泌尿生殖系結(jié)核

1、1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所the open ocean !always open for new discoveries and freedom.change your life by keeping an open mind!1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 什么情況下懷疑泌尿生殖系結(jié)核？什么情況下懷疑泌尿生殖系結(jié)核？ 結(jié)核有沒有定性診斷依據(jù)？結(jié)核有沒有定性診斷依據(jù)？ 泌尿系結(jié)核的影像學(xué)特征？泌尿系結(jié)核的影像學(xué)特征？ 藥物治療方案和注意事項(xiàng)？藥物治療方案和注意事項(xiàng)？ 手術(shù)治療的選擇？手術(shù)治

2、療的選擇？ 結(jié)核治療后的相關(guān)事項(xiàng)？結(jié)核治療后的相關(guān)事項(xiàng)？泌尿生殖結(jié)核泌尿生殖結(jié)核問問 題題1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀 病理生理病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 診斷線索診斷線索 影像學(xué)影像學(xué) 治療治療 藥物和特點(diǎn)藥物和特點(diǎn) 手術(shù)手術(shù)泌尿生殖結(jié)核泌尿生殖結(jié)核1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所泌尿生殖結(jié)核泌尿生殖結(jié)核history and current situation1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 公元前公元前4000年，人類骨骼就有骨結(jié)核的特征年，人類骨骼就有骨結(jié)核的特征 公元前公元前1000

3、年，古埃及已成為常見病年，古埃及已成為常見病 公元前公元前375年，希波克拉底描述癆病年，希波克拉底描述癆病(phthisis) 癥狀遷延，冬天加重，消瘦，晚期腹瀉癥狀遷延，冬天加重，消瘦，晚期腹瀉 18世紀(jì)，歐洲結(jié)核病流行，英國(guó)死者中結(jié)核占世紀(jì)，歐洲結(jié)核病流行，英國(guó)死者中結(jié)核占1/4歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀歷歷 史史1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 1882年，年，koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌 1882年，年， ehrlich發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有抗酸染色特征發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有抗酸染色特征 1925年，年，calmette和和gurin培養(yǎng)減毒活菌株培養(yǎng)減毒活菌株bacillebcg 19

4、26年，年，medlar發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核（死于肺（死于肺結(jié)核但無泌尿系臨床癥狀的病人其腎臟皮質(zhì)結(jié)核結(jié)核但無泌尿系臨床癥狀的病人其腎臟皮質(zhì)結(jié)核病灶，多為雙側(cè)，是血行感染病灶）病灶，多為雙側(cè)，是血行感染病灶）歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀重要事件重要事件1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 1937年，年， wildbolz提出提出泌尿生殖系結(jié)核泌尿生殖系結(jié)核概念概念 1953年，吳階平提出年，吳階平提出腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水問題問題 抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)：抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)：1943年年鏈霉素鏈霉素 streptocycin1946年年對(duì)氨基水楊酸對(duì)氨基水楊酸 pas

5、1952年年雷米封雷米封 isoniazid1966年年利福平利福平 rifampicin歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀重要事件重要事件1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中萬，其中810肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。多見于老年人。 發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率400/10萬，其中萬，其中1520肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高?；驂涯臧l(fā)病率高。 campbells urology流行病學(xué)流行病學(xué)歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀1 9

6、7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所年年代代住住院院病病人人總總數(shù)數(shù)結(jié)結(jié)核核（%）腫腫瘤瘤（%）結(jié)結(jié)石石（%）bph（%）195119602,500652(26.1)409(16.4)291(11.6)189(7.6)196119703,576527(14.7)694(19.4)323(9.0)174(4.9)197119803,585316(8.8)908(25.3)546(15.2)319(8.9)198119907,211280(3.9)1,343(18.6)2,723(37.8)983(13.6)1991200011,559306(2.6)3,981(34.2)2,144(1

7、8.5)2.67(17.9)總總 計(jì)計(jì)28,5212081(7.3) 7,335(25.6)6,027(21.1)3,732(13.1)50年來泌尿所住院病例構(gòu)成年來泌尿所住院病例構(gòu)成歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 19992000年共住院年共住院2500例，其中泌尿生殖系結(jié)例，其中泌尿生殖系結(jié)核核50例，占例，占2%。其中：。其中： 腎結(jié)核腎結(jié)核44例（雙腎結(jié)核例（雙腎結(jié)核2例）例） 附睪睪丸結(jié)核附睪睪丸結(jié)核10例（例（4例伴發(fā)于腎結(jié)核）例伴發(fā)于腎結(jié)核）歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所發(fā)病趨勢(shì)發(fā)病趨勢(shì)1 近

