休克基本被糾正后進(jìn)行。燒傷面積30%30%以上者，以上者，一般應(yīng)于傷后一般應(yīng)于傷后4848小時(shí)后，待血流動力方面和全身情況趨于穩(wěn)小時(shí)后，待血流動力方面和全身情況趨于穩(wěn)定時(shí)再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)，定時(shí)再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)，且病人傷前體質(zhì)較好，也可于迅速補(bǔ)充血容量后早期切

47、痂。且病人傷前體質(zhì)較好，也可于迅速補(bǔ)充血容量后早期切痂。手術(shù)可一次或分次進(jìn)行，一般每次切除面積以手術(shù)可一次或分次進(jìn)行，一般每次切除面積以15%15%30%30%為宜。為宜。在良好血流動力監(jiān)護(hù)下，甚至可將在良好血流動力監(jiān)護(hù)下，甚至可將60%60%左右的左右的度創(chuàng)面一次度創(chuàng)面一次全部切除。全部切除。（二）深度創(chuàng)面的處理（二）深度創(chuàng)面的處理第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷45是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除。主要用于早期切除。主要用于度燒傷及手與關(guān)節(jié)等功能部度燒傷及手與關(guān)節(jié)等功能部位的深位的深度燒傷。頭面部不肯定的度燒傷。頭面部不肯定的度

48、燒傷，一般度燒傷，一般傷后不立即切痂。切痂平面除手背及顏面外，一般傷后不立即切痂。切痂平面除手背及顏面外，一般達(dá)深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死，應(yīng)一并切除。達(dá)深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死，應(yīng)一并切除。度燒傷周圍的少量深度燒傷周圍的少量深度創(chuàng)面通常亦同時(shí)切除。切度創(chuàng)面通常亦同時(shí)切除。切痂后，創(chuàng)面一般應(yīng)立即用自體皮和痂后，創(chuàng)面一般應(yīng)立即用自體皮和/ /或異體或異體( (異種異種) )皮全覆蓋，以免創(chuàng)面外露，增加感染機(jī)會。有充足皮全覆蓋，以免創(chuàng)面外露，增加感染機(jī)會。有充足皮源時(shí)，功能部位盡可能用大張中厚皮移植。皮源時(shí)，功能部位盡可能用大張中厚皮移植。 1 1切痂植皮切痂植皮(escharectomy)(e

49、scharectomy) 第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷46123 41 創(chuàng)面2 切痂3 微粒皮異體皮覆蓋第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷47基本愈合基本愈合第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷48用輥軸取皮刀將深度壞死組織削除，使之成為健用輥軸取皮刀將深度壞死組織削除，使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，達(dá)到封閉創(chuàng)康或近乎健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋，達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的。主要適用于深面的目的。主要適用于深度燒傷。對削痂后組織是度燒傷。對削痂后組織是否健康的辨認(rèn)方法是：在用止血帶下，健康真皮為乳否健康的辨認(rèn)方法是：在用止血帶下，健康真皮為乳白或磁白色、致密，有光澤、血管

50、無栓塞，放松止血白或磁白色、致密，有光澤、血管無栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。創(chuàng)面較淺者，單帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。創(chuàng)面較淺者，單純用抗生素溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，純用抗生素溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者，功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好；較深者，則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋。則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋。2 2削痂植皮削痂植皮( (tangential excision) ) 第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷49削痂植皮削痂植皮第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷50 3 3

