最新口腔科手術(shù)知情同意書精品課件

1、口腔科手術(shù)知情同意書拔牙手術(shù)知情同意書漠河縣人民醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行拔牙治療。治療目的及預(yù)期效果:手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策:醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 牙折斷；2) 牙槽骨折斷；3)

2、上頜結(jié)節(jié)折斷;4) 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；5) 下頜骨折斷;6) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位；7) 牙根進(jìn)入上頜竇；8) 出血;9) 牙齦損傷；10) 下唇損傷；11) 下頜管損傷;12) 頦神經(jīng)損傷；13) 舌神經(jīng)損傷；14) 舌及口底損傷；15) 上頜竇底穿孔；16) 拔牙術(shù)后疼痛;17) 拔牙術(shù)后感染;18) 干槽癥；19) 顳下頜關(guān)節(jié)炎;20) 張口受限;21) 皮下氣腫;22) 手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

3、吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題.l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整.l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或

4、標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日20 / 202、牙周手術(shù)知情同意書漠河縣人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行牙周手術(shù).牙周手術(shù)將會施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時(shí)在牙根處涂以抗生素。手術(shù)時(shí)會將牙齦打開,讓

5、器械能進(jìn)入牙根及腐蝕的骨頭.去除發(fā)炎及感染的組織,并徹底的清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時(shí)可用牙周敷料保護(hù)傷口。手術(shù)計(jì)劃可能因個(gè)別狀況而稍有變更.例如：）拔除無救的牙齒,2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，）骨頭移植,4）引導(dǎo)組織再生,5）軟組織的處理。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我

6、理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策:1) 術(shù)中、術(shù)后出血;2) 術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3) 術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限制，說話會受到影響，偶有吞咽困難等,必要時(shí)及時(shí)就診；4) 術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5) 術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等;6) 失去牙齒；7) 有時(shí)牙周手術(shù)無法成功地兼顧保存功能或外觀;8) 牙周手術(shù),藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時(shí)或有時(shí)會有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹；9

7、) 牙齒對冷熱酸甜的食物過敏;10) 術(shù)后牙齦退縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11) 如果結(jié)果不滿意可能會需要第二次手術(shù);。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施.患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操

8、作的相關(guān)問題.l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾.l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、口腔正畸知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔

9、正畸知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù)。一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要1年左右,恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間。治療完成后還需戴用保持器年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到

10、嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策:1) 因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同,醫(yī)師在完成治療設(shè)計(jì)后告知矯治費(fèi)用.若患者不接受設(shè)計(jì)方案，則僅繳納正畸咨詢費(fèi),按照國家規(guī)定正畸治療屬于自費(fèi)治療項(xiàng)目。2) 初戴矯正器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適,一般持續(xù)35天后即可減輕及消失。若疼痛天不減反而加重，或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。3) 戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生.早、晚及進(jìn)食后,復(fù)診前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及留存的食物殘?jiān)屑?xì)刷干凈,否則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及齲齒等，嚴(yán)

11、重牙周炎患者治療過程中甚至?xí)霈F(xiàn)牙齒松動脫落。4) 在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫.弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí),應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,確定是否需要來院處理。5) 矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯正器后每四周左右復(fù)診一次（一般為上課時(shí)間）。若不按時(shí)復(fù)診或長期不就診,矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常,或治療無進(jìn)展等情況.對于超過半年無故不來就診的患者,將視作自動終止治療，若再要治療須按新患者程序重新登記開始，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失需由患者自己承擔(dān)。6) 需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時(shí)間，在取下口外唇

12、弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈,再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。7) 盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙，但仍有5左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。8) 患者1歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā),嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的正常生長潛力,如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時(shí)機(jī).9) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),正畸患者的顳下頜和關(guān)節(jié)病(td）發(fā)病率與普通人群的tm發(fā)病率相同，因此一般認(rèn)為常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止tmd的發(fā)生.如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛等癥狀，請向你

13、的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。10) 正畸治療過程中有可能會出現(xiàn)非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙根吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根骨粘連而無法移動，以致無法完成治療計(jì)劃。11) 醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身?xiàng)l件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會盡最大的努力為您提供目前醫(yī)療水平所能達(dá)到的最好治療結(jié)果。4我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)

14、行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題.l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾.l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書,請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了

15、患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、口腔科治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 治療.治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)

16、險(xiǎn)和醫(yī)生的對策:1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如_；2) 側(cè)壁穿孔；3) 損傷牙齒；4) 各種感染(細(xì)菌、真菌、病毒等）;5) 嚴(yán)重心律失常；6) 上頜竇穿孔；7) 腫痛加重；8) 機(jī)械折斷；9) 穿髓;10) 牙髓炎;11) 誘發(fā)全身并發(fā)癥;12) 牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近；13) 涎腺導(dǎo)管損傷;14) 干槽癥;15) 異物不適感；16) 牙齦炎;17) 牙齒齲壞；18) 牙體脆性變大，容易折斷；19) 面部疤痕或畸形；20) 本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是（書寫編號)： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)

17、險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施.患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾.l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

18、病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日口腔種植修復(fù)治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療。治療介紹及預(yù)期: 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1。我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如_;2) 骨側(cè)壁穿孔；3) 調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙；4) 術(shù)中、術(shù)后出血;5) 上頜竇穿孔；6) 局部腫痛;7) 各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）;8) 局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色；9