8、年來，結(jié)核消退的速度變緩近年來，結(jié)核消退的速度變緩 原因：耐藥和原因：耐藥和hiv感染感染2 貧困地區(qū)、醫(yī)療條件差，仍有相當(dāng)發(fā)病貧困地區(qū)、醫(yī)療條件差，仍有相當(dāng)發(fā)病3 我國(guó)近年也有抬頭趨勢(shì)，引起足夠重視我國(guó)近年也有抬頭趨勢(shì)，引起足夠重視歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所泌尿生殖結(jié)核泌尿生殖結(jié)核pathophysiology1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病原菌病原菌病理生理病理生理 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分支桿菌屬分支桿菌屬mycobacteria，20種種 人致病分支桿菌人致病分支桿菌 分類分類 人非致病分支桿菌人非致病分支桿菌結(jié)核桿菌，

9、人型結(jié)核桿菌，人型牛型、鳥型等等牛型、鳥型等等 分支桿菌：呈短棒狀或長(zhǎng)絲狀，長(zhǎng)分支桿菌：呈短棒狀或長(zhǎng)絲狀，長(zhǎng)2.4m，寬，寬 0.2 0.5m，在某些情況下出現(xiàn)分支，在某些情況下出現(xiàn)分支1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理 抗酸染色：品紅加熱染色抗酸染色：品紅加熱染色5分鐘，酸酒精脫色分鐘，酸酒精脫色 結(jié)核桿菌不脫色結(jié)核桿菌不脫色 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：細(xì)胞具有結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：細(xì)胞具有4層厚的外壁，由肽類、層厚的外壁，由肽類、 多糖和脂質(zhì)編織成致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，多糖和脂質(zhì)編織成致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)， 其中脂質(zhì)占菌體總重的其中脂質(zhì)占菌體總重的4050% 病原菌病原菌1 9 7 8北北京京大大

10、學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理抗酸染色抗酸染色1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 繁殖緩慢繁殖緩慢，大腸桿菌增倍時(shí)間為，大腸桿菌增倍時(shí)間為20分鐘，而分鐘，而結(jié)核桿菌為結(jié)核桿菌為24小時(shí)，多數(shù)抗菌藥物無效。小時(shí)，多數(shù)抗菌藥物無效。 不被巨嗜細(xì)胞殺死不被巨嗜細(xì)胞殺死，可長(zhǎng)期潛伏，伺機(jī)發(fā)病，可長(zhǎng)期潛伏，伺機(jī)發(fā)?。▌?chuàng)傷、激素、免疫抑制、糖尿病、貧血）。（創(chuàng)傷、激素、免疫抑制、糖尿病、貧血）。 能能長(zhǎng)期存在長(zhǎng)期存在活體組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂?；铙w組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂。 易產(chǎn)生抗藥性易產(chǎn)生抗藥性，尤其單一用藥時(shí)。，尤其單一用藥時(shí)。病理生理病理生理與抗藥性有關(guān)的特點(diǎn)與抗藥性

11、有關(guān)的特點(diǎn)1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核自愈自愈臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核菌血癥菌血癥男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗力輸尿管輸尿管膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核愈合愈合攣縮攣縮膿腫膿腫對(duì)側(cè)腎對(duì)側(cè)腎積水積水腎自截腎自截鈣化鈣化纖維化纖維化 破壞空洞破壞空洞其他其他部位部位1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所肺結(jié)核肺結(jié)核病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核自愈自愈臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核菌血癥菌血癥男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗

12、力輸尿管輸尿管膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核愈合愈合攣縮攣縮膿腫膿腫對(duì)側(cè)腎對(duì)側(cè)腎積水積水腎自截腎自截鈣化鈣化纖維化纖維化 破壞空洞破壞空洞病理生理病理生理病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核 結(jié)核菌到達(dá)腎臟有結(jié)核菌到達(dá)腎臟有4種途徑：血行、淋巴、尿種途徑：血行、淋巴、尿 路、直接蔓延。由肺結(jié)核血行播散最多路、直接蔓延。由肺結(jié)核血行播散最多 病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核80%在雙側(cè)，在雙側(cè)，90%在皮質(zhì)在皮質(zhì) 病理性腎結(jié)核并不引起癥狀，但尿中可檢出結(jié)病理性腎結(jié)核并不引起癥狀，但尿中可檢出結(jié) 核菌，約核菌，約90%可自愈可自愈 腎結(jié)核的病理過程取決于機(jī)體的抵抗力和結(jié)核腎結(jié)核的病理過程取決于機(jī)體的抵抗力和結(jié)核 菌的毒力的關(guān)系菌的