51、蠶食脫痂蠶食脫痂 即自然脫痂。一般于傷后即自然脫痂。一般于傷后3 3周左右進(jìn)周左右進(jìn)行。當(dāng)焦痂或痂皮與其深部組織分離后，從焦痂邊緣開行。當(dāng)焦痂或痂皮與其深部組織分離后，從焦痂邊緣開始，在其深面剪斷纖維帶，盡量減輕對創(chuàng)基的損傷，以始，在其深面剪斷纖維帶，盡量減輕對創(chuàng)基的損傷，以減少細(xì)菌和毒素入血的機(jī)會。脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)減少細(xì)菌和毒素入血的機(jī)會。脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面，經(jīng)淋洗、快速濕敷后，應(yīng)盡早植皮全覆蓋。若肉芽面，經(jīng)淋洗、快速濕敷后，應(yīng)盡早植皮全覆蓋。若肉芽創(chuàng)面感染重，或有侵蝕現(xiàn)象，可待感染控制，壞死組織創(chuàng)面感染重，或有侵蝕現(xiàn)象，可待感染控制，壞死組織脫凈后再行植皮。脫凈后再行植皮。 4

52、 4藥物脫痂藥物脫痂 較少采用。臨床上使用的有多種消化較少采用。臨床上使用的有多種消化酶，如蛋白酶、膠原酶等，也有中草藥，如水火燙傷膏、酶，如蛋白酶、膠原酶等，也有中草藥，如水火燙傷膏、水火燙傷膏加水火燙傷膏加10%10%化腐生機(jī)散等。每次脫痂面積應(yīng)控制在化腐生機(jī)散等。每次脫痂面積應(yīng)控制在體表面積的體表面積的5%5%左右。左右。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷51 多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植 ( (free skin grafting) )才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱

53、壓傷等，需采用性深度電燒傷或熱壓傷等，需采用皮瓣皮瓣( (flap) )修復(fù)。常用游修復(fù)。常用游離皮移植的方法有：離皮移植的方法有： 1 1大張中厚自體皮移植大張中厚自體皮移植 多用于手等功能部位切、削多用于手等功能部位切、削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面、顏面部深度燒傷創(chuàng)面等。痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面、顏面部深度燒傷創(chuàng)面等。用鼓式或電動取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮，覆蓋于創(chuàng)面，用鼓式或電動取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮，覆蓋于創(chuàng)面，將皮片邊緣縫合?？p合時(shí)，應(yīng)使皮片保持一定張力，使之緊將皮片邊緣縫合?？p合時(shí)，應(yīng)使皮片保持一定張力，使之緊貼創(chuàng)面，然后加壓包扎，一般貼創(chuàng)面，然后加壓包扎，一般7

54、 7天左右更換包扎敷料。愈合天左右更換包扎敷料。愈合后瘢痕少，有彈性，功能和外觀均較好。后瘢痕少，有彈性，功能和外觀均較好。（三）植皮術(shù)（三）植皮術(shù)第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷52 2 2小片或郵票狀自體皮移植小片或郵票狀自體皮移植 將較大的刃厚將較大的刃厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區(qū)創(chuàng)面，間距0.50.51.0cm1.0cm，如皮源充裕，則不留間隙。此法多用，如皮源充裕，則不留間隙。此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。愈合后瘢痕于自體皮源充足的中小面積深度燒傷。愈合后瘢痕亦較少。亦較少。 3 3點(diǎn)狀植皮點(diǎn)狀植皮 將刃厚皮片剪將刃厚

55、皮片剪( (或壓皮機(jī)壓切或壓皮機(jī)壓切) )成成0.30.30.5cm0.5cm大小的方形皮片，如皮源較多，也可大小的方形皮片，如皮源較多，也可稍大，散在移植于創(chuàng)面，間距稍大，散在移植于創(chuàng)面，間距0.50.51.0cm1.0cm，也可密，也可密植。主要優(yōu)點(diǎn)是易于存活，節(jié)約皮源，較適用于大植。主要優(yōu)點(diǎn)是易于存活，節(jié)約皮源，較適用于大面積燒傷。但瘢痕增生多，不適用于顏面、功能和面積燒傷。但瘢痕增生多，不適用于顏面、功能和關(guān)節(jié)部位。關(guān)節(jié)部位。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷53 4 4自、異體自、異體( (異種異種) )皮相間混植皮相間混植 將異體將異體( (異種異種) )皮剪成寬皮剪成寬0.7