13、毒力的關(guān)系1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理肺結(jié)核肺結(jié)核病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核自愈自愈臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核菌血癥菌血癥男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗力輸尿管輸尿管膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核愈合愈合攣縮攣縮膿腫膿腫對(duì)側(cè)腎對(duì)側(cè)腎積水積水腎自截腎自截鈣化鈣化纖維化纖維化 破壞空洞破壞空洞臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核 約約10%的病理性腎結(jié)核菌發(fā)展到臨床性腎結(jié)核，的病理性腎結(jié)核菌發(fā)展到臨床性腎結(jié)核， 90%為單側(cè)。為單側(cè)。 肺結(jié)核發(fā)展到腎結(jié)核，肺結(jié)核發(fā)展到腎結(jié)核，57年。年。 典型病變?yōu)榻Y(jié)核肉芽腫典型病變?yōu)榻Y(jié)核肉芽腫結(jié)核結(jié)節(jié)：淋巴細(xì)結(jié)核結(jié)節(jié)：淋

14、巴細(xì) 胞、成纖維細(xì)胞包繞朗翰巨細(xì)胞，中心為干酪胞、成纖維細(xì)胞包繞朗翰巨細(xì)胞，中心為干酪 樣壞死。樣壞死。 病變進(jìn)展，結(jié)核結(jié)節(jié)融合，向髓質(zhì)發(fā)展，破壞病變進(jìn)展，結(jié)核結(jié)節(jié)融合，向髓質(zhì)發(fā)展，破壞 腎乳頭、腎小盞，形成蟲蝕樣改變。腎乳頭、腎小盞，形成蟲蝕樣改變。1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核 機(jī)體抵抗力強(qiáng)，則形成纖維化，在腎盞盞頸、機(jī)體抵抗力強(qiáng)，則形成纖維化，在腎盞盞頸、 puj造成狹窄。很難再通，形成膿腫造成狹窄。很難再通，形成膿腫 可發(fā)生散在鈣化灶或全

15、腎鈣化。鈣化常與病變嚴(yán)可發(fā)生散在鈣化灶或全腎鈣化。鈣化常與病變嚴(yán) 重程度一致。鈣化并不意味著病變已愈合，病灶重程度一致。鈣化并不意味著病變已愈合，病灶 內(nèi)往往存在活的結(jié)核桿菌內(nèi)往往存在活的結(jié)核桿菌 puj纖維化、及腎臟鈣化，停止排菌，造成癥狀纖維化、及腎臟鈣化，停止排菌，造成癥狀 消失病變愈合的假象消失病變愈合的假象腎自截腎自截1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核 腎組織廣泛破壞者，可出現(xiàn)高血壓腎組織廣泛破壞者，可出現(xiàn)高血壓 侵及腎周形成結(jié)核性腎周圍炎、寒性膿腫、竇道侵及腎周形成結(jié)核性腎周圍炎、寒性膿腫、竇道 雙腎結(jié)核約占腎結(jié)核的雙腎結(jié)

16、核約占腎結(jié)核的10% 對(duì)側(cè)腎積水約占對(duì)側(cè)腎積水約占15% 原因：輸尿管下段狹窄、關(guān)閉不全原因：輸尿管下段狹窄、關(guān)閉不全 膀胱痙攣、膀胱攣縮膀胱痙攣、膀胱攣縮膀胱內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核自愈自愈臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核菌血癥菌血癥男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗力輸尿管輸尿管膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核愈合愈合攣縮攣縮膿腫膿腫對(duì)側(cè)腎對(duì)側(cè)腎積水積水腎自截腎自截鈣化鈣化纖維化纖維化 破壞空洞破壞空洞其他其他部位部位輸尿管結(jié)核輸尿管結(jié)核 輸尿管結(jié)核最常累及輸尿管結(jié)核最常累及puj 可造成輸尿管

17、末段狹窄可造成輸尿管末段狹窄 嚴(yán)重者輸尿管增粗、變厚，成為僵硬條索，嚴(yán)重者輸尿管增粗、變厚，成為僵硬條索， 串珠樣節(jié)段性狹窄串珠樣節(jié)段性狹窄 1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所肺結(jié)核肺結(jié)核病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核自愈自愈臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核菌血癥菌血癥男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗力輸尿管輸尿管膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核愈合愈合攣縮攣縮膿腫膿腫對(duì)側(cè)腎對(duì)側(cè)腎積水積水腎自截腎自截鈣化鈣化纖維化纖維化 破壞空洞破壞空洞膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核 最先累及輸尿管口，充血、水腫、附近結(jié)核結(jié)節(jié)最先累及輸尿管口，充血、水腫、附近結(jié)核結(jié)節(jié) 膀胱壁段的病變可使輸尿管口發(fā)生狹窄或

18、膀胱壁段的病變可使輸尿管口發(fā)生狹窄或擴(kuò)張成擴(kuò)張成 高爾夫球洞樣高爾夫球洞樣 散在淺黃色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)繼而形成片狀潰瘍，散在淺黃色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)繼而形成片狀潰瘍， 可擴(kuò)展到整個(gè)膀胱可擴(kuò)展到整個(gè)膀胱 深入肌層，造成纖維化瘢痕收縮深入肌層，造成纖維化瘢痕收縮膀胱攣縮膀胱攣縮 嚴(yán)重膀胱結(jié)核可造成膀胱自發(fā)破裂、膀胱瘺嚴(yán)重膀胱結(jié)核可造成膀胱自發(fā)破裂、膀胱瘺病理生理病理生理1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理肺結(jié)核肺結(jié)核病理性腎結(jié)核病理性腎結(jié)核自愈自愈臨床性腎結(jié)核臨床性腎結(jié)核菌血癥菌血癥男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核細(xì)菌毒力細(xì)菌毒力 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗力輸尿管輸尿管膀胱結(jié)核膀胱結(jié)

19、核愈合愈合攣縮攣縮膿腫膿腫對(duì)側(cè)腎對(duì)側(cè)腎積水積水腎自截腎自截鈣化鈣化纖維化纖維化 破壞空洞破壞空洞男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核 男泌尿結(jié)核，男泌尿結(jié)核，5075%伴生殖系結(jié)核伴生殖系結(jié)核 生殖系結(jié)核多為血行播散感染生殖系結(jié)核多為血行播散感染 前列腺結(jié)核：急性感染少見，纖維化、鈣化，前列腺結(jié)核：急性感染少見，纖維化、鈣化， 精液量減少，精液量減少，dre可觸及質(zhì)硬無痛結(jié)節(jié)可觸及質(zhì)硬無痛結(jié)節(jié) 陰莖結(jié)核：常發(fā)生在龜頭、尿道外口，與陰陰莖結(jié)核：常發(fā)生在龜頭、尿道外口，與陰 莖癌的部位不同莖癌的部位不同1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所病理生理病理生理男生殖系結(jié)核男生殖系結(jié)核 附睪結(jié)核多見

20、，單純睪丸結(jié)核少見附睪結(jié)核多見，單純睪丸結(jié)核少見 附睪附睪結(jié)核可雙側(cè)發(fā)病附睪附睪結(jié)核可雙側(cè)發(fā)病 表現(xiàn)為附睪多個(gè)不規(guī)則無痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)，輸精管表現(xiàn)為附睪多個(gè)不規(guī)則無痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)，輸精管 增粗質(zhì)硬呈串珠狀，但已少見；寒性膿腫可破增粗質(zhì)硬呈串珠狀，但已少見；寒性膿腫可破 潰形成竇道潰形成竇道 急性期與急性睪丸附睪炎不易鑒別；慢性期與急性期與急性睪丸附睪炎不易鑒別；慢性期與 腫瘤不易鑒別腫瘤不易鑒別1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所泌尿生殖結(jié)核泌尿生殖結(jié)核diagnosis1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷診診 斷斷是否是泌尿生殖系結(jié)核？是否是泌尿生殖系結(jié)核

21、？與炎癥、結(jié)石、腫瘤等鑒別與炎癥、結(jié)石、腫瘤等鑒別是否存在其他部位結(jié)核灶？是否存在其他部位結(jié)核灶？結(jié)核是否活動(dòng)？結(jié)核是否活動(dòng)？1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷診診 斷斷 癥狀：全身癥狀、泌尿系癥狀癥狀：全身癥狀、泌尿系癥狀 體征體征 定性檢查定性檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：b超、超、kub/ivp 逆行、逆行、ct1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所癥癥 狀狀 其他部位結(jié)核病史、接觸史其他部位結(jié)核病史、接觸史 2040歲占?xì)q占70%，男，男:女女=2:1，近年來老年患者，近年來老年患者 診診 斷斷 尿路刺激癥狀尿路刺激癥