56、0.71.0cm1.0cm的條狀或郵票狀，自體皮剪成的條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或條狀或0.30.30.5cm0.5cm點(diǎn)狀，兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面，點(diǎn)狀，兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面，使燒傷創(chuàng)面得到初步全覆蓋。一般于使燒傷創(chuàng)面得到初步全覆蓋。一般于14142121天，異天，異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋，體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋，異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀?，殘留的異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀洌瑲埩舻漠愺w真皮被自體上皮所覆蓋，最后被吸收消失，多異體真皮被自體上皮所覆蓋，最后被吸收消失，多不出現(xiàn)創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面在異體皮被排斥前未被擴(kuò)不出現(xiàn)創(chuàng)面。但

57、如果創(chuàng)面在異體皮被排斥前未被擴(kuò)展的自體表皮覆蓋，則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面，需換藥和再展的自體表皮覆蓋，則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面，需換藥和再植自體皮。植自體皮。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷54 5 5大張異體大張異體( (種種) )皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮 適適用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。方法用于廣泛深度燒傷大面積切、削痂后的創(chuàng)面。方法是先將大張開洞是先將大張開洞( (洞的直徑洞的直徑0.5cm0.5cm，間距，間距1cm)1cm)的異體的異體( (種種) )皮移植于已切、削痂的創(chuàng)面，縫合包扎。皮移植于已切、削痂的創(chuàng)面，縫合包扎。2 2天天后打開觀察，后打開觀察， 若異體若異體

58、( (種種) )皮存活，即于開洞處嵌皮存活，即于開洞處嵌植點(diǎn)狀自體皮（圖植點(diǎn)狀自體皮（圖20-820-8，采用，采用7 7年制圖年制圖21-821-8），待），待異體異體( (種種) )皮溶解脫落時(shí)，自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)皮溶解脫落時(shí)，自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)面。也可于移植異體皮的同時(shí)嵌植自體皮。用此法面。也可于移植異體皮的同時(shí)嵌植自體皮。用此法植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約8 81010倍。倍。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷55大張異體大張異體( (種種) )皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷56 6 6微粒皮移植微粒皮

59、移植 為一種解決自身皮源不足的為一種解決自身皮源不足的方法。將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成方法。將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1mm1mm以下的以下的微小皮粒，置等滲鹽水中做成懸液，將皮漿均勻涂微小皮粒，置等滲鹽水中做成懸液，將皮漿均勻涂布于異體布于異體( (種種) )皮真皮面，再植于切痂創(chuàng)面，自體皮皮真皮面，再植于切痂創(chuàng)面，自體皮粒即在異體粒即在異體( (種種) )皮保護(hù)下生長并擴(kuò)展融合成片。皮保護(hù)下生長并擴(kuò)展融合成片。第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷57微粒皮移植微粒皮移植1 23 41 創(chuàng)面2 切痂3 微粒皮異體皮覆蓋第第1010章章 燒傷和凍傷燒傷和凍傷58 7 7網(wǎng)狀皮移植網(wǎng)狀皮移

60、植 (mesh graft) (mesh graft) 將切取的大將切取的大張中厚自體皮，用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出相張中厚自體皮，用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出相間錯(cuò)位的密集孔洞，拉開皮片成為網(wǎng)狀間錯(cuò)位的密集孔洞，拉開皮片成為網(wǎng)狀( (面積可增面積可增大大3 36 6倍倍) )，移植于創(chuàng)面（圖，移植于創(chuàng)面（圖20-920-9，采用，采用7 7年制圖年制圖21-921-9）。其優(yōu)點(diǎn)是：節(jié)約植皮時(shí)間；與小片）。其優(yōu)點(diǎn)是：節(jié)約植皮時(shí)間；與小片自體皮不同，網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性，其網(wǎng)絡(luò)可自體皮不同，網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性，其網(wǎng)絡(luò)可分割瘢痕，攣縮相對較輕。網(wǎng)狀皮移植后，上面分割瘢痕，攣縮相對較輕。網(wǎng)狀皮移植后