22、狀： 最早癥狀為尿頻，腎臟排出的菌尿刺激膀胱所最早癥狀為尿頻，腎臟排出的菌尿刺激膀胱所 致，夜間明顯致，夜間明顯病變?cè)谀I臟，癥狀在膀胱；病變?cè)谀I臟，癥狀在膀胱； 結(jié)核性膀胱炎后，出現(xiàn)尿急、尿痛；結(jié)核性膀胱炎后，出現(xiàn)尿急、尿痛； 尿路癥狀反復(fù)出現(xiàn)，或進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為尿路癥狀反復(fù)出現(xiàn)，或進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為 “反復(fù)泌尿系感染反復(fù)泌尿系感染”，一般抗生素?zé)o效；，一般抗生素?zé)o效；1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 血尿血尿： 輕者為尿常規(guī)中少量紅白血球，鏡下血尿輕者為尿常規(guī)中少量紅白血球，鏡下血尿 超過超過50% 可出現(xiàn)終末血尿，間斷全程肉眼血尿可出現(xiàn)終末血尿，間斷全程肉眼血尿10

23、% 膿尿膿尿： 結(jié)核病灶破入腎盂產(chǎn)生大量膿尿，米湯樣，結(jié)核病灶破入腎盂產(chǎn)生大量膿尿，米湯樣， 可混有血絲可混有血絲癥癥 狀狀診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 血精血精 尤其是反復(fù)血精，應(yīng)考慮泌尿生殖系結(jié)核，尤其是反復(fù)血精，應(yīng)考慮泌尿生殖系結(jié)核， 常伴有其他生殖系結(jié)核的證據(jù)常伴有其他生殖系結(jié)核的證據(jù) 恥骨上區(qū)疼痛恥骨上區(qū)疼痛 與嚴(yán)重尿急尿痛伴隨，為膀胱病變所致與嚴(yán)重尿急尿痛伴隨，為膀胱病變所致 腎區(qū)疼痛和腫塊腎區(qū)疼痛和腫塊 腎積膿、腎積水、腎周圍炎、腎周膿腫腎積膿、腎積水、腎周圍炎、腎周膿腫 排出血塊或壞死組織時(shí)，可有腎絞痛排出血塊或壞死組織時(shí)，可有腎絞痛癥癥 狀

24、狀診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所癥癥 狀狀診診 斷斷 全身癥狀全身癥狀： 單純腎結(jié)核全身癥狀常不明顯單純腎結(jié)核全身癥狀常不明顯 合并肺或其他部位結(jié)核、活動(dòng)期可出現(xiàn)結(jié)核合并肺或其他部位結(jié)核、活動(dòng)期可出現(xiàn)結(jié)核 中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、厭食、消瘦中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、厭食、消瘦 雙腎病變、腎功受損，可出現(xiàn)貧血、浮腫、雙腎病變、腎功受損，可出現(xiàn)貧血、浮腫、 高血壓高血壓1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷體體 征征 泌尿系統(tǒng)很少有明顯體征泌尿系統(tǒng)很少有明顯體征 生殖系統(tǒng)體征較常見：附睪結(jié)節(jié)，輸精管生殖系統(tǒng)體征較常見：附睪結(jié)節(jié)，輸精

25、管 增粗、串珠樣，增粗、串珠樣，dre前列腺硬結(jié)前列腺硬結(jié) 消瘦、貧血、浮腫等慢性病容為晚期表現(xiàn)消瘦、貧血、浮腫等慢性病容為晚期表現(xiàn)1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所定性檢查定性檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)：ot試驗(yàn)、試驗(yàn)、ppd（protein-purified derivative of tuberculin） 10mm陽性：已受結(jié)核菌感染或接受過陽性：已受結(jié)核菌感染或接受過bcg， 已受感染并非代表已患結(jié)核病已受感染并非代表已患結(jié)核病 15mm強(qiáng)陽性：高敏，很可能已患結(jié)核強(qiáng)陽性：高敏，很可能已患結(jié)核 既往既往ppd陰性，現(xiàn)為陽性，則表明為近期感染陰性，現(xiàn)為陽性，則表

26、明為近期感染 結(jié)果易受干擾結(jié)果易受干擾 (腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、激素、放射、肝病腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、激素、放射、肝病)診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)核抗體檢測(cè)（結(jié)明實(shí)驗(yàn)）：檢測(cè)（結(jié)明實(shí)驗(yàn)）：檢測(cè)igg， 活動(dòng)期呈陽性活動(dòng)期呈陽性 尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查： 連續(xù)連續(xù)35天晨尿找抗酸桿菌，陽性率天晨尿找抗酸桿菌，陽性率5070% 抗酸桿菌陽性不能確定結(jié)核，需結(jié)合臨床考慮抗酸桿菌陽性不能確定結(jié)核，需結(jié)合臨床考慮 尿結(jié)核菌培養(yǎng)、豚鼠接種陽性率高，需尿結(jié)核菌培養(yǎng)、豚鼠接種陽性率高，需46周周 輸尿管梗阻，尿液檢查完全正常輸尿管梗阻，尿液檢查完全正常 pcr檢測(cè)檢測(cè)：檢測(cè)

27、體液，假陽性率高，對(duì)：檢測(cè)體液，假陽性率高，對(duì) 診斷幫助不大診斷幫助不大定性檢查定性檢查診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 尿常規(guī)：少量尿常規(guī)：少量wbc、rbc 酸性尿，酸性尿，ph 56 尿培養(yǎng)：尿培養(yǎng)：20%伴發(fā)大腸桿菌感染伴發(fā)大腸桿菌感染 血常規(guī)：血常規(guī)：wbc可不高，而淋巴細(xì)胞分類增高可不高，而淋巴細(xì)胞分類增高 血沉：結(jié)核活動(dòng)期，血沉增快血沉：結(jié)核活動(dòng)期，血沉增快 血鈣：有鈣化者，注意血鈣代謝變化血鈣：有鈣化者，注意血鈣代謝變化診診 斷斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 kub平片：平片： 腎

28、臟局部或全腎腎臟局部或全腎鈣化，輸尿管鈣化少見鈣化，輸尿管鈣化少見 腎影增大、腰椎破壞、椎旁陰影、其他骨病變腎影增大、腰椎破壞、椎旁陰影、其他骨病變 ivp：為診斷腎結(jié)核的最佳方法：為診斷腎結(jié)核的最佳方法 腎盞邊緣不光滑，蟲蛀樣；腎盞邊緣不光滑，蟲蛀樣；腎盞扭曲、變腎盞扭曲、變形、擴(kuò)張；多個(gè)腎盞破壞；形、擴(kuò)張；多個(gè)腎盞破壞；盞頸、盞頸、puj狹窄；狹窄；腎臟不顯影等。腎臟不顯影等。 輸尿管：階段性狹窄，串珠樣輸尿管：階段性狹窄，串珠樣 膀胱孿縮：小、變形，不對(duì)稱膀胱孿縮：小、變形，不對(duì)稱 診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診診 斷斷 逆行造影逆

29、行造影： 確定狹窄及其上方情況，獲取尿液檢查，表現(xiàn)確定狹窄及其上方情況，獲取尿液檢查，表現(xiàn) 為上述為上述ivp征象征象 順行穿刺造影順行穿刺造影： 逆行失敗時(shí)進(jìn)行，可被逆行失敗時(shí)進(jìn)行，可被ct、水成像等代替、水成像等代替 在一側(cè)結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可穿刺造瘺在一側(cè)結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可穿刺造瘺1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所攣縮膀胱攣縮膀胱階段性階段性狹窄狹窄盞頸狹窄盞頸狹窄上盞擴(kuò)張上盞

30、擴(kuò)張?jiān)\診 斷斷campbells urology1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 超聲超聲： 可用于結(jié)核的篩選，表現(xiàn)為腎臟實(shí)質(zhì)破壞、可用于結(jié)核的篩選，表現(xiàn)為腎臟實(shí)質(zhì)破壞、 積水、鈣化、結(jié)構(gòu)紊亂。積水、鈣化、結(jié)構(gòu)紊亂。 可監(jiān)測(cè)治療?？杀O(jiān)測(cè)治療。 對(duì)于腎積水者可引導(dǎo)穿刺造瘺，緩解腎功能。對(duì)于腎積水者可引導(dǎo)穿刺造瘺，緩解腎功能。 ct： 實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)破壞、破壞、實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)鈣化、鈣化、積水積水 用于鑒別結(jié)石、腫瘤等疑難者。用于鑒別結(jié)石、腫瘤等疑難者。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外

31、科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 檢查指征：懷疑結(jié)核一般不需要膀胱鏡檢查；檢查指征：懷疑結(jié)核一般不需要膀胱鏡檢查；在需要進(jìn)行逆行造影、或除外結(jié)石、腫瘤時(shí)進(jìn)行。在需要進(jìn)行逆行造影、或除外結(jié)石、腫瘤時(shí)進(jìn)行。 膀胱結(jié)核的表現(xiàn)：膀胱結(jié)核的表現(xiàn)： 粘膜充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍，位于患側(cè)輸粘膜充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍，位于患側(cè)輸 尿管開口、三角區(qū)，易出血；尿管開口、三角區(qū)，易出血； 輸尿管開口找不到、狹窄或高爾夫球洞

32、樣，可輸尿管開口找不到、狹窄或高爾夫球洞樣，可 見噴膿尿；愈合后被拉向外上方；見噴膿尿；愈合后被拉向外上方； 肉芽腫易誤為腫瘤，應(yīng)取活檢；肉芽腫易誤為腫瘤，應(yīng)取活檢； 禁忌：膀胱攣縮、急性膀胱炎。禁忌：膀胱攣縮、急性膀胱炎。診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍和潰瘍1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷結(jié)核結(jié)核肉芽腫肉芽腫洞樣輸尿管口洞樣輸尿管口1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷輸尿管口周圍輸尿管口周圍急性炎癥急性炎癥結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽腫campbells urology1

33、9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷結(jié)核性膀胱炎和潰瘍結(jié)核性膀胱炎和潰瘍campbells urology1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷campbells urology孔洞樣輸尿管口孔洞樣輸尿管口1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷輸尿管口愈合后輸尿管口愈合后牽拉和瘢痕攣縮牽拉和瘢痕攣縮1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷診斷了泌尿生殖系結(jié)核診斷了泌尿生殖系結(jié)核還要除外其他部位的結(jié)核還要除外其他部位的結(jié)核 胸片、脊柱片胸片、脊柱片1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究

34、 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷男性，男性，50歲，歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎體檢發(fā)現(xiàn)右腎鈣化。鈣化。沒有尿路刺激沒有尿路刺激病史，無結(jié)核病史，無結(jié)核中毒癥狀。中毒癥狀。體檢無陽性體體檢無陽性體征。征。1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外

35、科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所左腎結(jié)核左腎結(jié)核診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷女性，女性，32歲。歲。1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所診診 斷斷鑒別診斷鑒別診斷1 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎2 泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石3 腫瘤腫瘤1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 一旦確診，開始進(jìn)行

36、正規(guī)治療一旦確診，開始進(jìn)行正規(guī)治療 所有接觸人員應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)院檢查所有接觸人員應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)院檢查診診 斷斷1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所泌尿生殖結(jié)核泌尿生殖結(jié)核management1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 原則：原則： 所有結(jié)核，均需正規(guī)藥物治療所有結(jié)核，均需正規(guī)藥物治療 及時(shí)、聯(lián)合用藥、足夠療程及時(shí)、聯(lián)合用藥、足夠療程 目的：目的： 治療活動(dòng)性結(jié)核，消除傳染性治療活動(dòng)性結(jié)核，消除傳染性 最大限度保存腎功能最大限度保存腎功能治治 療療治治 療療1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所藥藥 物物 一線藥物一線藥物：殺菌殺菌 利福平利福平

37、rfp、異煙肼、異煙肼inh、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺pza、 鏈霉素鏈霉素streptomycin(sm) 二線藥物二線藥物： 抑菌抑菌 對(duì)氨水楊酸對(duì)氨水楊酸pas、乙氨丁醇、乙氨丁醇emb、ethionamide、 cycloserine其他藥物其他藥物： 抑菌抑菌 卡那霉素卡那霉素kanamycin、thioacetazone藥物治療藥物治療1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所異煙肼異煙肼（雷米封）（雷米封）isoniazide（rimifon; inh）：）： 全身分布，可進(jìn)入干酪樣物質(zhì)和巨噬細(xì)胞；干全身分布，可進(jìn)入干酪樣物質(zhì)和巨噬細(xì)胞；干擾核酸合成，殺菌。擾核酸合成，殺菌

38、。70%以原形腎排。與以原形腎排。與rfp無無交叉耐藥。副作用：肝毒性、周圍神經(jīng)炎；保肝、交叉耐藥。副作用：肝毒性、周圍神經(jīng)炎；保肝、vitb6 20mg qd。利福平利福平rifampicin(rifampin; rfp)： 脂溶性，進(jìn)入巨噬細(xì)胞。干擾脂溶性，進(jìn)入巨噬細(xì)胞。干擾rna合成，殺菌。合成，殺菌。腎臟排出，尿棕紅色。副作用：惡心嘔吐、肝損腎臟排出，尿棕紅色。副作用：惡心嘔吐、肝損害、胃腸反應(yīng)、害、胃腸反應(yīng)、“感冒感冒”癥狀、過敏、急性腎衰。癥狀、過敏、急性腎衰。藥物治療藥物治療藥藥 物物1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所鏈霉素鏈霉素streptomycin，sm

39、：氨基糖甙類、干擾蛋白質(zhì)合成，殺菌。副作用：氨基糖甙類、干擾蛋白質(zhì)合成，殺菌。副作用：第第8對(duì)顱神經(jīng)損傷（馬上停藥）、過敏反應(yīng)。對(duì)顱神經(jīng)損傷（馬上停藥）、過敏反應(yīng)。吡嗪酰胺吡嗪酰胺pyraziamide，pza：殺菌，殺菌，ph5.5酸性環(huán)境下，更有效。副作用：酸性環(huán)境下，更有效。副作用：肝損害、惡心、厭食、關(guān)節(jié)痛。肝損害、惡心、厭食、關(guān)節(jié)痛。乙胺丁醇乙胺丁醇ethambutol，emb：抑菌藥物。抑菌藥物。80%腎排。副作用：球后視神經(jīng)炎。腎排。副作用：球后視神經(jīng)炎。藥物治療藥物治療藥藥 物物1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所三聯(lián)：三聯(lián)：吡嗪酰胺吡嗪酰胺 25mg/kg/

40、d(最大量最大量2g/d) qd 共共2月月異煙肼異煙肼 300mg qd 46個(gè)月個(gè)月利福平利福平 450/600mg qd 46個(gè)月個(gè)月2個(gè)月后可改為利福平個(gè)月后可改為利福平 900mg、異煙肼、異煙肼 600mg qod共共24月。月。四聯(lián)：前四聯(lián)：前2月再加鏈霉素月再加鏈霉素+保肝、保肝、vitb6藥物治療藥物治療常規(guī)聯(lián)合用藥常規(guī)聯(lián)合用藥1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 發(fā)生率不高，一般可在前幾周出現(xiàn)發(fā)生率不高，一般可在前幾周出現(xiàn) 治療中監(jiān)測(cè)肝功，毒性反應(yīng)必需及時(shí)處理治療中監(jiān)測(cè)肝功，毒性反應(yīng)必需及時(shí)處理 僅僅4%患者需要?；颊咝枰?種或多種藥物種或多種藥物 輕度

41、毒性反應(yīng)出現(xiàn)不影響停藥，但需要減量輕度毒性反應(yīng)出現(xiàn)不影響停藥，但需要減量 毒性反應(yīng)：肝毒性、過敏、神經(jīng)病變、消化毒性反應(yīng)：肝毒性、過敏、神經(jīng)病變、消化 道癥狀道癥狀藥物治療藥物治療藥物毒性藥物毒性1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所 肝臟毒性：肝臟毒性： iso、pza、rfp，在肝臟代謝，一般不，在肝臟代謝，一般不嚴(yán)重，一旦發(fā)生黃疸和相關(guān)癥狀，應(yīng)立即停嚴(yán)重，一旦發(fā)生黃疸和相關(guān)癥狀，應(yīng)立即停藥，停藥后可很快恢復(fù)。正常后可再開始服藥，停藥后可很快恢復(fù)。正常后可再開始服藥，可以每周藥，可以每周3次，持續(xù)次，持續(xù)34周后。周后。 pza劑量劑量一天不超過一天不超過35mg/kg/d

42、。 sm、emb在腎臟代謝。在腎臟代謝。藥物治療藥物治療藥物毒性藥物毒性1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所服利福平導(dǎo)致口服與避孕藥失敗、月經(jīng)紊亂服利福平導(dǎo)致口服與避孕藥失敗、月經(jīng)紊亂調(diào)整避孕方法。調(diào)整避孕方法。孕期能否服抗結(jié)核藥？孕期能否服抗結(jié)核藥？可以?？梢?。雙腎結(jié)核、腎功能減退者，如何用藥？雙腎結(jié)核、腎功能減退者，如何用藥？禁用禁用str、emb。終末期腎結(jié)核行血液透析者終末期腎結(jié)核行血液透析者透析后給藥透析后給藥有結(jié)核病史者行腎移植有結(jié)核病史者行腎移植抗結(jié)核抗結(jié)核1年以上（可每周三次服法）年以上（可每周三次服法）藥物治療藥物治療服藥相關(guān)問題服藥相關(guān)問題1 9 7 8北北京京大大學(xué)學(xué)泌 尿 外 科研 究 所藥物治療藥物治療停藥：全身癥狀改善，血沉、體溫正常；尿停藥：全身癥狀改善，血沉、體溫正常；尿路癥狀消失；尿檢正常；結(jié)核菌陰性；路癥狀消失；尿檢正常；結(jié)核菌陰性；x線線表現(xiàn)改善。表現(xiàn)改善。隨訪：療程結(jié)束后，隨訪：療程結(jié)束后，3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪，個(gè)月時(shí)隨訪，每次查每次查3